Surgical Results in Cases of Sensory Strabismus

1. 1Dr. Lütfi Kirdar Kartal Egitim Ve Arastirma Hastanesi, 1. Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye

Corresponding Author: Sensoryel kaymalar, ciddi görme azligina yol açan göz problemleri nedeniyle füzyon mekanizmasinin bozulmasi sonucu gelisir. Ezotropya veya ekzotropya seklinde ortaya çikabilecegi gibi erken yaslarda ya da ileri yaslarda da görülebilir. Çesitli yayinlarda sensoryel kaymanin etiyolojik nedenleri incelendiginde; çalismayi yapan gruplarin ilgi alanlarina göre bazen konjenital ön segment problemleri,1 bazen agirlikla retina problemleri3 bazen de karma (ön ve arka segment problemlerine ilaveten refraksiyon kusurlari ve travmayi da kapsayan) nedenlerin önde geldigi görülür4. Havertape ve arkadaslarinin çalismalarinda katarakt, konjenital ve edinsel vakalarda en sik sensoryal kayma sebebi iken; Berk ve arkadaslarinin çalismalarinda retina problemleri basta gelen sebepler olarak bulunmustur.1,3  Kim ve arkadaslarinin çalismasinda ise anizometropik ambliyopi agirlikli grubu olusturmaktaydi.5 Bizim çalismamizda da anizometropi ve travma gibi edinsel nedenler %79,3 orani ile agirligi olusturmaktaydi. Hangi yasta ne tür bir horizontal kayma gelisecegi ile ilgili de farkli görüsler mevcuttur. Konjenital ya da 10 yasina kadar gelisen erken edinsel görme sorunlarinda daha siklikla içe dogru kayma gelistigini söyleyen yazarlar6 olmakla birlikte, 22 aylik gibi küçük çocuklarda bile edinsel katarakta bagli ekzotropya gelisebildigi de bildirilmektedir.1 Sidikaro ve Von Noorden ise 5 yasina kadar ezotropya ve ekzotropyanin esit oranda görüldügünü, 5 yasindan sonra ise XT’nin daha sik görüldügünü saptamislardir.4 Kutluk ve arkadaslari da benzer sekilde ET’nin hayatin ilk yilinda ortaya çiktigini ve 6 yasindan sora ise siklikla XT gelistigini ortaya koymuslardir.7 Berk ve arkadaslari3 ise, ezotropik hastalarda kaymanin baslama yasinin anlamli ölçüde daha düsük oldugunu bildirmislerdir. Bizim çalismamizda ise, ezotropyasi olan grupta konjenital nedenler belirgin sekilde daha sik ve ET grubunun cerrahi sirasindaki yas ortalamasi daha düsük olmakla beraber, baslama yasi degerlendirilmediginden bu konuda bir yorumda bulunmak mümkün degildir. Sensoryel kaymalarda ET ya da XT’nin hangi yasta neden ortaya çiktigini anlamak için yazarlar çesitli teoriler ileri sürmüslerdir. Chavasse, dogumdan sonraki ilk haftalarda okülomotor reflekslerin gelismemesine bagli görmesi düsük olan gözlerde diverjans gelistigini, ancak çocukluk çaginda bu reflekslerin tam olarak gelismesiyle hastanin bir gözünde görme azaldiginda daha iyi görme elde etmek için tonik konverjansin arttigini ve ezotropya gelistigini; ilerleyen yaslarda ise tonik konverjans ve bununla birlikte akomodasyon yeteneginin azalmasiyla gözün diverjan pozisyona egiliminin arttigini ileri sürmüstür. Bielschowsky ise ergenlerde orbitalarin topografik ve anatomik degisime ugrayarak gözlerin pozisyonunun daha diverjan hale geldigini belirtmistir. Worth de sensoryal kaymanin yönünün refraksiyonla iliskili oldugu üzerinde durmus ve miyop gözlerin disa, hipermetrop gözlerin içe kayacagini söylemistir, fakat bu teori pek taraftar bulmamistir.8 Sensoryel kaymasi olan olgularin görme keskinligi genellikle oldukça düsüktür. Berk ve arkadaslarinin çalismalarinda görme keskinligi isik hissi ile 0,4 arasinda degismekteyken bizim olgularimizda en yüksek görme 0,8 logMAR (Snellende 0,16’ya esdeger) seviyesindeydi. Görmesi 1,3 logMAR ve üstü olan 8 olgunun cerrahi sonuçlarinin görmesi düsük olanlara göre daha basarili olmasi cerrahi öncesi görmenin iyi olmasinin olumlu bir faktör olacagini düsündürmektedir. Gusek-Schneider ve arkadaslari2 da sekonder diverjan sasiligin cerrahi basarisi ile kayma olan gözün görmesi arasinda korelasyon oldugunu bildirmislerdir. Görme keskinligi ile kaymanin yönü arasinda ise bir iliski olmadigini bildiren çesitli yayinlar mevcuttur.2-4 Bizim çalismamizda da ekzotropya ve ezotropya grubu arasinda logMAR görme ortalamalari açisindan istatistiksel bir fark bulunmadi. Sensoryel sasiliklar genellikle genis açilidir ve cerrahi tedavi kozmetik görüntüyü düzeltmek amaciyla yapilir. Bu olgularda cerrahi basariyi olumsuz etkileyebilecek çesitli faktörler mevcuttur. Cerrahi öncesi ölçümlerin dogru yapilmasindaki güçlükler, görmenin az olmasi nedeniyle binoküler görme ve füzyonun olmamasi ve buna bagli olarak cerrahi sonrasi tekrar kayma ortaya çikma olasiliginin yüksek olmasi, saglam gözün siklikla cerrahi için kullanilmak istenmemesi ve reoperasyon oraninin yüksek olmasi bu faktörlerden bazilaridir.9-11 Fakat bizim çalismamizda 4 yillik takip sonunda oldukça yüksek bir basari orani (%75,9) elde edilmistir. Konjenital nedenlerin diger gruba göre daha agirlik tasidigi ezotropya grubunda basari orani biraz daha düsüktür (%61,5). Sensoryel kaymalarla ilgili cerrahi sonuçlar az sayida bildirilmekle beraber yapilan çalismalar oldukça tesvik edicidir ve çesitli çalismalarda benzer sekilde %75’e kadar cerrahi basari oranlari bildirilmistir.2,11,12 Sensoryel sasiliklarda reoperasyon gereksinimi de daha sikça gündeme gelebilmektedir. Reoperasyonlarin degerlendirildigi bir çalismada da cerrahi sonrasi 1. ayda %72,7, 6. ayda %62,5 basari bildirilmistir5. Sensoryel kaymalarda cerrahi öncesi ve sonrasi diplopi çesitli yayinlarda bildirilmistir. Schneider’in çalismasinda konverjan sasiligi olan 7 hastanin 2’sinde, diverjan sasiligi olan 19 hastanin 1’inde ameliyat öncesi ve sonrasi diplopi görülmüsken Khan’in çalismasinda toplam 11 hastanin 3’ünde, Hamed ve arkadaslarinin çalismasinda 16 hastanin 7’sinde ameliyat sonrasi diplopi görülmüstür.2,13,14 Bizim çalismamizda cerrahi öncesi hiçbir olguda diplopi mevcut degilken, 1 olguda cerrahiden sonra gelismis, fakat bu da takip süresi içinde düzelmistir.  Sonuç olarak sensoryel kaymalarda derin ambliyopiye ragmen oldukça basarili sonuçlar elde edilmekle beraber özellikle konjenital nedenlere bagli gelisen sensoryel ezotropyalarda basari daha sinirli olabilmektedir. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayse Yesim Oral, Dr. Lütfi Kirdar Kartal Egitim ve Arastirma Hastanesi, 1. Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye Tel.: +90 216 456 38 95 Gsm: +90 532 254 04 81 E-posta: yesimoral@hotmail.com  Gelis Tarihi/Received: 07.12.2010  Kabul Tarihi/Accepted: 21.03.2011