Our Clinical Approach to Cases with...

1. 1Özel Sisli Florence Nightingale Hastanesi, Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye
2. 2T.C. Istanbul Bilim Üniversitesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye
3. 3Haydarpasa Numune Egitim Ve Arastirma Hastanesi, Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye

Corresponding Author: Intravitreal bevacizumab enjeksiyonlari sonrasi vitreus içi silikon yagi damlacigi görülmesine ragmen ranizimuab enjeksiyonlari sonrasi hiç damlacik görülmemesi, bu komplikasyonun vitreus içine enjekte edilen ajandan çok enjeksiyonun yapildigi ekipmanla iliskili oldugunu düsündürmektedir. Silikon yagi, enjektörlerde piston ile silindir arasinda kaydirici madde olarak kullanilmaktadir. Tibbi malzeme üretimine uygun (medical grade) silikon yagi, enjektör içi polimetilsiloksan (Dow Corning Corp., Michigan, ABD) sürfaktanin içeriginde %2 ila %3 oraninda bulunmaktadir.3 Yapilan çalismalarda bu miktarin gözde herhangi bir komplikasyona yol açmadigi açiklanmistir.4,5 Intravitreal silikon yagi, komplike retina dekolmani cerrahisinde uzun süreli tamponlayici ajan olarak kullanilmakta olup glokom, katarakt, keratopati ve retinopati gibi çesitli etkilere yol açabildigi bilinmekte olan bir ajandir. Vitreus bosluguna verilen silikonun zamanla küçük moleküler parçaciklara ayrilmasi ve emülsifiye olmasi komplikasyon oranini arttirmaktadir.6,7 Çalismalarda silikon yaginin uzun süre göz içinde kalmasi sonucu olarak silikon yagi parçalarina retina pigment epiteli, internal limitan membran yüzeyi ve Müller hücrelerinde rastlandigi belirtilmistir.7-9 Literatürde intravitreal enjeksiyon tedavisi sonrasi vitreus içi silikon damlacigi gözlemlenen çalismalar bulunmaktadir. Standard Care vs. Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) çalismasindan elde edilen raporda Kasim 2004-Subat 2009 tarihleri arasinda 464 hastaya yapilan toplam 1205 intravitreal triamsinolon enjeksiyonu içinde kendinden igneli enjektör kullanilan intravitreal enjeksiyonlarda hastalarda %44 oraninda vitreus içi serbest silikon damlaciklarina rastlanmasi üzerine luer tip enjektörler kullanilmaya baslanmis ve bu oran sifira inmistir.10 Bakri ve ark’nin yayinladigi 15 olguluk seride hastalarin vitreuslarinda rutin takipler sirasinda pegaptanib, bevacizumab, triamsinolon ve ranibizumab enjeksiyonlarindan sonra silikon damlaciklari fark edilmistir. Tümü asemptomatik olan hastalarda ortalama 7 ay takip süresince herhangi bir komplikasyona rastlanmamistir.11 Kocabora ve ark’nin12 yayinladigi intravitreal pegaptanib enjeksiyonu yapilan 3 olguluk seride damlaciklarin ultrasonik görüntüleri yüksek ekojenik bulunmus ve yapilan indüktif eslesmis plazma kütle spektrometresinde silikon oldugu ortaya çikmistir. Sözü edilen çalismalarda silikon damlacigi fark edilen hastalarin hiçbirinde gözle ilgili herhangi bir komplikasyon gelismemistir ve hastalara takip disinda herhangi bir yaklasim önerilmemistir. Görülen bu komplikasyon bizim çalismamizda oldugu gibi enjekte edilen ajanlara degil kullanilan ekipmanla iliskilendirilmistir.10-15 Ness ve ark’nin intravitreal bevacizumab enjeksiyon yapilan 3357 hasta içinden 11 hastada ciddi intraoküler inflamasyon görülmesini içeren çalismalarinda bir hastada retinal abse içeren enfeksiyöz endoftalmi, digerlerinde toksik vitritis tespit edilmistir. Endoftalmi süphesiyle 7 hastaya pars plana vitrektomi yapilmistir. Hastalarin bazilarinda vitreusta silikon damlaciklari da gözlemlenmistir. Toksik inflamatuar reaksiyona enjektör ve ignenin yol açtigi varsayilmis ve enjektör ekipmani degisimi yapildiktan sonra bu komplikasyona rastlanmamistir.16 Diabet literatüründe de subkutan dokuya insülin enjekte edilmesi sirasinda enjektör içinden beraberinde geçen silikon yaginin granülamatöz reaksiyon yapmasindan bahsedilmektedir. Ayrica insülin flakonunun siringanin içindeki silikon yagiyla kontamine olmasi ve bu yüzden çekilmesi gerekenden daha az insülin çekilmesine bagli etkinlik düsmesini konu alan çalismalar yapilmistir. Bu çalismalarda enjeksiyon ekipmaniyla beraber enjeksiyon prosedürü de suçlanmistir. Insülinin enjektöre çekilmesinden sonra enjektör içinde kalan havanin disari çikmasi amaciyla pistonun ileri geri hareketinin minimal sayida olmasi gerekliligi üzeinde durulmustur.17,18 Piston hareketinin minimal oldugu bir enjeksiyon prosedürünün intravitreal enjeksiyon açisindan da uygun oldugu mantiksaldir. Klinigimizde intravitreal bevacizumab uygulamasi, göz yüzeyinin uygun sterilizasyonu ve lokal anestezi sonrasi bevacizumabin insülin enjektörüne (REF 8696569000043; Hayat Tibbi Aletler ve Oluklu Mukavva San.ve Tic. A.S., Istanbul) takili 22 G filtreli igne (REF 8696569000746; Hayat Tibbi Aletler ve Oluklu Mukavva San. ve Tic. A.S., Istanbul) ile 0.05ml çekilmesi, 26 G igne (REF 869656900079; Hayat Tibbi Aletler ve Oluklu Mukavva San. ve Tic. A.S., Istanbul) ile vitreus içine enjekte edilmesi seklindedir. Intravitreal ranibizumab enjeksiyonlari ise ambalaji içerisindeki enjektörüne (REF 300013; BD Plastipak, Becton, Dickinson&Co, New Jersey, ABD) 18 G filtreli ignesi ( REF 305211; Becton, Dickinson&Co, New Jersey, ABD) ile tek dozluk cam flakonun içinden çekilmesi sonrasinda 30 G enjeksiyon ignesi (REF 304000; Becton, Dickinson&Co, New Jersey, ABD) ile yapilmaktadir. Çalismamizda geçen tarihlerden önce yapilan intravitreal bevacizumab enjeksiyonlarda kullanilan enjektör ve igne (REF 9161376V B. BraunMelsungen, Germany; REF 304000 Becton, Dickinson&Co, New Jersey, ABD) ile bu komplikasyona rastlanilmamis olmasi üzerine yukarida sözü edilen çalismalarda oldugu gibi bizim çalismamizda da enjektör ekipmani degisiminin bir komplikasyonu beraberinde getirdigi görülmüs, bu durumun fark edilmesi üzerine ekipman degisimi yapilmis ve bahsedilen komplikasyonun görülme orani sifira inmistir. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Amber Senel, T.C. Istanbul Bilim Üniversitesi Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye Tel.: +90 212 224 49 66 E-pos­ta: ambersenel@gmail.com Ge­lis Tarihi/Received: 31.03.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 22.08.2012