Üveit ve Beyaz Nokta Sendromunun Eşlik Ettiği Lyme Hastalığı Olan Bir Olgu

Lyme hastalığı, artropodlar ile en sık bulaşan enfeksiyöz hastalıktır. Hastalığın etkeni bir spiroket olanBorrelia burgdorferi’dir.¹Lyme hastalığında oküler tutulum konjonktivit, episklerit, uveit, nöroretinit, retina vasküliti ve kraniyal sinir paralizisi ile karakterizedir.²Hastalığın serolojik tanısının güç olması ve semptomlarının spesifik olmaması nedeniyle tanı konulması zor olabilmektedir.

Bu olgu sunumunda bir Lyme hastası sunulmakta ve beyaz nokta sendromları ile Lyme hastalığı arasındaki muhtemel ilişkiye işaret edilmesi amaçlanmaktadır.

Case Report

A 30-year-old male patient with arthralgia had a history of an erythema on his leg resembling erythema nodosum. His best-corrected visual acuity was 20/20 in both eyes and intraocular pressure was normal at presentation. On slit-lamp examination, there was mild anterior chamber reaction and 2+ vitreous cells in both eyes. Fundus examination revealed snowball opacities and vascular sheathing in the inferior quadrants of the retina in both eyes (Figure 1a). Fluorescein angiography showed optic disc and retinal vascular leakage, and hyperfluorescent foci (Figure 1b, 1c, 1d). Indocyanine green angiography also showed hyperfluorescent foci at the posterior pole and in the peripheral fundus (Figure 1e, 1f, 1g, 1h).

From the patient’s history we learned that he was working as a map engineer and had a history of trip to an endemic area. During his trip, he had noted erythema with papules on his leg, but had not assigned importance to the lesions, which spontaneously resolved. The patient was referred to the department of rheumatology for uveitis-associated systemic vasculitis work-up. The laboratory tests for sarcoidosis, syphilis and toxoplasmosis were within normal limits, except for elevated serum level of Lyme immunoglobulin M (350, normal range: 40-230) and positive immunoblot analysis. The patient did not exhibit any signs of Behçet’s disease. Given the findings and medical history, he was diagnosed with Lyme disease and a combination of topical prednisolone acetate therapy and intravenous ceftriaxone (10 days) was given, followed by a 4-week course of amoxicillin/clavulanate and oral corticosteroid therapy. After 3 months of therapy, no cells were observed in anterior chamber and vitreous, and leakage from retinal veins was reduced in fluorescein angiography at final visit (Figure 2). No recurrence was observed over a 1.5-year follow-up period.

Olgu

Otuz yaşında erkek hastanın artralji ve bacaklarında eritema nodosumu andıran eritem öyküsü mevcuttu. Hastanın her iki gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 idi ve göz içi basıncı normal sınırlardaydı. Biyomikroskopik muayenesinde, her iki gözde ön kamarada orta düzeyde reaksiyon ve 2+ vitreus hücreleri izlendi. Fundus muayenesinde, her iki gözde kartopu opasiteleri ve retinanın inferior kadranında vasküler kılıflanma izlendi (Resim 1a). Floresein anjiyografi ile optik disk ve retinada vasküler sızıntı olduğu ve hiperfloresan odakların bulunduğu görüldü (Resim 1b, 1c, 1d). İndosiyanin yeşili anjiyografi ile de arka kutup ve periferik fundusta hiperfloresan odaklar izlendi (Resim 1e, 1f, 1g, 1h).

Hastanın detaylı tıbbi öyküsünden harita mühendisi olarak çalıştığını ve endemik bir bölgeyi ziyareti sırasında bacağında eritemli papiller lezyonlar meydana geldiğini, ancak bu lezyonları önemsemediğini ve lezyonların spontan olarak gerilediğini öğrendik. Hasta üveit ile ilişkili sistemik vaskülit ön tanısı ile Romatoloji kliniğine yönlendirildi. Sarkoidoz, sifiliz ve toksoplazmozis için laboratuvar testleri normal sınır arasında bulundu ancak serum Lyme immünglobulin M (350, normal aralık: 40-230) yüksek bulundu ve immünoblot analizi pozitifti. Hastada Behçet hastalığına ait herhangi bir belirti yoktu. Hastaya Lyme hastalığı tanısı kondu ve topikal prednizolon asetat tedavisinin yanısıra 10 gün süre ile intravenöz seftriakson tedavisi verildi. Bu tedaviyi takiben 4 hafta süre ile amoksisilin-klavulonat ve oral kortikosteroid başlandı. Steroid tedavisi sürenin sonunda azaltılarak kesildi. Üç aylık tedavinin sonunda, ön kamara ve vitreusta hiç hücre izlenmedi ve son muayenesinde floresein anjiyografi ile retinal venlerden sızıntının azaldığı gözlendi (Resim 2). Bir buçuk yıl süre ile takibi sırasında hastalık tekrarlamadı.

Lyme hastalığının klinik özellikleri ve seyri literatürde detaylı olarak tanımlanmıştır, ancak oküler tutuluma az önem verilmiştir. Lyme hastalığında oküler belirtiler arasında konjonktivit, episklerit, uveit, nöroretinit, retina vasküliti ve kraniyal sinir paralizisi yer almaktadır.^2,3Smith ve ark.⁴1991 yılında ilk kez Lyme hastalığı için seropozitif olan hastalarda retina vasküliti bildirmiştir. Hastalarının ikisinde oküler bulgular sistemik antibiyotik ve kortikosteroid tedavisi ile ortadan kalkmıştır. Yakın zamanda, Mikkila ve ark.⁵20 hastadan oluşan en geniş Lyme hastalığı serisinde yaptıkları çalışmada, sekiz hastada retina vasküliti olduğunu, diğer olgularda ise santral retinal ven dal tıkanmasına ek olarak oküler adneks enflamasyonu ve nöro-oftalmolojik bozukluk geliştiğini bildirmiştir. Bu olgulardan ikisinde duruma orta üveit eşlik ederken bu hastalardan birinde retina pigment epiteli seviyesinde çok sayıda hipofloresan odak görülmüştür. Bizim hastamızda da orta üveit ve arka kutupta çok sayıda odak mevcuttu.

Oküler Lyme hastalığı retinal arter veya venleri farklı düzeylerde etkileyebilir. Arteriyel tutulum arasında kılıflanma, pamuksu lekeler ve tıkanma sayılabilirken, venöz tutulumda kılıflanma, retina kanaması, ödem ve retinal ven dal tıkanması görülebilir.6 Retina vasküliti, maküla çevresinde gelişebileceği gibi ön ve/veya arka segment oküler enflamasyon ile ilişkili olarak periferik retinada da ortaya çıkabilir. Hastamızda sadece fundusta orta periferden uzak perifere uzanan retinal venlerde sızıntı olduğunu, ön kamara reaksiyonu olduğunu ve ek olarak alt periferik alanda kartopu opasitelerinin bulunduğunu izledik.

Lyme hastalığının tanısında sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır. Önerilen protokol iki test içermektedir: Enzime bağlı immünosorban yöntem (ELİSA testi) ve Western Blot (WB).⁷Bu yöntemde, örnekler önce ELİSA ile test edilir ve daha sonra WB yöntemi ile pozitif ELİSA sonuçları doğrulanır. Sınırlı duyarlılık ve özgüllük nedeniyle, bu testler mevcut enfeksiyonun tanısında yetersiz kalabilir. Bu nedenle, Lyme hastalığı tanısı koyabilmek için, bizim olgumuzda olduğu gibi, doktor hem klinik bulguları hem laboratuvar sonuçlarını değerlendirmelidir.

Beyaz nokta sendromları, aralarında sarkoidoz, tüberküloz, şistosomiazis ve aynı zamanda Lyme hastalığının da bulunduğu gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları ile karakterize çeşitli hastalıklar ile ilişkili bulunmuştur.^8,9,10,11Ancak, beyaz nokta sendromlarının tüm karakteristik bulgularına sahip ve serum Borrelia burgdorferi antikor düzeyleri yüksek bulunan 18 olgu ile yapılan bir çalışmada, olguların hiç birinde Borrelia immünoblot yöntemi ile gösterilememiştir.¹¹

Beyaz nokta sendromlarında patogenez tartışmalı olmakla birlikte, bu iki durum arasındaki ilişkinin ortak bir patoloji olan vaskülitten kaynaklanabileceğini düşündük. Vaskülit aynı zamanda Lyme hastalığının ileri dönem komplikasyonlarından da sorumludur.

Hastamızı sistemik antibiyotik ve oral ve topikal steroid ile tedavi ettik. Lyme hastalığının bazı belirtileri antibiyotik tedavisi olmadan ortadan kalkabilse de, antibiyotik tedavisi verilmediği durumlarda tekrarlama ve daha ciddi komplikasyonların gelişme riski artmaktadır.¹²Olgumuzda nüks meydana gelmedi. Bu nedenle, önerilen tedavi yöntemi hastalığın şiddetli olduğu olgularda sistemik steroid tedavisi ile birlikte antibiyotik tedavisidir.⁶

Çalışmamızda, retina vasküliti, kartopu opasiteleri ve çok sayıda noktası olan bir olgu bildirilmektedir. Beyaz nokta sendromlarının ayırıcı tanısında nadir de olsa Lyme hastalığı akılda bulundurulmalıdır.