Clinical and Treatment Features of Orbital Neurogenic Tumors

1. 1Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Türkiye
2. 2Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, Patoloji Anabilim Dali, Ankara, Türkiye

Corresponding Author: Çalismamizda orbitanin en sik görülen nörojenik tümörü %25,7 optik sinir gliomu olarak saptandi. Bunu sirasiyla schwannom (%17,1), optik sinir kilif menenjiomu (%17,1), sfenoid kanat menenjiomu (14,3), pleksiform nörofibrom (%11,4), izole nörofibrom (%5,7), ektopik menenjiom (%5,7) ve perisellar menenjiom (%3) izlemektedir. Klinigimizde daha önceden yapilan baska bir çalismada orbita nörojenik tümör sikligi %37,5 optik sinir kilif menenjiomu, %28,5 optik sinir gliomu, %14,2 schwannom, %7,1 nörofibrom ve %5,3 sfenoid kanat menenjiomu olarak bildirilmistir.1 Shields ve ark.2 çalismasinda ise optik sinir gliomu (%37,5) en sik izlenen orbita nörojenik tümörü olarak tespit edilirken bunu sirasiyla optik sinir kilif menenjiomu (%22,6), sfenoid kanat menenjiomu (%18,7), schwannom (%10,9), pleksiform nörofibrom (%3,1) ve izole nörofibrom (%1,5) izlemektedir. Orbita nörojenik tümörlerinden optik sinir gliomu ve pleksiform nörofibrom çocukluk döneminde, menenjiom, schwannom ve izole nörofibrom ise eriskinlerde daha sik görülür. Çalismamizda optik sinir gliomlu hastalarin yas ortalamasi 7.7 yas (2-16y), pleksiform nörofibromlu olgularin yas ortalamasi 5,5 yas (3-10y) olarak bulundu. Eriskin çagi orbita nörojenik tümörlerinin yas ortalamasi ise menenjiomda 45,7 yas (14-67 y), schwannomda 38 yas (18-56y), izole nörofibromda ise 15,5 yas (10-31 y) olarak bulundu. Optik sinir tümörlerinde tani görüntüleme yöntemleri ile genellikle konulabilmektedir. Tanida zorluk yasanan bazi olgular bulunabilmektedir.3 Optik sinir gliomu ve optik sinir kilif menenjiomu disinda optik siniri etkileyen medulloepitelyom, gangliogliom, hemanjioperisitom, hemanjioblastom, lenfoma ve sarkoidoz gibi hastaliklarin ayirici tanisi ancak biyopsi ile mümkün olmaktadir. Ayrica optik sinir tümörlerinde kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilmesi için medikolegal olarak patoloji sonucu gerekebilmektedir. Optik sinir tümörlerinde biyopsi güç bir ameliyattir. Optik sinir gliomu olgularinda yüzeyel yapilan biyopsilerde patoloji sonucunun araknoid hiperplazisi gelebilecegi ve biyopsi sirasinda tümörün yayilabilecegi unutulmamalidir.4-6 Çalismamizda optik sinir gliomu olan 9 olgunun 6’sina biyopsi ile, 3’üne ise görüntüleme yöntemleri ile tani konulurken, 14 menenjiom olgusunun 13’üne cerrahi uygulanmis sadece 1’ine (perisellar menenjiom) görüntüleme yöntemleri ile tani konulmustur. Optik sinir gliomlarinin büyük çogunlugu 10 yas alti çocuklarda, izole veya NF-1 ile birlikte görülür. Optik sinir tutulumuna bagli görme keskinliginde azalma, görme alani kaybi, rölatif afferen pupil defekti, optik atrofi, disk ödemi ve optosiliyer sant damarlarda belirginlesme gibi semptom ve bulgulara yol açabilir. Bilateral optik sinir gliomu varligi NF-1 için patognomiktir.7 NF-1’li olgularda 6 yasina kadar optik sinir gliomu gelisme riski yüksektir.8,9 NF-1’e eslik eden tümörler genelde stabil seyrederken, sporadik vakalar progresif seyir gösterir ve semptomatiktir.10 Optik sinir gliomlarinin %50’sinden fazlasinda kiazmal tutulum mevcut olup, bilateral görme alani defekti izlenir. Ayrica bu olgularda artmis kafa içi basincina bagli bas agrisi, kusma gibi semptomlar olabilir. Optik sinir gliomunda tedavi yöntemi olarak izlem, eksternal radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir.7,11 Gliomlarda tedavi tümörün kiazmayi tehdit edip etmemesine, görme keskinligine ve tümörün neden oldugu komplikasyonlara bagli olarak degisir. Bazi hastalarda tümör kendiliginden gerileyebilir.12 Tümör orbitada sinirliysa, asiri bir proptozise ve optik atrofiye neden olmuyorsa ve görmeyi tehdit etmiyorsa izlem önerilir. Tedavi yöntemi olarak 5 yas alti çocuklarda kemoterapi tercih edilebilir. Böylece radyoterapiye sekonder gelisebilecek oküler, endokrin ve gelisimsel komplikasyonlar önlenmis olur.13 Kemoterapötik ajan olarak en sik vinkristin, karboplatin kombinasyonu kullanilmaktadir.14 Bes yasindan büyüklerde ise eksternal radyoterapi uygulanmasi önerilmektedir. Standart doz 55-60 Gray (Gy) olup, 1,8-2,0 Gy bölünmüs dozlar halinde uygulanmaktadir. Orbitada sinirli tümörlerde eksternal radyoterapi uygulanmasi ile tümörde küçülme izlenebilir.15 Klinigimizde optik sinir gliomu tanisi alan 9 olgudan 2’sinde izlem önerilirken, 1 olguda kemoterapi, 6 olguda ise eksternal radyoterapi uygulanmistir. Olgularin hiçbirinde nüksle karsilasilmamistir. Çalismamizda sagkalim orani %100 bulunmustur. Jenkin ve ark.16 yaptiklari çalismada ise 10 yillik yasam süresi %95 olarak bildirilmistir. Optik sinir kilif menenjiomlari histopatolojik olarak benign olmalarina ragmen klinik özellik olarak agresif seyir gösterirler. Tümörün büyümesiyle beraber görme keskinliginde giderek artan bir azalma ve eger tedavi edilmezlerse tam görme kaybi gelisebilir.17 Yavas progresyon gösteren tümörler izlenebilir. Ilerleyici tümörlerde ise tedavi yöntemi olarak eksternal radyoterapi uygulanabilir. Ortalama radyasyon dozu 50 Gy olarak önerilmektedir.14 Optik sinir kilif menenjiomlarinda tani konuldugunda eksternal radyoterapi ile tedavinin görme keskinliginin korunmasina etkisinin oldugu belirtilmistir.18 Ilk kez Smith ve ark. yaptiklari çalisma ile optik sinir kilif menenjiomlu olgulara eksternal radyoterapi uygulanmasi ile görme keskinliginde korunma oldugunu göstermis ve daha sonra yapilan çalismalar bunu desteklemistir.19-21 Arvold ve ark.21 yaptiklari bir çalismada; eksternal radyoterapi sirasinda hastalarin tamaminda görme keskinliginin korundugunu tespit etmislerdir. Saeed ve ark.22 ise eksternal radyoterapiden sonraki ilk birkaç ay içinde hastalarin bir kisminda görme keskinliginde anlamli artis oldugunu göstermislerdir. Yine ayni çalismada bazi hastalarda görme keskinliginin geç dönemde (radyoterapiden 2 yil sonra) düzeldigi gösterilmistir. Turbin ve ark.23 çalismasinda ise; optik sinir kilif menenjiomlu olgularda izlem önerilen, cerrahi uygulanan ve cerrahi sonrasi eksternal radyoterapi alan hastalarin sonuçlari karsilastirilmis ve en iyi görme keskinligi sonuçlari eksternal radyoterapi uygulanan grupta elde edilmistir. Çalismamizda optik sinir kilif menenjiomlu olgulara tedavi yöntemi olarak eksternal radyoterapi uygulanmis, ortalama 10 aylik (4-36 ay) izlem sonunda görme keskinligi stabil kalmistir. Sfenoid kanat menenjiomlarinin görüntülemesinde hiperosteosis sik görülen bir bulgudur.24,25 Bu nedenle ayirici tanida fibröz displazi, osteom ve metastaz akla getirilmelidir.26 Sfenoid kanat menenjiomlarinda tedavi yöntemi olarak eksizyon ve eksternal radyoterapi uygulanir.27 Fakat orbital apeksin, kavernöz sinüsün ve superior orbital fissürün tutulumu nedeniyle cerrahi olarak tam rezeksiyon zordur; bu nedenle cerrahi sonrasi nüks sik görülür. Bu olgularda tercih edilen tedavi yöntemi, kitle küçültücü cerrahi sonrasinda eksternal radyoterapi uygulanmasidir. Cerrahi sonrasi eksternal radyoterapi uygulanmasi ile rezidü tümör kontrol altina alinmakta ve görme keskinliginde korunma saglanmaktadir.25,26 Çalismamizda sfenoid kanat menenjiomlu 5 olgunun 4’üne eksternal radyoterapi uygulanmistir. 1 olguya vitreus hemorajisi, sekonder glokom ve absolü göz nedeniyle enükleasyon yapilmistir. Eksternal radyoterapi uygulanan olgularin sadece 1’inde görme keskinliginde azalma, diger olgularda görme keskinliginde korunma veya artis izlenmistir. Ektopik menenjiomlar araknoid dokunun ektopik kalintilarindan genellikle orbita üst lateralinde gelisir. Ameliyat öncesi tani koymak güçtür. Bu tümörlerin tedavisinde cerrahi rezeksiyon uygulanmaktadir. Tam çikarilamayan tümörlerde cerrahi sonrasi eksternal radyoterapi uygulanmalidir.28 Çalismamizda ektopik menenjiomlu 2 olguya cerrahi sonrasi radyoterapi uygulanmistir. Menenjiomlar östrojen ve progesteron reseptörü tasidiklari için tedavi yöntemi olarak antiprogesteron ajanlarin, progesteron reseptör blokaji ve tümör gelisimini yavaslatmak için kullanilabilecegi belirtilmektedir.29 In vitro ve in vivo deneylerde mifepristone (RU486) ve onapristone uygulamasinin tümör hücrelerinin gelisimini inhibe ettigi ve tümör hacminde azalma sagladigi gösterilmistir.30 Cerrahi olarak çikarilamayan menenjiomlu hastalara uygulanan mifepristone tedavisi sonrasi tümörde regresyon tespit edilmistir.31 Schwannomlar genellikle izole olarak ortaya çikan tümörlerdir. Nadiren NF-1 ile birlikte bulunurlar. Intrakonal veya üst orbitada yerlesimli iyi sinirli tümörlerdir; orbitotomi ile total eksize edilebilirler.32 Schick ve ark.33 yaptiklari çalismada orbital schwannomlu 5 olguya tam rezeksiyon yapilmis ve olgularin hiçbirinde nüksle karsilasilmamistir. Çalismamizda da 6 olgunun 5’ine total eksizyon, 1’ine ise subtotal eksizyon uygulanmis, subtotal eksizyon uygulanan olguda nüksle karsilasilirken, total eksizyon uygulanan olgularda nüks izlenmemistir. Nörofibromlar izole, pleksiform ve difüz tipte ortaya çikabilir. Izole tip, görüntüleme özellikleri olarak schwannoma benzer. Pleksiform ve difüz tipler ise orbita ve kapakta yaygin infiltrasyon olusturur. Izole tip NF-1 ile birlikte görülmez. Diger tipler ise genellikle NF-1 ile birlikte ortaya çikar. Nörofibromlarin tedavisinde eksizyon uygulanmaktadir. Izole nörofibromlarda total eksizyon mümkündür. Pleksiform ve difüz nörofibromlar infiltratif özellikte oldugu için total olarak çikarilamaz. Çalismamizdaki izole nörofibromlu olgulara total eksizyon uygulanabilmistir, pleksiform nörofibromlara ise kitle küçültücü subtotal eksizyon uygulanabilmistir. Subtotal eksize edilen pleksiform nörofibromlu olgularin hiçbirinde izlemde malign transformasyonla karsilasilmamistir. Sonuç olarak, optik sinir tümörlerinde tanida süphe varsa biyopsi yapilmali ve tani kesinlestirilmelidir. Tani görüntüleme yöntemleri ile kesin olarak konulabiliyorsa biyopsiye gerek yoktur. Optik sinir gliomlarinda tedavi yöntemi olarak izlem, eksternal radyoterapi ve kemoterapi, optik sinir kilif menenjiomlarinda eksternal radyoterapi uygulanmalidir. Sfenoid kanat ve ektopik menenjiomlarda cerrahi rezeksiyon ile kitle küçültülmesini izleyerek eksternal radyoterapi yapilmalidir. Iyi sinirli periferik sinir kilifi tümörlerinde ise total eksizyon uygulanmalidir. Infiltratif periferik sinir kilif tümörlerinde, tümörü total eksize etmek mümkün degildir, subtotal eksizyon önerilir. Tedavi sonrasi görsel ve anatomik basari orani yüksektir. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Pinar Bingöl Kiziltunç, Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 62 48 E-posta: pinarbingol84@gmail.com Gelis Tarihi/Received: 12.01.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 24.04.2013