Intralesional Trypan Blue-Colored Viscoelastic Injection for the Surgical Management of Dacryops

1. 1Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Kirikkale, Türkiye

Corresponding Author: Basit dakriyops duktus etrafinda veya konjonktivada inflamasyon ya da travma sonrasinda lakrimal glandin duktusunun kapanmasi, kontraktilitesini kaybetmesiyle olusan kistidir.1 Dakriyops lakrimal duktal kistler arasinda sayilan orbital lob kistleri, Krause ve Wolfring kistleri ve ektopik kistler içerisinde en sik görülenidir.2 Genellikle genç eriskin veya orta yas grubunu etkiler ve kadinlarda görülme olasiligi daha yüksektir.3 Basit dakriyops tanisinda klinik görünüm oldukça belirgin olup göz kapagi dis kisminin altinda olusan agrisiz düzgün yüzeyli, beyazimsi-mavi renkte, yari saydam, lakrimal bezle iliskili yerlesimde kistik kitle seklindedir. Tanisi için klinik özellikler yeterliyse de ayirici tani açisindan çekilen bilgisayarli tomografide kemik erozyonu ya da komsulugunda inflamasyon bulundurmayan lakrimal bez palpebral lobda yerlesmis sivi dansitesinde kitle lezyonu olarak görüntülenebilir.4 Histopatolojik incelemede miyoepitelyal hücrelerle çevrili goblet hücrelerini içeren küboidal epitel ile döseli kist duvariyla fibrotik doku ve lenfosit içeren lakrimal glanduler doku ve dilate lakrimal bez kanallarinin varligi dakriyops tanisini destekleyen bulgulardir.5 Ayirici tanida akilda bulundurulmasi gereken baslica patolojiler dakriyoadenit, prolabe lakrimal bez, dermolipom, lakrimal bezin epitelyal tümörleri, konjonktival kist, sarkoidoz ve lenfomadir.2,6 Küçük ve asemptomatik kistler tedavi gerektirmese de dakriyops büyüdügünde kozmetik olarak verdigi rahatsizliktan, yarattigi astigmatizma nedeniyle gelisen görme bulanikligindan ve nadir olarak agridan dolayi tedavi seçenekleri gündeme gelir. Tarif edilen tedavilerden en sik uygulanan kistin cerrahi eksizyonudur. Kiste ulasmak için tercih edilen transkonjonktival yol olup lateral orbitotomi derin orbital invazyon olmadikça gerekli degildir. Üst fokniks temporalinde konjonktiva yoluyla yapilan cerrahi sirasinda ince ve frajil olan kist duvarinin kolayca perfore olmasi neticesinde kollabe olan kistin çevre dokulardan ayirdedilmesi zorlasir ve etrafina zarar vermeden bir bütün olarak çikarilmasi zorluk arz eder. Lezyonun çikarilmasi tamamlanmadan meydana gelebilecek bir perforasyonda kistin eksizyonunun eksik kalmasi neticesinde lezyonun nüksü ya da fistülizasyonu riski mevcuttur. Bu asamada yapilacak genis eksizyon ise lakrimal bezin bosaltici kanallarinin ve bezin kendisinin hasarina yol açarak hipolakrimasyona neden olabilir. Tarif edilen komplikasyonlardan kaçinmak ve islemi kolaylastirmak amaciyla oküler kistik lezyonlarin eksizyonu için tarif edilen lezyon içine renklendirilmis viskoelastik madde enjeksiyonu olgumuzda da uygulanmistir. Kobayashi ilk kez 2002’de konjonktival kist eksizyonu sirasinda indosiyanin yesili enjeksiyonunu tarif etmis, 2005’te ise yine ayni amaçla tripan mavisi ve %2,3 sodyum hyalürunat kombinasyonunu kullanmistir.7,8 Hiraoka ise rüptüre olmus orbital kist eksizyonunda indosiyanin yesili ile renklendirilmis %2,3 sodyum hyalürunatin lezyon içine enjeksiyonunu basariyla kullandigini tarif etmistir.9 Bu teknik ile kistin görünürlügünün arttigini ve bir bütün olarak çikartilmasinin kolaylastigini ifade etmistir. Biz de gerek konjonktiva kisti gerekse orbita kisti ile yapisal olarak benzer özellikler gösteren dakriyops cerrahisinde bu teknigin etkin bir sekilde kullanilabilecegi kanaatindeyiz. Boyar madde olarak kullanilan tripan mavisi ve indosiyanin yesili doku güvenilirligi bilinen maddeler olup oküler cerrahinin farkli alanlarinda kullanim yeri bulmuslardir. Birbirlerine bu açidan üstünlügünün olmamasina karsin maliyet açisindan tripan mavisi tercih nedeni olabilir. Her ne kadar göz içi cerrahilerde kullanilacak viskoelastik maddeler farkli özelliklerine göre tercih edilseler de uyguladigimiz yöntemde herhangi bir viskoelastik madde tercih edilebilir. Bu amaçla ilk kez denenen metil selülozun da hyalüronik asit gibi basariyla kullanilabilecegi gösterilmistir. Uygulanabilecek bir diger cerrahi prosedür kistin agizlastirilmasidir.10-13 Kist üzerindeki konjonktivanin kist duvarindan diseke edilerek ön duvarin eksizyonunu içeren bu yöntemde kist konjonktiva ile agizlastirilmakta ve kendiliginden iyilesmeye birakilmaktadir. Son olarak Salam ve arkadaslari6 dakriyops olgusunda uyguladiklari bu yöntem ile basarili sonuç aldiklarini, güvenli ve etkin bir tedavi oldugunu bildirmislerdir.13 Uygulanacak yöntem kistin agizlastirilmasi dahi olsa tarif ettigimiz kist içerisine renklendirilmis viskoelastik enjeksiyonunun diseksiyon asamasinda faydali olacagi kanisindayiz. Argon lazer kullanilarak yapilan dakriyops tedavisinde ise kist duvarlarinin retrakte oldugu ve kist hacminin küçüldügü bildirilmistir.14 Ancak termal etkinin kullanildigi bu yöntem kullanim alani bulamadigindan yeterli klinik veri bulunmamaktadir. Sonuç olarak tripan mavisi ile metilselülozun dakriyops cerrahisinde lezyon içerisine enjekte edilerek kullanilmasi hem islemi kolaylastirdigi hem de komplikasyon riskini azalttigi için degerlendirilmesi gereken bir seçenektir. Yazisma Adresi/Address forCorrespondence: Dr. Zafer Onaran, Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Kirikkale,?Türkiye  Tel.: +90 312 344 87 93 E-posta: drzaferonaran@yahoo.com Ge­lis Tarihi/Received: 20.11.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 20.02.2012