Comparison of PainResponse of Patients Undergoing Panretinal Photocoagulation for Proliferative Diabetic Retinopathy: 532 nm Standard Laser vs. Multispot Pattern Scan Laser

1. 1Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Manisa, Türkiye

Corresponding Author: Gelismis ülkelerde diyabetin görülme oraninin artmasi ve modern tedavi yöntemleri ile diyabet hastalarinin yasam süresinin uzamasi diyabetik retinopati görülme sikligini arttirmistir. Bazi hastalar için PRP oldukça agrili ve rahatsizlik verici olabilir. Bazen hastalar lazer sirasindaki agriya dayanamadiklari için PRP tedavisi eksik birakilmak zorunda kalinabilir ve hatta bu sebepten dolayi bazi hastalar bir sonraki PRP seansina gelmekten imtina edebilirler. Bu tedavi lazer parametreleri degistirilerek, hastalar için daha rahat ve agrisiz bir hale getirilebilir.10 Bizim çalismamizda da, hastalarin daha kisa atim süresi ve daha yüksek lazer gücü içeren tedaviyi konvansiyonel lazer parametrelerine göre daha konforlu bulduklari tespit edilmis, ancak parametrelerdeki bu farkliliklara ragmen tedavi etkinliginde herhangi bir fark tespit edilmemistir. Hastalarin lazer fotokoagulasyon sirasinda hissettikleri agri çok degisken olabilir ve bu agri fundusunpigmentasyon derecesi, kültürel farkliliklar, hastanin daha önceki lazer tecrübesi ve anksiete durumu gibi birçok faktörden etkilenebilir.11 Ayrica cinsiyetin de agri esiklerinde farklilik olusturabildigi bilinmektedir. Kadinlarin agri esiginin ve agri toleransinin erkeklerden daha düsük oldugu bildirilmistir.12,13 Ancak hangi hasta grubunun daha fazla agri hissedecegi, çalismamizda degerlendirilen hasta özellikleri ile açiklanamamistir. Hastanin daha önceki lazer tecrübesinin, cinsiyetin ve insülin kullaniminin agri miktari ile istatistiksel anlamli bir iliskisi ortaya konulamamistir. Diyabetik hastalarda agri tasiyan sinirlerde hasar gelistigi bu nedenle ileri diyabetin sessiz myokard enfarktüslerine neden olabildigi bilinmektedir.14,15 Ayni mekanizma kadin ve erkeklerde hissedilen agri miktarinin birbirinden anlamli farkli olmamasini açiklamada yardimci olabilir. Buna ilaveten subjektif bir yakinma olarak agri hissinin kisiler arasi degiskenligi ve sosyokültürel farkliliklar da dikkate alinmalidir. Ekvatorun anteriorunda, özellikle 3-9 pozisyonlarinda uzun siliyer sinirlerin lokalizasyonuna uyan bölgelerde fotokoagulasyon yapilmasi agri sikayetini daha siddetli hale getirmektedir.16 Lazerin olusturdugu yanigin siddeti; atim süresi ve lazer gücü ile dogru orantili, spot çapi ile ters orantilidir. Uzun atim süreleri, komsu saglikli retina bölgelerine isi difüzyonunu arttiracagindan daha fazla agriya neden olabilir. Kisa atim süreleri ise (Pascal’da 10-30 msvs konvansiyonel lazerde 100-500 ms); duyusal sinirlerden zengin olan koroide isi difüzyonunun daha az olmasi sebebiyle, agrinin daha az hissedilmesine neden olabilir. Kisa atim süreleri ayni zamanda, lazer skarlarinin hem vertikal hem de aksiyel genislemesini azaltacagindan, hem retinadaki kollateral hasarin daha az olmasina hem de retinal duyarliligin daha fazla korunmasina katki saglayacaktir.4 Yakin zamandaki bir çalismada; PRP için gerekli total zamanin Pascal sisteminde konvansiyonel lazere göre (1,43 dkvs 4,53 dk, p=0,008) istatistiksel olarak anlamli kisa oldugu bildirilmistir.17 Bu sürenin kisa olmasi da hastanin daha az agri hissetmesine ve buna bagli olarak da tedaviye uyumunu arttirabilir. Lazer fotokoagulasyon sirasinda hasta konforunu arttirmak için birçok yöntem denenmis, ancak hepsinin bir dezavantaji bulunmustur. Peribulber ve subtenon anestezi etkili bulunmus, ancak bunlarin da globperforasyonu gibi komplikasyonlari, ayrica ek personel ve hasta monitörizasyonu gerektirmesi gibi dezavantajlari bulunmaktadir.6,18 Parasetamolle yapilan pre-emptive analjezi de, PRP’ye bagli agriyi azaltmada etkili bulunmamistir.7 Bir çalismada lazer tedavisinden önce uygulanan %0,1’lik topikaldiklofenak sodyum etkili bulunurken,8 ülkemizden yapilan bir çalismada ise Esgin ve ark.19 PDR’ye bagli arka segment lazer prosedürlerinde topikal %0,5’lik ketorolak kullaniminin suni göz yasi damlalarindan daha etkili olmadigini bildirmislerdir. Entonox tek kullanimlik bir maske araciligiyla ve inhalasyon yoluyla verilir. Her ne kadar iyi bir güvenlik profili olsa da, lazer odasi gibi kapali bir ortamda ilacin hastalar ve odadaki yardimci personel üzerindeki etkisi bilinmemektedir.9 Lazer atim süreleri milisaniyelerden mikrosaniyelere kisaldikça, lazere bagli hissedilen agrinin da azalmasi muhtemeldir. Retinal pigment epitel hücrelerinin, komsulugundaki fotoreseptörler korunarak, melanozomlar etrafinda olusan mikro-hava kabarciklari ile harap edilmesi; lazer fotokoagulasyonda yeni hedeflenen doku hasari seklidir. Bu sekildeki doku hasarinin, termal koagulasyondan buharlasmaya geçtigi kritik lazer atim süresi 50 mikrosaniyedir. Baska bir ifadeyle, lazer atim süreleri mikrosaniyelere kadar indirilerek daha az doku hasari, görsel fonksiyonun daha fazla korunmasi ve daha az agri hedeflenmektedir.20-22 Sonuç olarak; lazer sirasinda hissedilen agri ve rahatsizlik, hem doktor hem de hasta açisindan tatmin edici olmayan tedavi sonuçlari alinmasina neden olmaktadir. Çalismamiz; lazer atim süresini azaltip, gücünü arttirarak, tedavinin uzun dönem sonuçlarini etkilemeden yeni nesil patern taramali fotokoagulatörün çalismamizda kullanilan konvansiyonel laser parametreleri ile karsilastirildiginda agriyi tatminkar düzeyde azalttigini göstermektedir. Yazisma Adresi/AddressforCorrespondence: Dr. Göktug Seymenoglu, Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabili Dali, Manisa, Türkiye Tel.: +90 232 362 79 67 E-posta:gseymeno@gmail.com Gelis Tarihi/Received: 08.08.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 11.02.2013