Oftalmik Kullanım Dışı Lazerlerle Oluşan Maküla Yanıkları

Uyarılmış ışık salınımı ile ışık yükseltilmesi anlamına gelen radyasyon emisyonu tarafından uyarılmış ışık amplifikasyonu ‘Light Amplification by Stimulated Emisson of Radiation’ kelimelerinin baş harflarinden oluşan lazer ilk olarak 1960 yılında üretilmiştir.¹Hayvan deneylerinden sonra lazer araçları tıp, endüstri, askeri, laboratuvar araştırmaları ve eğlence amaçlı birçok alanda yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Lazere bağlı yaralanmalar da kullanım alanlarının yaygınlaşmasına bağlı olarak artış göstermiştir.²Görülebilir ve kızıl ötesine yakın ışık retinada odaklanıp yoğunlaşabildiğinden insan vücudunda lazere bağlı yaralanmalarda en duyarlı doku retinadır.³Subretinal hemoraji, retinal ödem, retina pigment epitelinde hasar, vitreus ya da korioretinal hemoraji, perifoveal pigment değişiklikleri ya da birikintiler, foveada halka şeklinde hipopigmente lezyonlar ve nadiren de olsa koroidal neovaskülarizasyonlar tanımlanmış lazere bağlı retina hasarlarıdır.⁴Biz bu olgu sunumunda lazer yanığına bağlı foveal subhyaloid kanama gelişen iki olgu ve subfoveal intraretinal kanama gelişen bir olgunun özelliklerini sunmayı amaçladık.

Case Reports

Case 1

A 28-year-old male presented to our clinic complaining of loss of central vision in the right eye. He had attended a wedding three days earlier where his right eye was exposed to laser light. On ophthalmologic examination, his best corrected visual acuity (BCVA) was 3/10 in the right eye and 10/10 in the left eye. Anterior segment examination was normal and intraocular pressure (IOP) was 15 mmHg in both eyes. On fundus examination, foveal hemorrhage was observed in the right eye, while the left eye was normal (Figure 1A). On optical coherence tomography (OCT) performed on the same day, the foveal cross-section of the right eye revealed a hyperreflective dome-shaped protrusion extending into the vitreous cavity due to hemorrhage under the internal limiting membrane (ILM). This protrusion caused optical shadowing of the underlying tissue layers (Figure 2A). The right eye appeared normal. On microperimetry-1 (MP1) analysis, fixation was predominantly eccentric and stable and retinal sensitivity in the central 20 degrees was measured as 16.7 decibels (dB) in the right eye. Absolute and relative scotoma was present centrally in the area of hemorrhage (Figure 3A). Fixation was central and stable in the left eye, and retinal sensitivity in the central 20 degree field was normal.

Surgery was planned for the right eye after informing the patient about his current condition, natural disease course, and the risks and success rates associated with the procedure. Two days later, 23-gauge (G) pars plana vitrectomy (PPV), posterior hyaloid dissection and ILM peeling were performed. The patient developed no complications in the early postoperative period and was discharged with 0.1% dexamethasone eye drops 4 times a day for 1 month, 0.3% tobramycin drops 4 times a day for 1 month and ciprofloxacin 750 mg tablet twice a day for 1 week.

Postoperative follow-up examinations were done at 1 day, 1 week, 1 month, 6 months and 1 year after the procedure. At 1-year follow-up, BCVA was 10/10 in both eyes. Anterior segment examination was normal and IOP was 18 mmHg in both eyes. Retinal attachment was observed in the right eye on fundus examination. Hemorrhage or serous elevation were not detected (Figure 1B). The left eye appeared normal. On OCT performed on the same day, foveal sections from the right eye revealed that foveal cupping and the thickness was 339 microns. In the foveal region, the photoreceptor inner segment/outer segment (IS/OS) junction and external limiting membrane (ELM) were intact (Figure 2B). OCT findings in the left eye were normal. On MP1, fixation was central and stable and retinal sensitivity was measured as 17.0 dB (Figure 3B).

Case 2

A 9-year-old girl was examined for complaints of blurred vision in her right eye for 15 days. According to her history, her vision problem began after looking into a laser at a hotel 15 days earlier. On ophthalmologic examination, her BCVA was counting fingers from 3 meters in the right eye and 10/10 in the left eye. Anterior segment examination was normal and IOP was 14 mmHg in both eyes. On fundus examination, foveal hemorrhage was observed in the right eye, while the left eye was normal (Figure 4A). On OCT performed on the same day, the foveal cross-section of the right eye revealed a hyperreflective dome-shaped protrusion extending into the vitreous cavity due to hemorrhage under the ILM. The foveal pit was absent (Figure 5A). The left eye appeared normal. The MP test could not be performed due to patient noncompliance.

Surgery was planned for the right eye after informing the patient about her current condition, natural disease course, and the risks and success rates associated with the procedure. Two days later, 23-G PPV, posterior hyaloid dissection and ILM peeling were performed. The patient developed no complications in the early postoperative period and was discharged with 0.1% dexamethasone eye drops 4 times a day for 1 month, 0.3% tobramycin drops 4 times a day for 1 month.

Postoperative follow-up examinations were done at 1 day, 1 week, 1 month and 6 months after the procedure. At 6 months her BCVA was 9/10 in the right eye and 10/10 in the left eye. Anterior segment examination was normal and IOP was 15 mmHg in both eyes. Retinal attachment was observed in the right eye on fundus examination. Hemorrhage or serous elevation were not detected (Figure 4B). The left eye appeared normal. On OCT performed on the same day, foveal thickness was 272 microns in the right eye. In the foveal region, the photoreceptor IS/OS junction and ELM were intact (Figure 5B). OCT findings in the left eye were normal.

Case 3

A 24-year-old female patient presented to our clinic with complaints of vision loss in her left eye. She reported laser light shining into her left eye at an entertainment venue one week earlier, after which her vision problem started. On ophthalmologic examination, her BCVA was 10/10 in the right eye and 1/10 in the left eye. Anterior segment examination was normal and IOP was 11 mmHg in both eyes. Fundus examination of the right eye revealed subretinal hemorrhage in an area centered around the fovea covering approximately 3 disc diameters; fundus examination of the right eye was normal (Figure 6A). On OCT performed the same day, no pathologic findings were detected in the right eye, while intraretinal hemorrhage at the border of the outer plexiform layer and subretinal fluid were observed in the left eye. Increased reflectivity of the deeper retinal layers were noted (Figure 7A). Fluorescein angiography (FA) of the left eye revealed hypofluorescence due to blockage caused by hemorrhage, although the retinal vessels over the hemorrhage appeared healthy (Figure 8A). On MP1 analysis, fixation was central and stable and retinal sensitivity in the central 20 degrees was 17.0 dB in the right eye. In the left eye, fixation was extrafoveal and unstable, and retinal sensitivity was 7.8 dB (Figure 9A).

After informing the patient about her current condition, natural disease course, and the risks and success rates associated with the treatment, a total of 3 intravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) injections were applied at 1-month intervals. Follow-up examinations were done at 1 day, 1 week, 3 months and 6 months after the injections. At 6 months her BCVA was 10/10 in the right eye and 3/10 in the left eye. Anterior segment examination was normal and IOP was 14 mmHg in both eyes. On fundus examination, we observed a reduction in the size of the foveal lesion (Figure 6B). The fovea appeared atrophic on OCT. The ELM was intact. A hyperreflective area was observed on the ELM at the foveal pit. IS/OS junction defect was noted (Figure 7B). FA was normal (Figure 8B). MP1 revealed the scotoma had regressed, while fixation was nearer to central and was relatively unstable. Retinal sensitivity was measured as 16.8 dB (Figure 9B).

Olgu Sunumları

Olgu 1

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta sağ gözü ile odaklandığı yeri görememe şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hikayesinde 3 gün önce katıldığı bir düğünde sağ gözüne lazer ışığı gelmesi ile oluşan görme problemi söz konusuydu. Yapılan göz muayenesinde düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) sağ gözde 3/10, sol gözde 10/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. Göz içi basınçları (GİB) her iki gözde 15 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde foveal kanama tespit edilirken sol göz normal olarak izlenmekteydi (Resim 1A). Aynı gün yapılan optik kohorens tomografi (OKT) incelemesinde sağ göz fovea kesitinde internal limitan membran (İLM) altında kanamaya bağlı vitreus boşluğuna doğru kubbe şeklinde yüksek yansıtıcılık gösteren kabarıklık mevcuttu. Bu kabarıklık dokularda gölgelenme koridoruna neden oluyordu (Resim 2A). Sol göz normaldi. Yapılan santral 20 derece mikroperimetri-1 (MP1) incelemesinde sağ gözde fiksasyon predominant eksantrik, stabil ve retinal duyarlılık 16,7 desibel (dB) olarak ölçüldü. Santralde kanama bölgesinde absolü ve rölatif skotom mevcuttu (Resim 3A). Sol gözde fiksasyon santral ve stabildi. Retina hassasiyeti santral 20 derece alanda normaldi.

Hastaya mevcut durum, doğal seyir, cerrahi başarı oranı ve riskleri hakkında bilgi verilerek sağ gözün ameliyatı planlandı. İki gün sonra sağ göze 23 gauge (G) pars plana vitrektomi (PPV), arka hyaloid diseksiyonu ve İLM soyma ameliyatı yapıldı. Postoperatuvar erken dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta deksametazon %0,1 4x1, 1 ay süreyle; tobramisin %0,3 4x1, 1 ay süreyle ve siprofloksasin 750 mg tablet 2x1 1 hafta başlanarak taburcu edildi.

Hasta ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ve 6. ay ve 1. yıl dönemde kontrol edildi. Birinci yıl kontrolünde her iki gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 10/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. GİB her iki gözde 18 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde retina yatışıktı. Kanama ya da seröz elevasyon yoktu (Resim 1B). Sol göz normal olarak izlenmekteydi. Aynı gün yapılan OKT incelemesinde sağ göz foveal kesitlerde foveal çukurluk oluşmamıştı ve kalınlığı 339 mikron olarak bulundu. Fovea bölgesindeki fotoresptör iç segment/dış segment (İS/OS) bandı ve eksternal limitan membranın (ELM) intakt olduğu seçiliyordu (Resim 2B). Sol göz OKT bulguları normaldi. MP1 tetkikinde fiksasyon santral ve stabil, retinal duyarlılık 17,0 dB olarak bulundu (Resim 3B).

Olgu 2

Dokuz yaşındaki bir kız çocuğu 15 gündür sağ gözü ile bulanık görme şikayeti ile muayene edildi. Hikayesinde 15 gün önce otelde lazer ışığına bakma ve sonrasında gelişen görme problemi mevcuttu. Yapılan göz muayenesinde DEİGK sağ gözde 3 metreden parmak sayma, sol gözde 10/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. GİB’leri her iki gözde 14 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde foveal kanama tespit edilirken sol göz normal olarak izlenmekteydi (Resim 4A). Aynı gün yapılan OKT incelemesinde sağ göz fovea kesitinde İLM altında kanamaya bağlı vitreus boşluğuna doğru kubbe şeklinde yüksek yansıtıcılık gösteren kabarıklık mevcuttu. Fovea çukurluğu silinmişti (Resim 5A). Sol göz normaldi. Hasta koopere olamadığından MP testi yapılamadı.

Hastaya mevcut durum, doğal seyir, cerrahi başarı oranı ve riskleri hakkında bilgi verilerek sağ gözün ameliyatı planlandı. İki gün sonra sağ göze 23 gauge PPV, arka hyaloid diseksiyonu ve İLM soyma ameliyatı yapıldı. Postoperatuvar erken dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta %0,1 4x1, 1 ay süreyle; tobramisin %0,3 4x1, 1 ay süreyle başlanarak taburcu edildi.

Hasta ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ve 6. ay dönemde kontrol edildi. Altıncı ay kontrolünde DEİGK sağ gözde 9/10, sol gözde 10/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. GİB her iki gözde 15 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde retina yatışıktı. Kanama ya da seröz elevasyon yoktu (Resim 4B). Sol göz normal olarak izlenmekteydi. Aynı gün yapılan OKT incelemesinde sağ göz fovea kalınlığı 272 mikrondu. Fovea bölgesindeki fotoresptör İS/OS bandı ve ELM’nin intakt olduğu seçiliyordu (Resim 5B). Sol göz OKT bulguları normaldi.

Olgu 3

Yirmi dört yaşında kadın hasta sol gözde görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hikayesinde 1 hafta önce bir eğlence yerinde sol gözüne lazer ışığı gelmesi ve sonrasında görme problemi başlaması dışında herhangi başka bir özellik yoktu. Yapılan göz muayenesinde DEİGK sağ gözde 10/10, sol gözde 1/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. GİB her iki gözde 11 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sol gözde fovea merkezli yaklaşık 3 disk çapı alanı kapsayan retina altı kanama tespit edilirken sağ göz normal olarak izlenmekteydi (Resim 6A). Aynı gün yapılan OKT incelemesinde sağ gözde patolojik bulguya rastlanmazken sol gözde dış pleksiform tabaka kenarında intraretinal hemoraji ve retina altı sıvı birikimi izlenmekteydi. Retinanın derin katmanlarında yansıma artışı görüldü (Resim 7A). Yapılan floresein anjiografi (FA) incelemesinde sol gözde hemorajinin neden olduğu blokaja bağlı hipofloresans izlenirken, hemorajinin üzerinde retina damarları sağlıklı olarak gözükmekteydi (Resim 8A). Yapılan santral 20 derece MP1 incelemesinde sağ gözde fiksasyon santral ve stabil, retinal duyarlılık 17,0 dB olarak bulundu. Sol gözde ise fiksasyon ekstrafoveal, unstabil ve retinal duyarlılık 7,8 dB düzeyindeydi (Resim 9A).

Hastaya mevcut durum, doğal seyir, tedavi başarı oranı ve riskleri hakkında bilgi verilerek sol göze 1’er ay ara ile toplam 3 doz intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) enjeksiyonu yapıldı. Hasta enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1, 3 ve 6. ay dönemde kontrol edildi. Altıncı ay kontrolünde sağ gözde DEİGK 10/10, sol gözde 3/10 düzeyindeydi. Ön segment muayenesi her iki gözde normaldi. GİB her iki gözde 14 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde foveal lezyonun küçülmüş olduğu gözlendi (Resim 6B). OKT incelemesinde, fovea atrofik görünümdeydi. ELM intaktı. ELM üstünde tam foveal çukurluğa gelecek şekilde hiperreflektif bölge izlenmekteydi. İS/OS bandında defekt mevcuttu (Resim 7B). FA incelemesi normaldi (Resim 8B). MP1 tetkikinde skotomun küçüldüğü, fiksasyonun santrale yaklaştığı ve rölatif unstabil olduğu izlenmekteydi. Retinal duyarlılık 16,8 dB olarak ölçüldü (Resim 9B).

Günümüzde lazerin birçok alanda yaygın olarak kullanılması ve retinanın lazer ışığına duyarlı olması sebebiyle oftalmoloji pratiğinde lazere bağlı göz yaralanmaları ile sıkça karşılaşılmaktadır. Amerikan Ulusal Standartlar Enstitüsü lazer risk sınıflamasına göre lazer cihazları 4 gruba ayrılmıştır.⁵Bu sınıflamaya göre gücü 1 mW’tan daha düşük, dalga boyu daha uzun olan kırmızı-turuncu lazerler II. sınıf, gücü 5mW’a kadar olabilen daha kısa dalga boylu yeşil-mavi lazerler III. sınıf olarak adlandırılmıştır. Üç ve IV. sınıf lazere maruz kalma sonucu gözde ve deride hasar oluşabileceği bildirilmiştir.^2,4,5Lazere bağlı göz yaralanmaları lazerin gücü, dalga boyu, spot çapı, lazere maruz kalma süresi ile pupil çapı, foveaya yakınlık derecesi, retina ve koroid pigmentasyon miktarı gibi lazer ve göz ile ilişkili faktörlere bağlı olarak ablatif, termal ya da fotokimyasal mekanizmalarla meydana gelir.^2,4Oluşan retinal hasarda lazere bağlı en önemli belirleyici faktör gelen ışığın dalga boyudur.²Üç yüz seksen ile 1400 nm arasında dalga boyuna sahip görülebilir ve kızıl ötesine yakın eşik değer ve üzerinde gelen ışık retinal hasar oluşturur. Lazere maruz kalma süresi artıkça oluşan hasar daha büyük olacaktır. Göz kırpma refleksi ve lazer ışığından kaçınma lazere maruz kalmayı çoğunlukla 0,15 ile 0,25 saniye arasında sınırlanmaktadır ve bu mekanizmalar lazere bağlı hasar oluşumda doğal koruyucu olarak rol oynamaktadır. Atım süresi ve enerji seviyesi de lazer ile ilişkili hasarın belirlenmesinde rol oynayan diğer önemli faktörlerdir. Buna göre yüksek enerjili ve kısa süreli atımlar retinada daha fazla hasar oluşturur.²Olgularımızda maruz kalınan lazer ile ilgili dalga boyu, gücü ve süresi ile ilgili net bir bilgiye ulaşamadığımızdan oluşan retinal hasarın hangi sınıf lazer ve ne kadar süre ile oluştuğunu bilmiyoruz. Ancak konu ile ilişkili yayınlar incelendiğinde lazere bağlı makular hasarın sınıf IIIa ve üzeri lazer ile oluştuğu birçok yayında bildirilmiştir.^6,7,8,9,10Literatürde bildirilen sınıf IIIa üzeri lazere bağlı başlıca retinal hasarlar retina pigment epiteli değişikliklikleri, subretinal, intraretinal, subhylaloid ve vitreus hemorajileri, epiretinal membran ve tam kat makular delik gelişimidir. Benzer olarak olgularımızın ikisinde gelişen prefoveal kanama ve birinde gelişen subfoveal kanama maruz kalınan lazerin en az sınıf IIIa lazer olduğunu düşündürmektedir.

Lazere bağlı hasarlarda göz ile ilişkili en önemli belirleyici faktör hasarın meydana geldiği retina lokalizasyonudur. Lazer ile oluşan hasarın foveaya olan yakınlığı artıkça meydana gelen fonksiyonel kayıp da o oranda büyük olmaktadır. Foveadan uzaklaştıkça oluşan skotomlar çoğunlukla asemptomatiktir. Göz ile ilişkili bir diğer faktör pupil çapıdır. Karanlık ortamlarda pupil çapının geniş olmasına bağlı olarak retinaya ulaşan ışık enerjisi daha fazla olduğundan oluşan hasar da aydınlık ortamda oluşan hasara göre daha fazla olmaktadır. Yine retina ve koroid pigmentasyonun yoğun olduğu bireylerde melaninin lazer ışığını daha fazla absorbe etmesine bağlı olarak daha şiddetli yaralanmalar meydana gelebilmektedir.^2,4

Lazere bağlı kanamalar retinanın farklı tabakalarında meydana gelebilmektedir. Kanamanın meydana geldiği tabakaya göre de tedavi seçenekleri farklılık göstermektedir. Alsulaiman ve ark.⁹’nın bildirdiği yüksek güçlü lazere bağlı intraoküler hemoraji gelişen yedi olgunun beşinde subhyaloid, ikisinde ILM altında hemoraji gelişmiştir. Subhyaloid hemoraji gelişen tüm olgulara neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) hyaloidotomi uygulanmış, üç hastada hızlı bir görme artışı sağlanırken iki hastada bu yöntem başarısız olmuştur. ILM altında hemoraji gelişen iki olgu ise takip edilmiş ve takipler sonucu hemorajinin kendiliğinden çekildiği ve görme keskinliğinin arttığı bildirilmiştir. Bizim olgularımızın ikisinde de benzer olarak subhyaloid foveal kanama gelişmiştir ve farklı olarak 23 gauge PPV, arka hyaloid diseksiyonu ve İLM soyma ameliyatı ile anatomik ve fonksiyonel başarı sağlanmıştır.

Koroid neovaskülarizasyonu ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu başta olmak üzere bir çok retina hastalığı tedavisinde kullanılan humanize monoklonal antikor olan bevacizumab (Avastin; Genentech/Roche, San Francisco, CA, ABD) selektif olarak VEGF’yi inhibe eder ve anormal kan damarı oluşumunu önleyip vasküler geçirgenliği azaltır.^11,12Subretinal kanama gelişen olgumuzda anti-VEGF tedavinin bu etkileri göz önüne alınarak bu konuda net bir rehber olmamasına rağmen ise 1’er ay ara ile toplam 3 doz intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu yapılmıştır. Görme keskinliğinde artış sağlanmış ama foveada gelişen atrofiye ve İS/OS bandında meydana gelen lazere bağlı yaralanma nedeniyle kalıcı fonksiyonel hasar oluşmuştur.

Lazere bağlı gelişen retinal hasarlardan bir tanesi de tam kat maküler delik gelişimidir. Alsulaiman ve ark.⁹çalışmalarında, 4 olguda lazere bağlı tam kat maküler delik geliştiğini ve bu olgularda PPV, İLM soyma ameliyatı ile silikon ya da gaz tamponad enjeksiyonu sonrası anatomik ve fonksiyonel başarı sağladıklarını bildirmişlerdir.

Tıp ve askeri alanlar dışında günlük hayatta eğlence merkezlerinde, sunum ve toplantılarda ya da oyuncak şeklinde 5 mW’tan 1200 mW’a kadar güçte olabilen lazer araçlarının kullanımı çok yaygınlaşmıştır. Bu güçte lazerlere karşı gözün doğal koruyucu mekanizmaları yetersiz kalmakta ve lazere bağlı çok ciddi kalıcı fonksiyonel kayıplar meydana gelebilmektedir. Güçlü lazer araçlarının toplumda bilinçsiz kullanımının yasalarla engellenmesi ve toplumun lazer ışığının zararlı etkilerine karşı bilinçlendirilmesi lazere bağlı oluşabilecek kalıcı retinal hasarların önlenmesi bakımından önemlidir.