Atipik Santral Seröz Koryoretinopati

Santral seröz koryoretinopati (SSKR); nörosensöriyel retinada seröz dekolmana yol açan ve buna pigment epiteli dekolmanının da eşlik edebildiği idiyopatik bir koryoretinal hastalıktır.¹Büllöz tip SSKR, sık olarak görülen akut ve kronik tipleri dışında daha nadir olarak bildirilmiştir ve özellikle bu formunda fundusta alt kadranlarda büllöz retina dekolmanı ile karakterizedir.^2,3,4Hastalığın patofizyolojisi kesin olarak bilinmese de, kortikosteroidlerin SSKR gelişimi için önemli risk faktörlerinden biri olduğu bilinmektedir.^1,5,6,7,8Özellikle sistemik veya oküler bir hastalığın tedavisi için kortikosteroid uygulanması, SSKR’nin akut olarak ortaya çıkmasına veya alevlenmesine neden olabilir.^5,6,7,8,9Özellikle atipik, büllöz veya kronik tip SSKR; Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığı, posterior sklerit, sempatik oftalmi, multifokal koroidit, serpijinoz koroidit gibi intraoküler enflamasyona yol açabilen hastalıklarla karışabilir.^5,9Posterior üveit yanlış ön tanısı konularak kortikosteroid tedavisi SSKR’nin bulgularının şiddetlenmesine yol açmaktadır.⁹

Bu olgu sunumunda, VKH hastalığı tanısı konularak uzun süre kortikosteroid tedavisi alan bir büllöz SSKR hastasının takibi ve tedaviye cevabı sunulmaktadır.

Case Report

A 28-year-old female patient presented to our clinic for progressive decrease in vision, first the right eye and later the left eye, for the past year. Her medical history was unremarkable in terms of systemic disease. She reported going to another center one year earlier for reduced vision where she was diagnosed with VKH and treated 3 times with high-dose corticosteroid and finally with an injection in her right eye. At time of presentation, the patient was using oral methylprednisolone 16 mg/day, oral cyclosporine 150 mg/day, and oral azathioprine 75 mg/day. Physically, she exhibited cushingoid appearance and complained of excessive weight gain and hair growth on the body. On examination, her visual acuity was light perception with projection in the right eye and 0.6 in the left eye. Anterior segment examination of both eyes was normal except for white accumulations consistent with corticosteroid in the inferior subconjunctival region of the right eye. Intraocular pressure measurement was 13 mmHg in the right and 15 mmHg in the left eye with dorzolamide hydrochloride-timolol maleate twice daily. Fundoscopic examination revealed no cells in the vitreous and exudative retinal detachment from the inferior quadrants to the superotemporal arcade in the right eye. In the left eye, there were no cells in the vitreous, while exudative retinal detachment was observed in the inferior periphery and subretinal fibrin accumulation was noted at the superotemporal and inferotemporal arcades and nasal to the optic disc (Figure 1A, B). Ultrasonographic imaging (USG) was compatible with exudative retinal detachment in the right and left eyes (Figure 1C, D). Fluorescein angiography (FA) and indocyanine green angiography (ICGA) in the right eye revealed hypofluorescence in the region corresponding to the exudative retina detachment, as well as early hyperfluorescence increasing in later phases at the peripheral superotemporal arcade surrounded by multiple localized hypofluorescent foci. In the left eye, FA and ICGA revealed early hyperfluorescence increasing in later phases in the macula, superior and inferior temporal arcades, and nasal of the optic nerve (Figure 2A-H). Enhanced depth imaging-optical coherence tomography (EDI-OCT) revealed subretinal fluid and a hyperreflective band located subretinally in the section taken at the peripheral superotemporal arcade in the right eye; in the left eye, EDI-OCT showed subretinal fluid on the section passing through the macula, and subretinal hyperreflective material with a hyporeflective field and irregularity in retinal pigment epithelium (RPE) in the section taken at the level of the superotemporal arcade (Figure 2I-K). Subfoveal choroidal thickness in the left eye was determined as 591 µm on EDI-OCT (Figure 2J). Neurologic and otorhinolaryngologic examinations were normal; however, dermatologic examination revealed findings consistent with hirsutism. Based on the results of ophthalmologic examination and auxiliary imaging techniques, the patient was diagnosed with bullous type CSCR exacerbated by corticosteroid therapy. After consultation with endocrinologists, the patient was diagnosed with Cushing’s syndrome associated with systemic corticosteroid use, and gradual methylprednisolone tapering was recommended. Therapy with cyclosporine and azathioprine was discontinued. The subconjunctival corticosteroid particles were removed from the patient’s right eye. After consultation with endocrinology and obtaining the patient’s consent, treatment was initiated with oral mineralocorticoid receptor antagonist eplerenone 25 mg twice daily. Low fluence photodynamic therapy (PDT) (25 J/cm², 300 mW/cm²) was applied to areas of leakage seen on FA and ICGA in the macula and superotemporal arcade in the left eye due to the potential threat to the macula. Focal laser photocoagulation was applied to areas of leakage in the left nasal and inferotemporal arcades. Exudative detachment was reduced in the right eye and had completely regressed in the left eye at 1-month follow-up. At month 4, visual acuity was counting fingers from 1 meter in the right eye and had improved to 0.7 in the left eye. Anterior segment examination was normal in both eyes. Fundus examination in the right eye revealed regression of the exudative detachment to the inferotemporal arcade and the presence of subretinal fibrosis at the peripheral superotemporal arcade; in the left eye, subretinal fibrosis was observed at the inferior and superior temporal arcades (Figure 3A, B). EDI-OCT examination revealed subretinal fluid in the right and left maculas, and subfoveal choroidal thickness was 537 µm in the right eye and 335 µm in the left eye (Figure 3C, D). The patient was lost to follow-up after the fourth month because she moved to another country.

Olgu Sunumu

Yirmi sekiz yaşındaki kadın hasta 1 yıldan beri ilk olarak sağ ve sonra sol gözünde başlayan ve giderek artan görme azlığının devam etmesi üzerine kliniğimize başvurdu. Sistemik özgeçmişinde bir özellik olmayan hastada, oftalmolojik özgeçmişinde bir yıl önce görme azalması ile başka bir merkeze gittiğini ve burada kendisine VKH hastalığı tanısı konulduğunu ve 3 kez yüksek doz kortikosteroid tedavisi aldığını ve en son olarak sağ gözüne iğne yapıldığını ifade etti. Hasta başvuru esnasında metilprednizolon tablet 16 mg/gün, siklosporin tablet 150 mg/gün ve azatiopurin tablet 75 mg/gün kullanmakta idi. Hasta fiziki olarak ‘cushingoid’ görünümdeydi ve özellikle ciddi bir kilo artışı ile vücudunda kıllanma artışından da şikayetçi idi. Hastanın yapılan muayenesinde görmeleri sağda ışık hissi düzeyindeydi, projeksiyonu tüm kadranlarda mevcuttu, solda 0,6 idi. Ön segment muayenesinde sağda alt subkonjonktival bölgede kortikosteroid ile uyumlu beyaz birikimler dışında normaldi, solda ise bir özellik saptanmadı. Göz içi basınçları sağda dorzolamid hidroklorür, timolol maleat 2x1 ile 13 mmHg, solda 15 mmHg ölçüldü. Fundoskopide sağda vitrede hücre yoktu, alt yarıdan üst temporal damar arkına uzanan eksudatif retina dekolmanı, solda ise vitrede hücre yoktu, alt periferde eksudatif retina dekolmanı, üst ve alt temporal damar arkları ile optik disk nazalinde subretinal fibrin birikimi saptandı (Şekil 1A, B). Yapılan ultrasonografilerde (USG) sağ ve solda eksudatif retina dekolmanı ile uyumlu bulgular tespit edildi (Şekil 1C, D). Floresein anjiyografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiyografisinde (İSYA); sağda eksudatif retina dekolmanı ile uyumlu bölgede hipofloresans, üst temporal damar arkı periferinde erken fazlardan geç fazlara doğru artan hiperfloresans ve etrafında yer yer lokalize hipofloresan odaklar, solda ise maküla, üst ve alt temporal damar arkları ile optik disk nazalinde erken fazlardan geç fazlara doğru artan hiperfloresans izlendi (Şekil 2A-H). Artırılmış derinlikli görüntüleme ‘Enhanced depth imaging’-optik koherens tomografide (EDI-OKT), sağda üst temporal damar arkı periferinden alınabilen kesitte subretinal sıvı ile subretinal alanda hiperreflektif bant izlenmekteydi, solda maküladan geçen kesitte subretinal sıvı, üst temporal damar arkı hizasından alınan kesitte ise subretinal hiperreflektif materyal ile hiporeflektif alan ve retina pigment epitelinde (RPE) düzensizlik mevcuttu (Şekil 2I-K). Solda EDI-OKT’de subfoveal koroid kalınlığı 591 µm olarak bulundu (Şekil 2J). Nöroloji, kulak burun boğaz konsültasyonlarında bir özellik saptanmadı, dermatoloji konsültasyonunda hirsutismus ile uyumlu bulgular saptandı. Hastanın yapılan oftalmolojik muayene ve yardımcı görüntüleme teknikleri sonuçları eşliğinde kortikosteroid tedavisi ile alevlenmiş büllöz tip SSKR tanısı konuldu. Hastanın endokrinoloji birimi ile konsültasyonu sonucu sistemik kortikosteroid kullanımına bağlı Cushing sendromu tanısı konularak kademeli olarak metilprednizolonun azaltılması önerildi. Hastanın siklosporin ve azatiopurin tedavisi kesildi. Sağ gözdeki subkonjonktival kortikosteroid partikülleri temizlendi. Hastanın onamı alınarak ve endokrinoloji ile konsülte edilerek minerolokortikoid reseptör antagonisti olan epleranon tablet 25 mg 2x1 başlandı. Sol gözdeki maküla ve üst temporal damar arkındaki FA ve İSYA’daki kaçak bölgelerine makülayı tehdit edebileceğinden düşük fluens fotodinamik tedavi (FDT) (25 J/cm², 300 mW/cm²) uygulandı. Sol nazal ve alt temporal damar arkındaki kaçak bölgelerine fokal lazer fotokoagülasyon yapıldı. Hastanın 1 ay sonraki kontrolünde sağda eksudatif dekolmanın azalmaya basladığı, solda tamamen gerilediği görüldü. Dördüncü ayda yapılan kontrolünde sağda görmesi 1 metreden parmak sayma, solda 0,7 düzeyine çıktığı saptandı. Sağ ve sol ön segment muayenesi normal olan hastada sağ fundusta eksudatif dekolmanın alt temporal damar arkına doğru gerilediği, üst temporal damar arkının periferinde subretinal fibrozis, solda alt ve üst temporal damar arkları hizasında subretinal fibrozis olduğu görüldü (Şekil 3A, B). Yapılan EDI-OKT incelemesinde sağ ve solda makülada subretinal sıvı mevcuttu ve subfoveal koroid kalınlığı sağda 537 µm, solda 335 µm saptandı (Şekil 3C, D). Hasta 4. aydaki kontrolünden sonra başka bir ülkeye gittiği için kontrollere gelemedi.

Kortikosteroidlerin hangi yolla SSKR’ye yol açtığı veya alevlendirdiği tam olarak açıklanamasa da, hastalığın oluşmasında suçlanan çeşitli mekanizmalar vardır. Endojen veya ekzojen yolla oluşan hiperkortizolemi; katekolamin düzeyini arttırarak, mineralokortikoid etkisiyle veya trombosit agregasyonuna yol açarak koryokapillaris geçirgenliğinde artışa ve RPE dekompansasyonuna yol açarak SSKR’yi oluşturur.^1,9SSKR gelişimi, kullanılan kortikosteroidin tipi, dozu veya uygulama yolundan bağımsızdır.⁹Gass ve Little⁵, koroidit yanlış ön tanısıyla sistemik ve subtenon kortikosteroid uygulanan hastada bilateral büllöz SSKR geliştiğini ve ilacın kesilmesi ve lazer fotokoagülasyon ile seröz dekolmanların gerilediğini bildirmişlerdir. Büllöz tip SSKR’si olan 25 hastanın uzun süreli takip sonuçlarının bildirildiği bir seride 4 (%16) hastada sistemik hastalıkları için kullandıkları kortikosteroide bağlı olarak SSKR’nin bu ağır formu ortaya çıkmıştır ve bu hastalarda ilacın kesilmesi ve tedavi sonucunda seröz dekolmanın olduğu bölgeler skar veya atrofi ile iyileştiği gözlemlenmiştir.⁴

Büllöz tip SSKR bulguları; regmatojen retina dekolmanı, VKH hastalığı, multifokal koroidit, sempatik oftalmi gibi intraoküler enflamasyona yol açan hastalıklar, uveal efüzyon, metastatik karsinom veya lenfoma ile karışabilmektedir ve yanlış tanı sonucu gereksiz tetkikler ve tedavilere neden olmaktadır.^5,9Kang ve ark.¹⁰VKH ön tanısı ile sistemik kortikosteroid tedavisi uyguladıkları 47 yaşındaki erkek hastada büllöz dekolmanın ilerlemesi üzerine ilacın kesilip ve vitrektomi, internal subretinal sıvı drenajı uygulaması ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Gao ve Li¹¹daha önce SSKR öyküsü olan bir hastada yanlış olarak VKH hastalığı tanısı koyularak sistemik metilprednizolon uygulanan ve büllöz forma dönüşen bir olgu bildirmişlerdir. Ayırıcı tanıda ve hastalığın takibinde FA, İSYA ve spektral domain-OKT’nin kullanıldığı multimodal görüntüleme yöntemi önem kazanmaktadır.¹²VKH’nin özellikle akut fazındaki eksudatif retina dekolmanı en sık SSKR ile karışmaktadır. Muayenede ön kamara ve vitreusta hücre saptanmaması, optik disk ödemi olmaması, USG’de koroidal kalınlaşma yokluğu, FA’da geç fazlara optik diskte boyanma olmaması, İSYA’da diffüz yerine multifokal hiperpermeabilite varlığı, hipofloresan spotlar yokluğu ve optik disk boyanması olmaması SSKR tanısına yardımcı olmaktadır.⁹Optik koherens tomografide kubbe şeklinde seröz dekolman varlığı, subretinal birikintiler, lokalize fibrin reaksiyonu, RPE dekolmanı ve düzensizlikleri olması, subretinal septaların görülmemesi ile otofloresansta subretinal sıvı bölgesinde hipootofloresans ve FA’daki kaçak bölgelerine uyan kısımlarda hiperotofloresans varlığı, SSKR lehine olan bulgulardır.⁹Non-invaziv olarak koroid kalınlığını değerlendiren EDI-OKT incelemesinde; hem VKH hastalığı hem de SSKR’de kalınlık artışı olduğundan, bu yöntem iki hastalığı birbirinden ayırmada yardımcı olmamaktadır.¹³Kortikosteroid tedavisine VKH göz tutulumu iyi sonuç vermekte iken SSKR’de göz bulgularını alevlendirebilmektedir.⁹Bizim çalışmamızda da hastamız ilk şikayetleri olduğu dönemde olası seröz retina dekolmanı varlığından dolayı VKH ön tanısı konulmuş ve 1 yıl boyunca sistemik ve perioküler kortikosteroid tedavisi almıştı. Bu tedaviler sadece SSKR’nin alevlenip, büllöz tipe dönüşmesini değil hastanın sistemik açıdan da Cushing sendromu gibi sorunlar yaşamasına neden olmuştur.

Fotodinamik tedavi, anjiyooklüzif etki ile koroidal damarlarda daralmaya ve böylece koroidal eksüdasyonda azalmaya, ek olarak koroidal damarlarda yeniden şekilenmeye yol açmaktadır.¹⁴Standart uygulanan FDT’nin olası komplikasyonları olan RPE atrofisi, koroidal iskemi ve sekonder koroidal neovaskülarizasyonu ortadan kaldırabilmek için SSKR’de düşük fluens veya düşük doz olarak uygulanmaktadır ve çalışmalarda başarılı sonuçlar gösterilmiştir.^15,16Her ne kadar randomize kontrollü çalışmalar olmasa da mineralokortikoid reseptör antagonisti olan oral epleranonun kronik SSKR’de subretinal sıvıyı azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur ve bu tedavi yöntemi gelecek vaad etmektedir.^17,18Bizim olgumuzda hastalık çok ileri evrede olduğu için düşük fluens FDT, fokal lazer fotokoagülasyon, oral epleranon tedavisi gibi kullanabileceğimiz tedavi yöntemlerini kombine etmeye çalıştık ve kısa dönemde başarılı cevap aldık.

Sonuç olarak, SSKR’nin büllöz tipi VKH hastalığının akut dönemindeki göz bulguları ile sıklıkla karışabilmektedir. İntraoküler enflamasyon tanısı ile kortikosteroid uygulaması SSKR’nin alevlenmesine ve geri dönüşümsüz hasarlara yol açabilecektir. Seröz retina dekolmanı varlığında atipik, büllöz tip SSKR akla gelmelidir ve kortikosteroid uygulaması öncesi detaylı oftalmolojik, sistemik muayeneler yanında multimodal görüntüleme yöntemleri kullanılması tanı koymaya yardımcı olacaktır.