Diode Laser Photocoagulation in the Treatment of Retinopathy of Prematurity

1. 1Zeynep Kamil Kadin Ve Çocuk Hastaliklari Egitim Ve Arastirma Hastanesi, Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye
2. 2Kayseri Tekden Hastanesi, Göz Klinigi, Kayseri, Türkiye
3. 3Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi, Göz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye

Corresponding Author: Prematürite retinopatisinde LFK ile avasküler retinanin ablasyonu, güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olarak yerini almistir.8-10,24 Biz de klinigimizde ablatif tedavi gerektiren ROP olgularinda LFK tedavisini uygulamaktayiz. Bu çalismamizi, belirli bir zaman araliginda LFK uyguladigimiz ROP hastalarimizin dosyalarini retrospektif olarak inceleyerek, uyguladigimiz laser tedavisinin teknik parametreleriyle, gerek ROP hastaliginin klinik karakteristikleri gerekse de olgularin demografik özellikleri arasinda herhangi bir korelasyonun bulunup bulunmadigini ve dolayisiyla ilk anda makul ve mantikli gibi görülen böylesine bir korelasyona dayanarak, hastalarin dosyalarinda var olan laser tedavisi teknik parametrelerine bakip hastaligin siddetine iliskin de geriye dönük bir tespitin yapilip yapilamayacagini ortaya koymak üzere tasarladik. Toplam 53 adet olgumuzun erkek - kiz dagiliminin %55,8 - %44,2 olarak ortaya çikmasi küçük bir farkla erkek baskin gibi gözükse de literatürde tedavi gerektiren düzeyde ilerlemis ROP’un cinsiyet tercihine dair mutabik kalinan bir veri bulunmuyor olmasiyla uyumlu olarak degerlendirilmistir. Olgularimizda tek göz tedavileri de olmasina ragmen, sag ve sol göz dagilimlarinin %50-%50 esit olarak bölünmesi randomize bir sekilde tek göz tedavilerinin kendi içinde yari yariya dagilimla denk gelmesine baglidir. Olgu serimizdeki ortalama dogum haftasi 28,50±2,23 olup, bu oran ETROP (25,6 hafta) ve CRYO-ROP (26,5 hafta) çalismalarindakine kiyasla küçük bir miktar daha yüksek olarak görünmektedir. Öte yandan olgularimizin ortalama dogum agirligi 1189,81±342,81gr olup, bu oran ETROP çalismasinda 703 gr, CRYO-ROP çalismasinda 831 gr olarak karsimiza çikmaktadir. Su halde bu iki veri birlikte degerlendirildiginde dogum haftalari daha yüksekçe olan olgularimizin 2-3 haftalik daha büyük bir ortalama yasa sahip olduklarindan dogum agirliklari itibariyle de sayilan bu 2 çalisma olgularindan daha yüksek çikmasi beklenebilecek bir veridir. Ancak ülkemizde halen dogum haftasinin tespitinde mihenk kabul edilen verilerden biri olan ‘annenin son adet tarihi’ verisinin bizim çalismamizdaki gibi ana referans hastanelerden birinden ve sosyokültürel açidan çok genis dagilim gösteren bir hasta grubundan kaynak almasi da ne yazik ki dogum haftasi gibi temel önemi haiz bir veride bile güvenilirlik sorunuyla karsilasmamiza yol açmaktadir. Ancak bu veri dogaldir ki oftalmoloji çalisma alaninda yönetilebilir bir veri olmadigindan oftalmoloji hekimleri olarak bizler, bizimle paylasilan verilerle hüküm vermek zorundayiz. Nitekim ülkemizde ROP açisindan risk ve koruyucu faktörlerin önemini arastirmak amaciyla yapilan bir çalismada toplamda 135 bebek çalisma kapsaminda degerlendirilmis ve bu olgulardan 4 tanesinde ROP gözlenmistir. Ayni çalismada, olgularin ortalama dogum agirliklari 1392,04±279,10 gr (680-2360) ve ortalama dogum haftalari 31,9±3,6 hafta (25-37) olarak belirtilmistir25 ki bu çalismadaki olgularin da hem dogum haftalari hem de dogum agirliklari bizim çalismamiza göre daha yüksek oranda gözlenmektedir. Yine bu verilerle uyumlu olarak bizim olgularimizda tedavi uyguladigimiz ortalama PMH 37,58±3,63 hafta iken bu oran ETROP ve CRYO-ROP çalismalarinda 36,1 hafta olarak göze ortaya çikmaktadir. Su halde ülkemizde ROP çalismalarinda dogum agirligi ve dogum haftasi verilerine iliskin Avrupa ve Amerika kaynakli verilere iliskin genel bir çeliski hep mevcuttur. Bu da muhtemelen yukarida saydigimiz özellikler yanindan irksal, genetik karakteristiklerin bu cografyada tarihsel olarak hep daha heterojen özellik arz etmesiyle iliskili olmalidir kanaatindeyiz. Tabii ki bu verilerin yorumu ve analizi bu çalismamizin ana arastirma konusunda sekonder olarak önem arz etmektedir. ROP olgularinda laser fotokoagulasyon tedavisine iliskin literatürde muhtelif metodlardan bahsedilmisse de bizim bu noktada çesitli rezervlerimiz olmakla birlikte nihai amacin tüm avasküler retinanin ablasyonu oldugu konusunda genel geçer bir mutabakat mevcuttur. Yukarida da belirtildigi gibi literatürde yogun konfluen, konfluene yakin, konfluen, ridge üzerine ve ridge posteriorunda vasküler retinaya birkaç sira ilave LFK tarzinda18-23 uygulamalardan bahsedilmektedir. Çalismalarda bahsi geçen konfluen LFK uygulamasinda, arada bir spot çapindan daha az veya yarim spot çapi mesafe bosluk birakarak LFK tedavisi uygulanmistir. Biz çalismamizda konfluene yakin ya da yaklasik bir spot bosluk birakarak LFK uyguladik. Ayrica ridge üzerine LFK uygulanmasinin ve ridge posteriorundaki avasküler retinanin birkaç sira ablate edilmesinin ilave LFK ihtiyacini azalttigi ve nüksleri de önledigine dair literatürde bahsedilen bilgi bizim de müsahade ettigimiz bir durum oldugundan biz de ridge dokusu üzerine ve posterioruna birkaç sira LFK uygulamaktayiz. Nitekim, 67 ROP olgusunun 91 gözüne konfluen LFK uygulanan bir çalismada, ek laser gereksinimine gerek kalmadigi belirtilmis olup Zon 1 ve Zon 2 posterior olgularda %45 oraninda, Zon 2 anterior olgularda ise %4 oraninda evre 4 ve evre 5’e ilerleme oldugu belirtilmistir.20 Rezai ve ark.19 23 bebegin 44 gözüne uyguladiklari konfluene yakin LFK tedavisi ile %93 oraninda anatomik basari göstermislerdir. Baska bir çalismada ise 40 bebegin 76 gözü LFK ile tedavi edilmis ve %15 oraninda anatomik açidan olumsuz sonuç bildirilmistir. Müellifler düsük sayida spot sayisi kullandiklarini ve %40 olguda ek lazer ihtiyaci oldugunu belirtmislerdir. Ayni çalismada gözlere uygulanan ilk tedavi seansinda ortalama 933 spot (193-1937) kullanildigini, ek lazer tedavisi ihtiyacinin 29 gözde gerektigi ve bu gözlere de ek lazer tedavisinde ortalama 683 spot (163-1618) uygulandigi belirtilmistir.26 Ilk seansta uygulanan laser spotu sayisiyla ilave spot sayisinin 2/3 oranina yakin yani ilave seansta ilk seansin 2/3’ü kadar sut atildigi dikkat çekicidir. Yani ilave seansta da neredeyse ilk seans kadar çok sut atilmistir. Kanaatimizce bunun anlami ilk seansta laser yapilabilecek alanlarin bos birakilmis oldugudur. Bizim çalismamizda ilk LFK tedavisi seansinda atilan spot sayisi 160 ile 2190 arasinda degismekte olup ortalama laser spot sayisi 692,26±386,46 adet olarak saptanmistir. Uygulanan en az (160 adet) ve en çok (2190 adet) spot sayisi arasindaki fark olukça yüksektir. Zira olgularimiz içinde 3 adet Zon 3 olgu vardir. Aslinda klasik olarak Zon 3 tedavi endikasyonu olan bir hastalik tablosuna isaret etmez. Zira hem esik hem de esik öncesi hastalik Zon 1 ve 2 olgulari kapsar. Ancak çok nadir de olsa Zon 3 olgulara yani nazal retina vaskülarizasyonu tamamlanmis olgulara da laser ihtiyaci söz konusu olabilmektedir. Bunlar ablate edilmesi gereken avasküler alan azaldigi için az sayida laser spotu gerektirir. Öte yandan olgularimizda ilave LFK 10 göze uygulanmistir. Uygulanan ilave LFK spot sayisi ortalama 646,30±302,84 (180-1050) adettir. Ilave spotlarimiz yukarida bahsettigimiz diger serilere göre özellikle ilk seansta atilan suta oranlanarak bakildiginda belirgin olarak daha azdir. Bunun nedeni de dogal olarak ilk seansta daha fazla spot uygulamis olmamizdir. Ilave LFK uygulanan gözlerden 6’sinin Zon 1, 4’ünün Zon 2 ROP olmasi daha agir olgularin daha yüksek oranda ilave laser gereksinimini getirecegi makul beklentisini dogrular nitelikte oldugu gibi Zon 1 olgularda özellikle makuladan uzak kalma ihtiyacinin da ilave laser gereksinimlerinin altinda yatan diger bir sebep oldugu kanaatindeyiz. Nitekim Zon 1 olgulara ortalama 778,33±278,86 (265-1050) adet, Zon 2 olgulara ortalama 448,25±241,59 (180-678) adet ilave spot uygulanmistir. Özellikle Zon 1 olgularda ilave laser spot sayilarinin en az 265 en çok 1050 olmasi yani yine en az ve en çok adet arasindaki farkin açik olmasi da kimi olgularda ilk seansta makulaya çok yaklasmamak için daha az laser yapildigi ancak ilk seanstan sonra daha az spotla biraz daha makula yaklasarak ilave yapildigi gerçegini dogrulamaktadir. Toplamda 53 olgu 94 göz içinden serimizden 5 olgunun 10 gözüne ilave LFK yapilmis olmasi da ilave laser gereksinimimizin düsük oldugu anlamina gelmektedir. Buna mukabil, literatürde spot sayisi itibariyle oldukça yüksek sayilar veren seriler de bulunmaktadir. Örnegin bir çalismada 93 hastanin 183 gözüne, Zon 1 olgulara ortalama 3077, Zon 2 olgulara ortalama 2072 sut olmak üzere ortalama 2163 spotla konfluen tarzda laser tedavisi uygulandigi belirtilmistir.27 Banach ve ark.’nin18 yaptigi bir çalismada, Zon 1 hastalikta ortalama 1253, Zon 2 hastalikta ortalama 649 adet spot kullanildigi belirtilmistir. LFK tedavisinin ilk uygulanmaya basladigi yillarda yapilan bir baska çalismada ise esik hastaliga ulasmis ROP olgularinda ortalama 816 spot (470-1379) kullanildigi rapor edilmistir.28 Bizim çalismamizda ise ortalama LFK spot sayisi 692,26±386,46 olup, Zon 1 olgulara ortalama 1009,55±523,35, Zon 2 olgulara ortalama 608,78±268,19 adet spot kullanilmistir. Su halde bizim çalismamiz ve yukarida bahsettigimiz diger çalismalarin kiyaslanmasindan da açikça görülecegi üzere sadece uygulanan laser spotu sayisina bakarak hastaligin siddetine dair bir öngörüde bulunmak dogru bir yaklasim olmamaktadir. Laser spotlari arasinda ne kadar bosluk birakilarak yapildigi ve pek tabii ki atilan sut sayisinin kaç tanesinin efektif yanik olusturdugu ayrica önem arz eder. Tabiidir ki bir seans tedavide atilan sut sayisi bir standardizasyon yakalayabilmek için tedavi sonrasinda laser cihazi üzerinde yazan spot sayisinin kaydedilmesi yoluyla tespit edilmektedir. Özellikle ROP olgularinda laser uygulayan tüm hekimlerin müsahade ettikleri üzere ön segment ve vitreus saydamligi basta olmak üzere özellikle periferik retina laser yaparken uygulanan depresyonun yapmis oldugu göz içi basinci arttirici etki ile korneanin saydamligini kaybetmesi ve kornea kurvaturunde distorsiyon etkileri ile retinanin vizualizasyonu ciddi düzeyde zorlastigi gibi laser spotlarinin etkin yanik olusturabilme kabiliyetleri de azalmaktadir. Bu da salt retinopati karakteristikleri itibariyle ayni siddette iki ROP olgusuna çok farkli sayilarda laser spotu uygulanmasini mümkün ve zorunlu kilar hale getirmektedir. Ama ille de bir genel ilke belirlemek zarureti varsa ‘Her ciddi ROP olgusuna çok sayida spot kullanilir ama her çok sayida spot uygulamasi her zaman ciddi bir ROP olgusuna isaret etmek zorunda degildir!’ seklinde bir genel ilkenin ortaya konulabilecegi kanaatindeyiz. Laser fotokoagulasyon tedavisinde vurgulanmasi gereken diger bir nokta da tedaviyi uygularken ridge dokusunun ve ridge posteriorundaki vaskularize retinanin birkaç sira ablate edilmesi gerektigidir. Bu sekilde bir tedavinin anatomik sonuçlari çogunlukla yüz güldürücü olup, ilave bir LFK seansina çogunlukla gerek kalmamaktadir.21 Böyle bir uygulamada görülebilecek en sik komplikasyon intraoküler hemorajiler olarak karsimiza çikmaktadir.29 Öteden beri ilke olarak, laser uygulamalarimizda, ridge üzerini de ablate etmeyi tercih ediyoruz. Bunun yani sira özellikle vitreus içine dogru yükselen fibrovasküler yapilarin arbitrer olarak nispeten kuvvetlendigini düsündügümüz olgulara ridge posterioruna da birkaç sira olacak sekilde LFK uygulamayi, vitreus içine dogru uzanan fibrovasküler yapilarin kan akimini olabildigince bloke edebilmek üzere yapmayi tercih ediyoruz. Biz de çalismamizda, tedavi esnasinda, özellikle ridge dokusu üzerini ablate ederken bazi olgularda minimal preretinal hemorajier gözlemledik. Ancak bu hemorajiler ilave sorun olusturmaksizin rezorbe olmuslardir. Laser tedavisi sonrasi 2 olgumuzda ortaya çikan jel vitreus içine lokalize olarak hapsolmus sekildeki hemoraji takiplerde tamamen rezorbe olmustur. Çalismamizda tedavi sonrasi 4 gözde (%4,2) komplikasyon gözlenmistir. Bu gözlerin 2’si (%2,1) evre 4B’ye ilerleyen retina dekolmani nedeni ile vitreoretinal cerrahi için degerlendirilmistir. Diger 2 gözde (%2,1) vitreus içi hemoraji izlenmis ve takiplerinde ilave bir sorun olusturmadan rezorbe olmustur. Sonuç olarak olgularimizda salt laser fotokoagulasyon uygulamasi ile %93,7 oraninda olumlu anatomik basari izlenmistir. Bu basari orani verilirken klasik literatür verisi uyarinca Zon 3 olgularin esik öncesi veya esik hastalik tanimi içinde bulunmadigi ve dolayisiyla bu olgularin tedavi endikasyonu olarak degerlendirilmeyecegini de yeniden hatirlatmakta yarar görüyoruz. Zira bizim olgu serimizde klinigimize gecikmis olarak müracaat eden ancak klinik kanaat olarak laserle ablate edilmedigi takdirde göz kaybina gidebilecek düzeyde aktif proliferasyon izlenen 3 adet Zon 3 evre 3 olgu da bulunmaktadir. Literatüre bakildiginda Carden ve ark.30 Zon 3 evre 2-3 olan iki olgu bildirmisler; bu olgulara laser tedavisi uygulamislar ancak birinin tek gözünde makula çekintisi (dragging), digerinin iki gözünde makulada foldu gelistigini rapor etmislerdir. Bizim laser uyguladigimiz 3 olgu da tablo ilave bir komplikasyona yol açmaksizin rezorbe olmustur. Su halde Zon 3’te laser uygulamasi ilk anda daha basit daha ilimli bir hastalik düzeyinde laser uygulamasi gibi anlasilabilirse de hastalik spontan olarak bir miktar yol katettigi ve yavas yavas fibrotik traksiyonel parametrelerin ön plana çikmaya basladigi döneme girilmeye baslandigi için uygulanan laser sonrasinda gerek laser tedavisinin etkisiyle gerekse de lasere ragmen hastaligin progresyonu neticesinde, fibrotik traksiyonel parametrenin ilerlemesi ve kötü anatomik neticenin davet edilmesi daha yüksek bir olasilik olarak karsimiza çikacagi gibi, bu olgu grubu bu özellikleriyle global olarak laser tedavisinin anatomik basarisini azaltici bir etki gösterebilirdi; ancak bizim olgu grubumuzda böylesine bir olumsuz katki ortaya çikmamistir. Prematürite retinopatisinde periferik avasküler retinanin LFK ile ablasyonu tüm dünyada kabul edilmis bir tedavi yöntemi olup, yüksek oranda iyi anatomik sonuçlar saglamaktadir. Laser tedavisinin teknik parametreleri tedavi uygulanan hastaligin siddeti ile korelasyon gösterecek özellikler tasiyabilir ve sadece laser tedavisinin teknik özelliklerine bakilarak hastaligin tedaviye alinirkenki siddet düzeyine dair bir öngörüde bulunulabilir. Ancak bu çalismamizda ortaya konulmustur ki böylesine bir mantik iliskisi her zaman dogruyu yansitmamaktadir. Her ciddi ROP olgusunda daha fazla laser spotu ile daha yogun bir laser uygulamasi yapilmaktadir ancak her yogun laser uygulamasi retinopatinin ciddiyetine isaret etmemektedir. Zira bir ROP olgusunda uygulanan laserin teknik parametrelerini belirleyen tek faktör retinopatinin siddeti olmayip, kullanilan laser cihazinin fiberoptiginden ana ünitesine kadar bizatihi kullanilan cihaza göre degisiklikler arz edecegi gibi, tedavi uygulanan gözün ön segment ve saydam ortam karakteristikleri de bu parametreleri etkileyen faktörler olarak öne çikmaktadir. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Günay, Zeynep Kamil Kadin ve Çocuk Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Göz Klinigi Istanbul, Türkiye Tel.: +90 216 391 06 80 E-posta: drmurat301@yahoo.com.tr Gelis Tarihi/Received: 10.01.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 27.05.2013