Clinical Course and Response to Therapy in Different Types of Amblyopia

1. 1Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Türkiye

Corresponding Author: Ambliyopi; çocukluk çaginda kritik dönemde gelisen anormal vizuel gelisimin neden oldugu zayif görme düzeyini tanimlamak için kullanilir ve 1,0 veya 20/20 sirasindan birkaç harf görememekten, el hareketleri düzeyine kadar degismektedir. Ambliyopide görme keskinliginin yanisira füzyon, stereopsis gibi binoküler görme fonksiyonlari da olumsuz olarak etkilenmektedir. Ambliyopi patogenezinde birçok faktör etkili olmakla birlikte toplumda en sik karsilasilan nedenler olarak anizometropi ve sasilik ön plana çikmaktadir. Anizometropik ve sasilik ambliyopisinin farkli nöronal mekanizmalar ile olustugu düsünülmektedir. Anizometropik ambliyopide bir ya da iki gözde retinadaki görüntünün net olmamasi sonucu görme gelisimi olumsuz etkilenmekte iken sasilik ambliyopisinde ise kaymasi olan gözden gelen uyarilarin baskilanmasi sonucu ambliyopi olustugu düsünülmektedir.2 Anizometropik ambliyopi, sasilik ambliyopisiyle birlikte bulunabilir ve ambliyopinin primer (anizometropiye bagli) veya sekonder (sasiliga bagli) ya da ikisinin bir kombinasyonu olup olmadigini izah etmek güçtür. Literatür taramasi yapildiginda anizometropik ambliyopi ve sasilik ambliyopisi ile ilgili çalismalar genellikle ayri ayri yapilmistir, karsilastirmali çalismalara fazla rastlanmamaktadir. Çalismamizda ambliyojenik etkenler olarak sasilik ve/veya anizometropinin neden olarak tanimlandigi olgu gruplarinda demografik özellikler, tedavi öncesi ve tedavi sonrasindaki görme keskinligi, ambliyopi derecesi, binoküler görme fonksiyonlarini karsilastirmak amaçlanmistir. Ayrica çalismamizda anizometropi derecesinin ve sasilik derecesinin ambliyopi üzerine olan etkilerinin detayli olarak arastirilmasi amaçlanmistir. Çalismamizda demografik özellikler incelendiginde; cinsiyet ve yas açisindan gruplar karsilastirildiginda istatistiksel olarak 3 grup benzer olarak bulunmasina karsin sasilik tanisi olan olgularin yas ortalamasinin diger olgulara göre daha düsük olmasi sasilik olgularinin kaymanin olmadigi anizometrop olgulara göre aile tarafindan daha erken fark edilmesine ve hekime daha erken basvurmalarina baglanabilir. Ülkemizde yapilan bir çalismada yedi yas grubunda ambliyopi türlerinin prevelansi incelenmis ve cinsiyet açisindan anizometropik, sasilik ve sasilik + anizometropik ambliyopi gruplari arasinda erkek ve kiz olgularin oranlari benzer bulunmustur.11 Arikan ve arkadaslarinin12 128 ambliyop olguda yaptigi çalismada; sasilik ambliyopisi ve anizometropi + sasilik ambliyopisi tanisi olan gruplarda benzer yas degerleri saptanirken, anizometropisi olan grubun ortalama yas degerleri (7,57 yil) sasilik ambliyopisi tanisi olan gruba (5,20 yil) ve sasilik + anizometropik ambliyopisi tanisi olan gruba göre (5,55 yil) anlamli olarak yüksek bulunmustur. Shaw ve arkadaslari,13 sasilik ambliyopisi olan olgularin genel olarak bes yasindan önce tani aldiklarini ancak anizometropik ambliyopisi olan olgularin sadece %15’inin bes yasindan önce tani alabildiklerini belirtmistir. Sasilik olgularinda kaymanin olmasi daha erken fark edilmesini saglarken, anizometropik ambliyopi olgularinda ise aile tarafindan fark edilebilir bir bozuklugun olmamasi, anizometrop olgularin sasilik olgularina göre daha geç tani almasina neden olarak gösterilmistir. Literatürdeki en genis çalismalardan ve bizim çalismamiza benzer olan; Woodruff ve arkadaslarinin çalismasinda 961 anizometropik ambliyopi, sasilik ambliyopisi ve sasilik + anizometropik ambliyopi tanisi alan olgularda cinsiyet ve yas açisindan gruplar benzer bulunmustur. Ortalama yas anizometropik olgularda 5,6 yil, sasilik olgularinda 3,3 yil iken sasilik ve anizometropik ambliyopi tanisi olan olgularda ise 4,4 yas olarak bulunmustur.14 Çalismamizda 3 grup karsilastirildiginda ambliyop gözlerde tedavi öncesi ve sonrasi görme keskinligi degerleri istatistiksel olarak benzer bulunmustur. Tedavi sonrasi görme keskinliginde artis olan olgularin orani karsilastirildiginda da 3 grup istatistiksel olarak benzer olmasina karsin, anizometropik ambliyopi tanisi olan olgularda diger 2 gruba göre daha fazla olguda görme keskinliginde artis gözlemlenmistir. Anizometropik olgularin yaslari diger 2 gruba göre daha büyük olmasina ragmen tedaviye daha iyi cevap alinmasi, bu olgulardaki supresyon mekanizmasinin daha farkli olmasi ile açiklanabilir. Tedavi sonrasi basari kriteri Snellen eseline göre 0,5 ve üzeri kabul edildiginde; 3 grup istatistiksel olarak yine benzer olmasina karsin, sasilik ve anizometropi tanisi olan olgularda daha az sayida olguda basari elde edilmistir. Snellen eseline göre 0.8 ve üzeri görme keskinligi düzeyi, tedavi sonrasi basari kriteri olarak kabul edildiginde ise 3 grup istatistiksel olarak benzer bulunmustur. Daha objektif karsilastirma yapabilmek amaciyla ambliyopi derecelerine göre gruplar siniflandirildiginda, tedavi öncesi ve sonrasinda üç gruptaki olgularin büyük kisminin hafif ambliyopi grubunda yer aldigi görüldü. Tedavi öncesinde derin ve orta dereceli ambliyopi grubunda anizometrop ve anizometrop + sasilik olgularinin sayilari sasilik grubuna göre daha fazla bulunmasina karsin tedavi sonrasinda, derin ve orta dereceli ambliyopi grubunda yer alan anizometrop olgu sayisinin diger 2 gruba göre daha az olmasi dikkat çekmektedir. Özellikle derin ambliyopi grubunda yer alan anizometrop olgularin tedaviye yanit verme orani diger 2 gruptan daha yüksek bulunmustur. Derin ambliyopi grubunda yer alsalar dahi anizometropik olgularin tedavi açisindan diger iki gruba göre prognozlarinin daha iyi oldugu sonucu çikmaktadir. Görme keskinligi ve ambliyopi derecelerini karsilastiran çalismalar incelendiginde: Öztürk ve arkadaslarinin15 yaptigi çalismada 44 sasilik ambliyopisi olgusu ile 45 anizometropik ambliyopi olgu gruplari için görme keskinligi ve ambliyopi dereceleri benzer bulunmustur. Çalik ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise 78 anizometropik olguda, 58 sasilik olgusuna göre görme keskinliginin daha iyi oldugu bildirilmistir.16 Ancak sasilik ve anizometropik ambliyopinin karsilastirildigi çalismalarda sasilik olan olgularda anizometropi orani verilmemistir. Kutschke’nin 49 sasilik ve anizometropi, 75 anizometropik ambliyopi olgusu ile yaptigi çalismada, sasilik ve anizometropi tanisi birlikte olan olgularda görme keskinligi daha kötü olmasina karsin fark istatistiksel olarak anlamli bulunmamistir.17 Ambliyopide kapama tedavisi etkinligini ve tedavi sonuçlarini etkileyen klinik risk faktörlerini arastiran bir çalismada; farkli ambliyopisi olan olgularda (sasilik, sasilik-anizometropik ve anizometropik ambliyopili hastalarda) ve farkli sürelerdeki (tüm gün ya da günün bir kisminda) kapama tedavisi sonrasi, son görme keskinlikleri sonuçlari karsilastirildiginda, istatistiksel olarak anlamli tek faktörün baslangiç düzeltilmis görme keskinligi oldugu belirtilmistir.12 Anizometropi kriteri, farkli yazarlar tarafindan 0,5-1,5 diyoptri arasinda degisen degerlerde kabul edilmistir.17-21 Bizim çalismamizda anizometropi kriteri, iki göz arasinda sferik veya silendirik esdegerde 1 diyoptri ve üstündeki fark olarak kabul edilmistir. Anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi arasindaki iliski degerlendirildiginde; çalismamizda anizometrop olgularda, anizometropik sferik degerlerin ambliyopi derecesi ile pozitif korelasyon gösterdigi yani iki göz arasindaki sferik kirma kusuru farki arttikça, ambliyopi derecesinin de arttigi bulunmustur. Anizometropik tüm olgular silendirik retinoskopik degerler açisindan karsilastirildiginda ise anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi arasinda pozitif korelasyon bulunmus ancak bu durum istatistiksel açidan anlamli bulunmamistir. Helveston, sasiligin oldugu ve olmadigi anizometropik hastalarda anizometropi derecesinin, ambliyopi derinligini etkilemedigini bildirirken, Öztürk, Malik ve Kutschke’nin çalismalarinda anizometropik olgularda ambliyopi derecesi ile anizometropi derecesi arasinda anlamli bir iliski oldugu saptanmamistir. Buna karsin Sen, Townshend, Weakly’in çalismalarinda ise anizometropi derecesinin ambliyopi derinligini etkiledigi bildirilmistir.15,19-23 Weakly çalismasinda; iki göz arasindaki sferik miyopi 2 D, sferik hipermetropi 1 D’den daha fazla olan olgularda ambliyopi gelisme riskinin arttigini vurgulanmistir. Silendirik deger için ise 1,5 Dioptrinin üzerindeki degerlerde ambliyopi riskinin arttigini belirtmistir.24 Anizomiyopide yakin görme daha az etkilendiginden ve çocugun ilgi alani daha fazla yakinda oldugundan ambliyopi genellikle 3 D ve üzerindeki farklarda görülür.25 Rutstein26 çalismasinda 50 anizohipermetropik olguda anizometropi derecesi, ambliyopi derecesi, binokülarite seviyesi arasinda iliski bildirirken, 10 anizomiyopik olguda ise böyle bir iliski anlamli olarak degerlendirilmemistir. Kutschke17 ise miyopik anizometroplarda, hipermetrop olgulara göre görme keskinliginin daha kötü oldugunu vurgulamistir. Ancak bu çalismalardaki miyopi degerleri birbirinden oldukça farkli araliklardadir. Bizim çalismamizda da hipermetrop olan olgu sayisi fazla olmasina karsin miyop olgu sayisinin istatistik degerlendirme için düsük olmasi nedeni ile istatistiksel veri elde edilememistir. Tüm sasilik olgularinda, kayma derecesi ile ambliyopi derecesi arasindaki iliski degerlendirildiginde; sasilik derecesi arttikça ambliyopi derecesinin arttigi ancak bu durumun istatistiksel açidan anlamli olmadigi bulunmustur. Çalik ve ark.’nin16 yaptigi çalismada ise sasilik hastalarinda kayma miktari ile ambliyopi miktari arasinda pozitif korelasyon tespit ederlerken, anizometropi grubunda da ambliyopi miktari ile anizometropi derinligi arasinda da pozitif korelasyon gösterilmistir. Öztürk ve ark.’nin15 yaptigi çalismada ise sasilik ambliyopisi olan 44 olguda kayma açisi ile ambliyopi derinligi arasinda korelasyon bulunmamistir. Çalismamizda ambliyopi tanisi olan sasilik olgularinda ezotropya tanisi ekzotropya tanisina kiyasla anlamli olarak yüksek bulunmustur. Bu durumdan ezotropyanin ekzotropyaya kiyasla daha fazla ambliyopiye yol açtigi sonucu çikarilabilir. Ezotropyada kayan gözün foveasi diger gözün kuvvetli temporal yarisi ile ekzotropyada ise daha zayif kontralateral nazal yari ile rekabet halinde oldugu, bundan dolayi ezotropya olgularinda ambliyopi gelisim riskinin yüksek oldugu vurgulanmistir.27 Ambliyopide görme keskinligindeki azalmaya binoküler görme fonksiyonlarindaki kayiplarda eslik etmektedir. Çalismamizda tedavi öncesi ve sonrasi binokülarite açisindan füzyon oranlari karsilastirildiginda; anizometropik ambliyopi tanisi olan olgularda füzyon oranlari sasilik ambliyopisi ve sasilik ve anizometropik ambliyopisi olgularina göre daha yüksek bulunmustur. Tedavi öncesi ve sonrasindaki Titmus testi ile ölçülen stereopsis sonuçlari karsilastirildiginda; anizometropik ambliyopi olgularindaki ortanca stereopsis degeri, sasilik ambliyopisi ve sasilik + anizometropik ambliyopi olgularina göre daha iyi oldugu tespit edilmistir. Çalismamizda 3 grubun tedavi öncesinde ve sonrasinda görme keskinlikleri ortalamalari benzer bulundugu için olgular binoküler görme fonksiyonu açisindan daha objektif olarak degerlendirilebilmektedir. Anizometropik ambliyopi grubundaki olgular, sasiligi olan olgulara göre stereopsis ve füzyon açisindan daha iyi degerlere sahip olarak degerlendirilmis ve kaymanin binoküler fonksiyon kayiplarindaki rolünün anizometropiden daha fazla oldugu düsünülmüstür. Harrad, anizometropik ambliyopideki supresyonun strabismik ambliyopidekinden daha zayif oldugunu ileri sürerken, Çalik ve arkadaslari anizometropik olgularda sasiligi olan olgulara göre stereopsis varligini anlamli derecede yüksek bulmuslardir.13,28 Benzer olarak Öztürk ve ark.’nin15 yaptigi çalismada, anizometropik olgularda füzyon ve stereopsis degerleri anlamli derecede yüksek bulunmustur, ayni çalismada kaymasi 10 PD altindaki sasiligi olan olgularla kiyaslandiginda ise stereopsis açisindan anlamli fark bulunamamistir. Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) tarafindan yapilan rasgele, ileriye dönük çalismada; ciddi ambliyopisi olan olgularda (0,05-0,2) uygulanan 6 saat/ gün kapama tedavisi ile tam gün (hastanin tüm uyanik oldugu saatler) kapama tedavileri karsilastirilmis ve dört aylik tedavi süresi sonrasinda görme keskinlikleri degisimi açisindan anlamli fark tespit edilmemistir.29 Yine PEDIG tarafindan orta derece ambliyopisi olan (0,25-0,5) yedi yas ve altindaki olgularda yapilan çalismada, uygulanan 2 saat/gün ve 6 saat/gün kapama tedavisi ile elde edilen tedavi sonrasi görme keskinlikleri degisimi benzer bulunmustur.30 Bu durum ambliyopi iyilesmesinde optimal bir sürecin oldugu ve bunun oküler-kortikal yollardaki biyokimyasal aktivite ile açiklanabilecegi ve daha kisa süreli kapamanin, bazi çocuklarda maksimum iyilesme için yeterli olabilecegi seklinde yorumlanmistir. Scott ve ark.’nin31 yaptigi çalismada; sasilik, anizometropi ve sasilik, anizometropik ambliyopiden olusan 600 olguluk 3 grup arasinda kapama tedavisi sonrasi görme keskinliginde elde edilen artis istatistiksel olarak benzer bulunmustur. Garoufalis ve ark.’nin32 çalismasinda benzer olarak ambliyopi türünün kapama tedavisi sonrasi görme keskinligi açisindan istatistiksel olarak anlamli fark olusturmadigi tespit edilmistir. Lee ve ark.’nin33 çalismasinda 61 olguda kapama tedavisi sonuçlari incelenmis ve sonuç görme keskinliginin karsilastirildigi çalismada sasilik, anizometropi + sasilik, anizometropik olgulardan olusan bu 3 grup arasinda anlamli fark tespit edilmemistir. Mazow ve ark.’nin34 çalismasinda da sasilik ve anizometropi olgulari karsilastirilmis ortalama görme keskinligi artisi yönünden gruplar benzer olarak bulunmustur. Repka ve ark.’nin35 yaptigi çalismada da benzer sonuçlar bulunmustur. Woodruff ve ark.’nin14 yaptigi çalismada; anizometropik ambliyopi olgularinda tedavi sonrasi görme keskinligini etkileyen en önemli faktörün baslangiç görme keskinligi oldugu belirtilmistir. Arikan ve ark.’nin12 yaptigi çalismada görme keskinligindeki ortalama artisin gruplar arasinda benzer oldugu saptanmistir. (sasilik ambliyopisinde 0,38±0,29 logMAR, sasilik ve anizometropik ambliyopilerde 0,46±0,40 logMAR, anizometropik ambliyopilerde 0,35±0,24 logMAR). Tüm olgular birlikte degerlendirildiginde tedavi baslangicindaki görme keskinliginin ve uygulanan kapama süresinin sonuç görme üzerine etkili faktörler oldugu saptanmistir. Geriye dönük bir çalisma olmasi ve dosya tarama yöntemi ile verilerin toplanmasi çalismamizin kisitliliklarini olusturmaktadir. Çalismanin avantajlari olarak; gruplarin esit sayida ve benzer özelliklerde olmasi ve genis zaman araliginda olgularin bulgularinin dahil edilmesi gösterilebilir. Sonuç olarak; kisinin okul basarisini, psikososyal gelisimini, ilerleyen dönemlerde ise meslek seçimini olumsuz yönde etkileyebilen ambliyopi, çocukluk çaginin önlenebilir ve tedavi edilebilir önemli bir görme kaybi nedeni olmasindan dolayi tedavisi daha da önem kazanmaktadir. Çalismamiz sonucuna göre; kapama tedavisi ile görme keskinliginde düzelme oranlari karsilastirildiginda, tüm ambliyopi gruplarinda fark bulunmamistir. Derin ambliyopi grubunda yer alsalar dahi anizometropik olgularin tedavi açisindan sasilik olgularina göre prognozlarinin daha iyi oldugunu vurgulamaktayiz. Ambliyopi klinik olarak az görmenin yani sira görme sisteminin kompleks fonksiyonlarinda da bozukluklara neden olmaktadir ancak daha ileri yasta tespit edilmelerine ragmen, anizometropik ambliyopi grubundaki olgular, sasiligi olan olgulara göre stereopsis ve füzyon açisindan daha iyi degerlere sahip olarak degerlendirilmis, kaymanin binoküler fonksiyon kayiplarindaki rolünün anizometropiden daha fazla oldugu görülmüstür. Anizometropik olgularda özellikle hipermetropik anizometropisi olan olgularin ve derin ambliyopisi olan olgularin daha dikkatli takip edilmesi gerekmektedir. Sasiligi olan olgularda ise özellikle ezotropyasi ve yüksek dereceli sasiligi olan olgularin daha dikkatli takip edilmesi gerektigini belirtmekteyiz. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Resat Duman, Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Türkiye Gsm: +90 506 835 10 06 E-posta: resatduman@gmail.com Gelis Tarihi/Received: 23.07.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 29.03.2013