Evaluation of Changes in Anterior Segment Configuration by Ultrasound Biomicroscopy after Phacoemulsification and Foldable Intraocular Lens Implantation

1. 1Ardahan Askeri Hastanesi Göz Servisi, Ardahan, Türkiye
2. 2Diyarbakir Askeri Hastanesi Göz Servisi, Diyarbakir, Türkiye
3. 3Gata Haydarpasa Egitim Hastanesi Göz Servisi, Istanbul, Türkiye

Corresponding Author: Ön kamara ve açinin kesitsel görüntüleme teknikleri son 5-10 yil içerisinde daha da gelismistir. Scheimpflug fotograflama aygitlari ve TPÖKDA ile açinin direkt görüntülenememesi, özellikle açinin niceliksel degerlendirilmesinde UBM ve ÖS-OKT’yi ön plana çikarmistir.  UBM ile yapilan ölçümlerin ayni gözlemciler arasindaki tekrarlanabilirliginin iyi, farkli gözlemciler arasindaki tekrarlanabilirliginin ise zayif oldugunu bildiren yayinlar mevcuttur.12,13 Bu degiskenligin ana nedeni alinan görüntünün kalitesidir.  UBM ile ideal görüntü alinabilmesi için yeterli tecrübenin kazanilmasi kismen zor ve zaman gerektirmektedir. Ayrica ölçüm analizlerindeki degiskenlik de gözardi edilmemelidir. Bu degiskenligin altinda yatan ana neden; ölçüm yapilacak görüntü karesinin seçilmesi ve sklera mahmuzunun yerinin tespit edilmesindeki farkliliklardir. Dolayisiyla herhangi bir girisimden önce ve sonra yapilacak ölçümlerin karsilastirilmasi, ayni gözlemci tarafindan yapilmalidir. Bu nedenle bizim çalismamizda da görüntülerin alinmasi ve bunlarin degerlendirilmesi ayni gözlemci tarafindan yapilmistir (IS). Ön kamara açisinin UBM ile degerlendirilmesi; görüntü alma kalitesi ve analiz farkliliklari yaninda, fizyolojik degiskenlerden de etkilenebilir. Oda aydinligi, fiksasyon ve akomodatif çaba ön segment anatomisini etkileyen unsurlar oldugundan, özellikle niceliksel ölçümler alinirken sabit kalmasi gereken faktörlerdir.  Katarakt ameliyatinin ön kamara açisi üzerine olan etkisini UBM ile inceleyen degisik çalismalar mevcuttur.2-4, 6 Kurimoto ve ark.6 20 hastanin 20 gözünü çalismalarina dahil ederek Fako+GIL implantasyonundan önce ve 3 ay sonrasinda UBM ile ön kamara konfigürasyonunda olusan niceliksel degisiklikleri degerlendirmislerdir. Yazarlar, Pavlin ve ark.9’nin önerdigi ölçüm metodlarini kullanarak santral ÖKD’yi ve sadece temporal kadranda AAM 250, AAM 500 ve TIA’yi cihazin ölçeklerini kullanarak manuel olarak ölçmüsler ve postoperatif dönemde ÖKD’nin 1,37 kat (~970 µm) arttigini bildirmistir. Ayrica AAM 250’nin 1,48 kat (~125 µm), AAM 500’ün 1,59 kat (~205 µm) ve TIA’nin 1,57 kat (~18º) arttigini ve tüm bu degisikliklerin istatiksel olarak anlamli oldugunu bildirmislerdir (p Pereira ve ark.2 ise 19 hastanin 21 gözünü çalismalarina dahil etmisler ve Fako+GIL implantasyonundan  önce ve postoperatif 1 ve 3 üncü aylarda hastalarin ön kamara konfigürasyonlarini UBM ile degerlendirmisler. Yazarlar Kurimoto ve ark.’larina6 göre daha kapsamli bir çalisma yapmislar ve ön kamaranin aksiyel, 4 kadranda açinin radyal kesit görüntülerini alarak santral ÖKD’yi, ILTM, AAM 250 ve 500, TIA ve daha birçok açi parametrelerini Pavlin ve ark.’nin9 tanimladigi sekilde, ölçekler vasitasiyla manuel olarak ölçmüslerdir. Yazarlar ÖKD’nin postoperatif dönemde ortalama %30 (~850 µm, p Bizim çalismamizda da; postoperatif ÖKD artisi yaklasik 0,90 mm olup, istatiksel olarak anlamli düzeydedir (Tablo 1). ÖKD’nin artmasinda; katarakt gelismis lensin alinip yerine çok daha ince olan yapay GIL implante edilmesi ve buna bagli olarak iris-lens diyaframinin geriye dogru yer degistirmesinin önemli rol oynadigini düsünmekteyiz.  Ameliyattan sonra hastalarimizin tümünde irisin düzlestigi ve iris ile GIL arasindaki temasin kesildigi tespit edilmistir. GIL’in irisle bir temasinin olmamasi ve buna bagli olarak ön ve arka kamara basinçlarinin muhtemelen dengelenmesinin de postoperatif iris düzlesmesi ve ÖKD artisina katki sagladigini düsünmekteyiz.  Bizim çalismamizda da Pereira2 ve Kurimoto’nun6 yaptiklari çalismalara benzer olarak AAM 250 ve AAM 500’deki artis istatiksel olarak anlamli bulunmustur (Tablo 1, Tablo 2).  Buradaki önemli bir nokta; AAM’nin iris yüzeyini dümdüz bir hat olarak ele almasidir. Dolayisiyla bu parametre, iris kontür ve kurvatür düzensizligi gösteren açi kapanmasi glokomlu olgularda bizi yaniltabilmektedir. Bu problemi düzeltmek için Ishikawa ve ark.11 tarafindan ASA tasarlamistir. ASA; iris kontür ve kurvatür düzensizliklerini de hesaba katmakta ve bize açi genisligi hakkinda niceliksel bilgi vermektedir. Dolayisiyla açinin niceliksel tanimlanmasinda AAM’den çok, ASA, ivme ve y-kesisim parametreleri daha degerlidir. Bu nedenle biz bu parametreleri de dikkate alarak açinin niceliksel analizlerini gerçeklestirdik. Hastalarin preoperatif ÖKD’leri ile postoperatif ASA degisim farklari (r=-0,63, p=0,001) ve ÖKD degisim farklari (r=-0,78, p=0,001) arasinda güçlü bir negatif korelasyon oldugu görüldü.  Bu bize, preoperatif dönemde ön kamarasi daha sig olan hastalarda postoperatif ön kamara derinlesmesi ve açi genislemesinin daha fazla oldugunu göstermektedir. Ön kamara açisinin lineer regresyon analizi degerlendirmesinde postoperatif dönemde 4 kadranda da ivme azalirken, y-kesisim’in arttigi görüldü (Tablo 2).  Çalismamizda, preoperatif dönemde katarakt gelismis lensin açiyi özellikle açi sonlanmasina dogru siglastirdigini ve açi genisliklerinde ani artislarin oldugu gözlemlendi. Postoperatif dönemde ise açilarda lineer bir genisleme oldugu tespit edildi. Buna bagli olarak postoperatif dönemde ivme azalirken, y-kesisim’in arttigi saptandi. Bu bize; katarakt gelismis lensin yarattigi kitle etkisinin, ön kamara açisini daha çok açi sonlanmasina dogru daralttigini düsündürmektedir. Postoperatif dönemde açi parametrelerinden en fazla artisin AAM 250’de olmasi bu görüsümüzü desteklemektedir. Primer açi kapanmasi glokomu (PAKG) dünyadaki önemli körlük nedenlerindendir ve prevelansinin 2010 yilinda 45 milyona, 2020 yilinda 60 milyona çikacagi tahmin edilmektedir. Yaslanma ile birlikte PAKG insidansi artmaktadir. Yaslanma ile birlikte lensin giderek kalinlasmasi ve göreceli olarak öne dogru yer degistirmesine ikincil olarak ön kamaranin siglasmasi primer açi kapanmasina yatkinlik olusturmaktadir. Son yillarda katarakt ameliyati olan hasta sayisinin artmasiyla birlikte PAKG insidansi azalmaya baslamistir. Baska  açiklamalari olabilse de bu; katarakt ameliyatinin PAKG olasiligini azaltabilecegi yönündeki hipotezi desteklemeye yardim etmektedir.14 Özellikle PAKG’si ve beraberinde katarakti olan hastalarda; sadece katarakt ameliyatinin yapilmasi, ön kamara açisinda genislemeye, ÖKD’de artisa ve uzun dönemde GIB kontrolünde etkili bir tedavi yöntemi oldugunu bildiren yayinlar mevcuttur.1,3 Ayrica laser iridotomi ile kiyaslandiginda; dar açili gözlerde katarakt ekstraksiyonunun, ön kamaranin derinlesmesi ve açinin genislemesinde daha etkili oldugu gösterilmistir.15 UBM ön segment yapilari hakkinda hem niteliksel, hem de niceliksel çok degerli bilgiler vermektedir. UBM, katarakt ameliyatinin ön kamara açisi üzerine olan etkisini degerlendirmede degerli bir araçtir. Bu çalismada, Fako+GIL implantasyonundan sonra postoperatif ÖKD ve açi genisliginde istatiksel olarak önemli bir artis oldugu görülmüstür. Postoperatif dönemde yaklasik olarak ÖKD’nin 1,3 kat, ASA’nin 1,4 kat, AAM 250’nin 1,7 kat ve AAM 500’ün 1,5 kat arttigi saptanmistir.  Sonuç olarak bu teknoloji; ön kamara açisi dar ve katarakti olan,  sagaltim amaciyla katarakt ameliyati karari verilmis olan hastalari degerlendirmede kullanilabilir.  Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ilhami Salcan, Ardahan Askeri Hastanesi Göz Servisi, Ardahan, Türkiye Tel.: +90 478 211 32 30 Gsm: +90 533 220 86 70 E-posta: drsalcan@gmail.com  Gelis Tarihi/Received: 02.02.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 28.02.2011