Bietti Kristallin Distrofisinde Retinal Fonksiyonun Objektif Tayini

Bietti’nin korneoretinal kristallin distrofisi (BKD) retinada sarı görünümlü birikimlerle birlikte retina pigment epiteli (RPE) ve koryokapillarisin ilerleyici atrofisiyle karakterize nadir bir hastalıktır. İlk olarak 1937 yılında Bietti tarafından korneal kristaller, retinada parlak sarı görünümlü birikimler ve RPE atrofisinin beraber görüldüğü üç olgu ile tanımlanmıştır. Kristal birikimler anormal lipid metabolizmasına bağlı biriken lipidlerden oluşmakta olup birikimler konjonktiva, fibroblast ve lenfositlerde de görülebilmektedir.^1,2Bazı olgularda paralimbal yüzeyel kornea stromasında kristaller bulunsa da çoğu olguda korneada birikimler olmadığı için tanı kriterleri arasında kornea tutulumunun yeri yoktur.³Etkilenen olgularda 3.-4.dekatta görme keskinliğinde azalma, gece körlüğü ve periferik görme alanının bozulması gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır.¹Son yapılan çalışmalarda hastalığın 4q35 kromozomunda CYP4V2 geninde ortaya çıkan mutasyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.^4,5,6CYP4V2 sitokrom P450 enzim grubundan olup buradaki mutasyon sonucunda hücresel düzeyde lipid metabolizmasında bozulma görülmektedir.⁷Histopatolojik çalışmalar koroidal fibroblastlarda kompleks lipid inklüzyonları ve kristallarle birlikte yaygın koroid atrofisinin varlığını göstermiştir.²

Bu olgu sunumunda amacımız BKD’de multifokal elektroretinogram (mfERG) ve elektroretinogram (ERG) bulgularının tartışılmasıdır.

Case Report

A 44-year-old female patient presented complaining of progressive decline in visual acuity over the previous 6 years. Her history indicated no chronic conditions or medication use. Her best corrected visual acuity was 0.6 OD and 0.2 OS; intraocular pressure was 13/11 mmHg OD/OS. Slit-lamp biomicroscopic examination was within normal limits. Small, yellow, shiny punctate intraretinal deposits were observed in the posterior pole and midperipheral retina of both eyes on fundus examination. Bilateral local RPE and choriocapillaris atrophy and pigment clusters were also observed on fundus examination (Figure 1).

Optic coherence tomography (OCT) revealed multiple hyperreflective punctate lesions in the inner and outer retinal layers with multiple cystic alterations in the outer retinal layers (Figure 2). These alterations did not correspond directly to the areas of crystalline deposits, and there were sporadic cystic alterations in the choroidal layer which did not correspond to the cystic lesions in the retina. The lesions were not present in areas of fibrosis. In OCT cross-sections the hyperreflective retinal deposits are usually found at the RPE/choriocapillaris junction and in the choroid, and sometimes in the inner retinal layers.^8,9

According to the normal full-field electroretinography values in our clinic,¹⁰the patient’s b-wave amplitude on dark-adaptated 0.01 ERG (rod response) was below the normal limit in the right eye (33.4 µV) but was within normal range in the left eye (100 µV) (normal range: 47-124 µV). On dark-adapted 3.0 ERG, both a- and b-wave implicit times were prolonged in both eyes, a-wave amplitudes were reduced in both eyes but the reduction was more pronounced in the right eye, and b-wave amplitude was reduced in the right eye. Light-adapted 3.0 ERG (cone response) revealed normal a- and b-wave implicit times, but both a- and b-wave amplitudes were below the normal limit. On light-adapted 30 Hz flicker ERG, P1 peak time was prolonged and the 30 Hz amplitudes were attenuated (Figure 3).

Multifocal ERG revealed depressed foveal responses in both eyes; retinal function improved moving from the center toward the periphery, but the amplitudes were still markedly attenuated compared to values from normal individuals (Figure 4).¹¹

Olgu Sunumu

Kırk dört yaşında kadın hasta son 6 yıldır görme keskinliğinde ilerleyici azalma şikayeti ile başvurdu. Öyküsünde herhangi bir kronik rahatsızlığı veya ilaç kullanımı yok idi. Görme keskinliği tashihli olarak 0,6/0,2 (OD/OS) düzeyinde, göz içi basınçları 13/11 (OD/OS) mmHg idi. Biyomikroskobik muayenesi normal sınırlarda idi. Fundus muayenesinde her iki gözde arka polü ve midperifer retinayı tutan intraretinal sarı renkli parlak noktasal tarzda küçük birikimler izlendi. Fundus muayenesinde her iki gözde lokal RPE ve koryokapillaris atrofi alanları ile pigment kümeleri mevcut idi (Resim 1).

Optik koherens tomografide (OKT), dış ve iç retina katlarında çok sayıda hiperreflektans gösteren noktasal lezyonlarla birlikte dış retina katlarında çok sayıda kistik değişiklikler saptandı (Resim 2). Bu değişikliklerin kristallin birikimi alanları ile tamamıyla uyumlu olmadığı ve retinadaki kistik lezyonlarla yer yer uyumlu olmayan alanlarda koroid katmanında da kistik değişikliklerin olduğu izlendi. Fibrozisin geliştiği alanlarda ise bu lezyonların olmadığı görüldü. Hiperreflektif retinal birikimler OKT kesitlerinde retinanın iç katmanlarında daha az olmak üzere genelde RPE-koryokapillaris birleşiminde ve koroidde görülmektedir.^8,9

Klinik normal tam-alan elektroretinografi değerlerimiz10 dikkate alındığında sağ gözde karanlık adapte 0,01 rod yanıtında b pik amplitütünün normal alt sınırın (normal: 47-124 µV) altında olduğu (33,4 µV), ancak sol gözde normal olduğu görüldü (100 µV). Karanlık adapte 3,0 ERG yanıtında ise her iki gözde hem a hem b yanıtlarının gecikme zamanlarında uzama olduğu, a yanıt amplitütünün sağ gözde daha belirgin olmak üzere her iki gözde düşük olduğu, b pik amplitütünün ise sağ gözde düşük olduğu görüldü. Aydınlık adapte 3,0 kon yanıtında a ve b pik gecikme zamanlarının normal olduğu fakat hem a hem de p bik amplitütlerinin normal alt sınırın altında olduğu görüldü. Aydınlık adapte 3,0 30-Hz fliker yanıtında ise P1 pik gecikme zamanının uzamış olduğu ve 30-Hz amplitütlerinin düşük olduğu görüldü (Resim 3).

Multifokal ERG testinde her iki gözde foveal yanıtların deprese olduğu, perifer retinaya doğru gidildikçe retinal fonksiyonda santrale kıyasla düzelme görüldüğü ve fakat amplitüt değerlerinin bir grup sağlıklı bireyden elde ettiğimiz normal verilerle¹¹kıyaslandığında belirgin olarak düşük olduğu saptanmıştır (Resim 4).

Olgumuzun şikayeti her iki gözünde giderek ilerleyen bir görüş bulanıklığı ve yine son zamanlarda farkettiği karanlık ortamlarda cisimleri seçmekte zorlanması idi. Literatürde BKD’de ERG ile kaydedilemez seviyede patolojik yanıtlar^1,12,13skotopik kuvvetli flaş ERG’de a- ve b-pik amplitütlerinde azalmalar,¹⁴rod b-pik amplitüt azalması,^1,15fotopik ERG’de a ve b-pik amplitütlerinin azalması,^15,1630-Hz fliker amplitüt azalması^1,16ve anormal S-kon ERG bulguları¹⁵bildirilmiştir. Normal ERG bulguları varlığına rağmen fokal ve mfERG ile retinal fonksiyonun bozuk olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur.^16,17

Olgumuzda sağ gözde rod b pik amplitütü normalin altında sol gözde ise normal sınırlarda saptanmıştır. Kombine rod-kon yanıtlarında ise hem a hem de b pik amplitüt ve latanslarında azalmalar/uzamalar saptanmıştır. Fotopik yanıtlarda ise her iki gözde hem tek kon yanıtında hem de 30-Hz fliker yanıtlarında amplitüt ve gecikme zamanlarında azalmalar/uzamalar saptanmıştır. Bu elektrofizyolojik bulgular olgumuzda dış retina işlevlerinin yaygın şekilde bozulduğunun göstergesidir.

MfERG testi genellikle santral 30-40 derecelik retina bölgesinde kon fotoreseptörlerinin uyarımı sonucunda ortaya çıkan ve büyük oranda bipolar hücre aktivitesinden köken alan bir elektriksel yanıttır. MfERG testi ile 61, 103 ya da 241 retina bölgesine ait lokal retina işlevleri elde edilmektedir. Olgumuzda ERG’de kon yanıtları her iki gözde patolojik olduğundan mfERG testinde santrali tutan alanlarda daha belirgin olmak üzere her iki gözde de amplitütlerde belirgin düşüş izlenmiştir. BKD progresyon gösteren bir hastalık olduğundan hastalığın değişik dönemlerine ait elektrofizyolojik yanıtların farklı olması anlaşılır bir bulgudur. Ancak hastalığın başlangıç dönemlerinde ERG test sonucunun normal olduğu durumlarda retina fonksiyonunun mfERG testi ile izlenmesi mümkündür. Özellikle santral tutulum olan olgularda santral retinada daha yoğun bulunan kon hücrelerinin işlevini gösterdiğinden mfERG testinin bu olgularda progresyon takibinde kullanılmasının makul olduğunu düşünüyoruz. Dolayısıyla BKD düşünülerek ERG testi yapılan olgularda fototopik ve skotopik yanıtların doğal olması halinde tanıdan hemen uzaklaşılmamalıdır. Erken dönemlerde ERG sonuçlarının normal sınırlarda olabileceği akılda tutularak bu gibi durumlarda mfERG testi ile lokal retina fonksiyonlarının bozuk olduğunun gösterilebileceği akılda tutulmalıdır.

Olgumuzun OKT tetkikinde hiperreflektif alanların tamamında retinal kristalin birikimler ile uyumu yoktu fakat Ayata ve ark.⁹bu hiperreflektif alanlarla kristalin birikimlerin uyuştuğunu göstermişlerdir. Retinal kristalin birikimlerin görme prognozu ile ilişkisi net olarak gösterilememiş olsa da sensöriyel retinada yaygın kristalin birikimin olduğu olgularda görme keskinliği daha düşük olmaktadır.¹⁸Dış katmanlarda daha yaygın olarak izlenen kistik değişikliklerin dış retinal tübülasyonlar olduğunu düşünmekteyiz. Zweifel ve ark.¹⁹tarafından tanımlanan ve retinal dejeneratif hastalıklarda fotoreseptör tabakadaki hücrelerin harabiyeti sonrası geçirdikleri morfolojik değişikler sonucunda oluştuğu tanımlanan bu OKT bulgusunun BKD’de de görülebileceği yazarlar tarafından belirtilmiştir. Pennesi ve Weleber²⁰ise bu lezyonların kristalin birikimlerin retina pigment epiteli tarafından enkapsülasyonu olarak değerlendirmiştir. Bu lezyonların klinik anlamı ise B-scan OKT kesitlerinde bu lezyonların kistik maküler ödem ile karışabilmesi olup en-face OKT’deki C-scan kesitlerde lezyonun tübüler yapısı daha net olarak izlenmektedir. Koroiddeki değişiklikleri ise dış retinal katmandaki bu tübüler değişiklerin yol açtığı bir optik yanılsama olduğu kanaatindeyiz.

Literatürdeki olgular ile birlikte değerlendirildiğinde mfERG ve ERG bulgularımız BKD’de retina dış katlarında yaygın işlev bozukluğu olduğunu göstermektedir. MfERG testi santral retina işlevini gösterdiğinden BKD’de maküla işlevinin takibinde objektif bir test olarak kullanılabilir.