Strabismus Surgery in Patients with Low Vision

1. 1Izmir Atatürk Egitim Ve Arastirma Hastanesi Göz Klinigi, Izmir, Türkiye

Corresponding Author: Gözlerin primer pozisyonda tutulmasi için füzyon varligi önemli bir mekanizma olup binoküler görme ve füzyon potansiyeli zayif olgularda sasilik cerrahisi çogunlukla kozmetik amaçli olmaktadir.7,9,10 Bu amaçla da olsa ciddi görme azligina sahip lens, kapak, kornea, retina ve optik sinir hastaliklari gibi organik patolojilerin yanisira sasilik, anizometropi ve ametropik ambliyopi olgularinda cerrahi basariyi olumsuz etkileyebilecek çesitli faktörler mevcuttur. Görme azligi nedeniyle cerrahi öncesi ölçümlerin dogru yapilmasindaki güçlükler, tekrar kayma veya asiri düzelme durumunda birden fazla cerrahi olasiligi, ilk cerrahide olusan yapisikliklar nedeniyle ikinci cerrahinin zorlugu ve saglam gözün siklikla kullanilmak istenmemesi bu faktörlerden bazilaridir.5,7,10-12 Tüm olumsuzluklara ragmen bu konuda yapilan çalismalar yine de tesvik edici olup az gören gözlerde %90,6’lara varan cerrahi basari oranlari bildirilmistir.9,12-14 Gusek-Schneider ile Boss’un15 sekonder duyusal sasilik olgularini kapsayan çalismalarinda hasta memnuniyetlerinin tam oldugu tespit edilmistir. Oral ve arkadaslarinin5 ortalama 4 yillik izlem sonucu gerçeklestirdikleri çalismalarinda basari orani olgularin genelinde %75,9 olarak belirtilmistir. Gökyigit ve arkadaslarinin4 çalismasinda kozmetik amaçli sasilik ameliyati olgularinda basari oranlari 1. ay sonunda %75,6, 1. yil sonunda %73,1 olarak saptanmistir. Bu çalismada ilk sasilik cerrahisi literatürdeki diger çalismalarda5,9,12,14,15 oldugu gibi az gören gözlere yapildi. En az bir yillik izlem süresine sahip tüm olgular birlikte degerlendirildiginde tek cerrahi ile %76,8 olguda basari olarak kabul edilen sonuçlara ulasildigi görüldü. Gruplara göre basari oranlarimiz Oral ve arkadaslarinin5 sonuçlariyla benzerlik göstermekteydi. Oral ve arkadaslari5 konjenital nedenlerin agirlikta oldugu ET grubunda basari oranini (%61,5) XT olgularindan (%87,5) daha düsük oranda bildirmislerdir. Benzer sekilde bu çalismada infantil ezotropya, anizometropi ve ametropi gibi küçük yastan itibaren görme azligina sahip olgularin agirlikta oldugu ET grubunda %73,9 oraninda basari saglandi. Daha geç yaslarda görme azligina yol açan organik patolijilere bagli XT grubunda ise istatistiksel anlamda fark olmamakla beraber %80,6 gibi daha yüksek oranda basari elde edildi. Görme derecesi düsük sasilik olgularinin cerrahiye cevabinda farkliliklar söz konusu olup normal sinirlarda yapilan sasilik cerrahisi herzaman istenilen sonucu vermeyerek birden fazla cerrahiye neden olabilmektedir.10,12 Cerrahi sonrasi uzun dönemde paralelligin korunmasi, özellikle az gören ve füzyon potansiyeli olmayan ET olgularinda ardil kaymanin gelismemesi için az düzeltme, XT olgularinda ET olgularindan farkli olarak fazla düzeltme gerektigi ileri sürülmektedir.6,16,17 Sonucu tahmin edilemeyecek bu tip olgularda ayarlanabilir sütür cerrahisi bir seçenek olmakla birlikte Park ve arkadaslarinin18 duyusal XT’li olgularda yaptiklari karsilastirilmali çalismada basari oranlari arasinda istatistiksel anlamda bir fark olmadigi bildirilmistir. Cerrahi sonrasi 10 PD ET’nin amaçlandigi bu çalismada cerrahinin tekrari (%18,3) tüm olgular göz önüne alindiginda Merino ve arkadaslarinin14 çalismasindaki oran (%11,6) ile, Dawson ve arkadaslarinin19 gözlerdeki paralelligin devami için botulinum toksin enjeksiyonu tekrar orani (%20) arasindaydi. Ilk cerrahi sonrasinda ardil kaymanin gelisimi ET olgularinda (%21,7), XT olgularina (%5,6) göre fazlayken kaymanin tekrari XT olgularimizda (%13,9), ET olgularina göre (%4,3) daha yüksek oranlarda saptandi. Bizim ve diger çalismalarin sonuçlari görme azligina sahip sasilik olgularinda birden fazla cerrahi gerekebilecegini göstermektedir. Sasilik cerrahisinin estetik görünüm disinda fonksiyonel olarak da düzelme sagladigi degisik çalismalarda belirtilmistir.13,20,21 Füzyonun çocukken kazanildigi ve küçük yastan itibaren kaymasi olan eriskinlerde kazanilamayacagi düsüncesi geçerliligini yitirmektedir. Literatürdeki çalismalarda cerrahi öncesi füzyon ve stereopsisi olmayan ileri yas olgularinda cerrahi sonrasinda binoküler görme fonksiyonlarinda düzelme olabildigi gösterilmistir.11,13,20,22,23 Morris ve arkadaslari22 bu durumu çok net olmamakla birlikte sasilik gelismeden önceki erken çocukluk döneminde füzyon olasiligina baglamaktadirlar. Ancak, bu çalismalarin çogu görme derecesi nispeten iyi olan gözlerde yapilan çalismalardir. Oral ve arkadaslari5 görme derecesi iyi olan duyusal sasiliklardaki cerrahinin görmesi düsük olanlara göre daha basarili olmasi nedeniyle iyi görme keskinliginin olumlu bir faktör oldugunu bildirmislerdir. Benzer sekilde Gusek-Schneider ile Boss’un15 çalismasinda sekonder diverjan sasiligin cerrahi basarisi ile kayma olan gözün görme keskinligi arasinda korelasyon saptanmistir. Tacer ve arkadaslarinin9 görme derecesi 0,1’in altinda olan 5 yas ve üstündeki strabismik ambliyopi olgulari ile yaptiklari çalismada kayma miktari açisindan %85 olguda motor basarinin yani sira Worth 4 nokta testi ile yakinda periferik füzyon gelistigi ve Titmus stereo testi ile 200 sn stereopsis elde edildigi tespit edilmistir. Ayrica, optik aksin primer pozisyona getirilmesinin görme derecesindeki artisa olumlu etkisi olacagi saptanmistir. Motor basari yaninda fonksiyonel sonuçlarin alinmasi sasilik gelismeden önceki erken bebeklik döneminde bir miktar füzyonal gelisimin olabilecegi ve bunun görsel korteksteki bazi binoküler nöronlarin gelismesine izin verecegi düsüncesine dayandirilmaktadir. Gusek-Schneider ve Boss15 binokülarite prognozunun konjenital olgularda ve içe kaymalarda daha kötü oldugunu, 26 hastanin 2’sinde ikinci cerrahi sonrasinda olmak üzere ancak 4 olguda (%15,8) binokülarite kazanildigini bildirmislerdir. Bu çalismadaki hiçbir olgumuzda cerrahi öncesi binoküler görmenin olmadigi ve cerrahi sonrasinda da kazanilmadigi saptandi. Bu durum Gökyigit ve arkadaslarinin4 belirttigi gibi olgularin yasina, organik patolojilerin varligina ve görme derecelerinin düsüklügüne baglanmaktadir. Uzun süren görme azligina bagli füzyon kaybi nedeniyle ortaya çikan duyusal kaymalarda dis görünüm disinda hastayi rahatsiz eden diger bir durum binoküler çift görmedir. Görme derecesi ile baglantili olmaksizin duyusal kaymalarda sasilik cerrahisi öncesi ve sonrasi çift görmenin varligi çesitli yayinlarda bildirilmistir.5,14,15,24 Gusek-Schneider ve Boss’un15 çalismasindaki 7 içe kayma olgusunun 2’sinde (%28,6) cerrahi öncesi var olan çift görmenin sasilik cerrahisi sonrasinda devam ettigi, disa kaymasi olan 19 hastanin 5’inde önceden var olan çift görmenin cerrahi sonrasinda yalnizca 1’inde (%5,3) devam ettigi tespit edilmistir. Khan’in24 keratokonuslara bagli duyusal kaymalari içeren çalismasinda 7 hastanin 6’sinda (%85,7) görme artisiyla birlikte ortaya çikan ve sasilik cerrahisi sonrasinda santral supresyona bagli kaybolan çift görme saptanmistir. Oral ve arkadaslarinin5 çalismasinda cerrahi öncesi hiçbir olguda çift görme mevcut degilken, 1 (%3,4) olguda cerrahiden sonra gelisip, izlemle birlikte düzelen çift görme bildirilmistir. Bu çalismada cerrahi öncesi çift görme senil katarakta bagli gelisen duyusal XT’li 1 olguda görüldü. Katarakt cerrahisi sonrasinda yapilan sasilik cerrahisi ile çift görme sikayetlerinin ortadan kalktigi izlendi. Ameliyat sonrasi çift görme sikayetlerinin ardil ET gelisen XT olgularinda ortaya çiktigi görüldü. Olgulardan biri 18 PD’lik ET ve -2 degerinde disa bakis kisitliligi nedeniyle tekrar ameliyata alindi. Öncesinde rezeksiyon yapilan iç rektusa geriletme yapildi. Ardil ET ile birlikte disa bakis kisitliligi ve çift görmenin ortadan kalktigi izlendi. Diger ardil ET olgusunun sikayetleri ikinci cerrahiye gerek kalmaksizin izlem süresince 3. aya dogru düzeldi. Cerrahi öncesinde hastalarin çift görme olasiligina karsi uyarilmalarinin önemli oldugu düsünülmektedir. Sonuç olarak, görme derecesi düsük sasilik olgularinda tekrar kayma, çift görme ve birden fazla cerrahi olasiligina ragmen hasta memnuniyetini saglayan sonuçlarin elde edilecegini söyleyebiliriz. Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Nazife Sefi Yurdakul, Izmir Atatürk Egitim ve Arastirma Hastanesi Göz Klinigi, Izmir, Türkiye Tel.: +90 232 244 44 44/2775 E-posta: nsefi@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 11.01.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 29.03.2013