Ön Segment Optik Koherens Tomografi ile İris Melanomunun Değerlendirilmesi

Uveal melanomlar erişkinlerde en sık görülen primer göz içi malignitesi olup iris melanomları, uveal melanomların %3-10’unu oluşturmaktadır.¹İrisin en sık görülen malignitesi olan iris melanomu iris stromasındaki melanositlerden köken almakta, prognozu koroid ve siliyer cisim melanomlarına göre daha iyi seyretmektedir. Bugün mevcut muayene teknikleriyle uveal melanomların tanısı %99’a ulaşmaktadır.²Bu yönüyle tanıda biyopsinin altın standart olduğu diğer sistemik kanserlerden farklıdırlar. Biyomikroskopik muayene, transilluminasyon, dijital fotoğraflama, A-scan ultrasonografi, B-scan ultrasonografi (USB), ultrasonik biyomikroskopi (UBM), floresein ve indosiyanin yeşili anjiyografi, ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT) tanıda kullanılan yöntemlerdendir.

Lezyonun lokalizasyonu, kalınlığı, solid ya da kistik olması, iriste sınırlı kalması ya da siliyer cismi kapsaması gibi özelliklerinin ön segment görüntüleme yöntemleri ile görüntülenmesi iris ya da iridosiliyer lezyonu olan hastalarda tanı ve tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Bu yöntemlerden biri olan ÖS-OKT, düşük koherens interferometri ile dokuların kesitsel görüntüsünü almaya imkan sağlamaktadır.

ÖS-OKT ile değerlendirilmesi ilk olarak 1994 yılında Izatt ve ark.3 tarafından yapılmıştır. ÖS-OKT 830 nm dalga boyu ışık kullanılarak görüntü elde eden retinal OKT’den geliştirilmiş³, 1310 nm dalga boyunda ışığı kullanarak yüksek çözünürlülükte ön segment görüntüsü alan non-kontakt bir yöntemdir.⁴Bu yazıda rutin göz muayenesinde iriste kitle saptanıp, ÖS-OKT ile görüntülemenin ardından parsiyel lameller sklerouvektomi (PLSU) planlanan ve histopatolojik olarak malign melanom tanısı kesinleştirilen bir olgu bildirilmektedir.

Case Report

A 56-year-old female patient presented to our clinic with complaints of decreased vision in both eyes for the past several months. Her best visual acuity was 3/10 in the right eye and 4/10 in the left eye. Biomicroscopic examination revealed no pathology other than nuclear cataract in the right eye. In the iris of the left eye, a hyperpigmented mass approximately 4x2.5x1.5 mm in size was observed situated between 14:30-15:30 clock hours and extending to the iris root and anterior chamber (Figure 1).

Secondary cataract was present in the left eye; intraocular pressure measured by Goldmann applanation tonometer was 13 mmHg in both eyes and fundus examination was normal in both eyes. Further inquiry into the patient’s history revealed that she had been aware of the iris spot since childhood but had never consulted an institution or doctor because she did not consider it important. There was nothing remarkable in her personal or family histories.

AS-OCT (Visante OCT/Zeiss) examination revealed that the mass was 2.30x1.32 mm in size, was raised with distinct borders and a smooth anterior surface, was solid and heterogeneous (with a vascular component), and extended to the ciliary body. While the anterior surface of the mass was defined by high reflectivity, the posterior surface boundaries could not be distinguished (Figure 2A, 2B). Based on the biomicroscopy and AS-OCT findings, a prediagnosis of malignant melanoma was made and iridogoniocyclectomy through PLSU was planned. Under hypotensive general anesthesia, surgery was placing the patient in reverse Trendelenburg position. Intraoperative transillumination to determine the location of the tumor showed that it did not extend beyond the pars plana region, and iridogoniocyclectomy was performed via PLSU. The tumor was excised with wide surgical margins and was sent to pathology. There were no intraoperative or postoperative complications. Postoperative examination revealed no residual mass (Figures 3, 4). Histopathological diagnosis was reported as mixed spindle A and B type melanoma. The patient was followed without additional treatment and no recurrence was detected during 23 months of follow-up. Phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation was performed on the left eye in the postoperative 12^thmonth due to cataract. After 22 months of follow-up, the patient later developed rhegmatogenous retinal detachment and underwent a pars plana vitrectomy with silicone tamponade. The patient was in stable clinical condition at 1-month follow-up after vitreoretinal surgery.

Olgu Sunumu

Elli altı yaşında kadın hasta son birkaç aydır her iki gözde görme azlığı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. En iyi görme keskinliği sağ gözde 3/10, sol gözde 4/10 idi. Biyomikroskopik muayenede sağda nükleer katarakt dışında bir patolojiye rastlanmadı. Sol göz iriste saat 14:30-15:30 arasında yerleşmiş, iris köküne ve ön kamaraya uzanım gösteren hiperpigmente yaklaşık 4x2,5x1,5 mm boyutlarında kitle izlendi (Resim 1).

Sol sekonder kataraktı mevcut olup Goldmann applanasyon tonometre ile ölçülen göz içi basınçları her iki gözde 13 mmHg idi ve fundus muayenesi her iki gözde doğaldı. Anamnez derinleştirildiğinde hastanın iris lekesini çocukluğundan beri farkında olduğunu ancak lezyonu önemsemediği bu nedenle herhangi bir kurum ya da doktora başvurmadığı öğrenildi. Öz ve soygeçmiş normaldi.

Hastaya ÖS-OKT (Visante OKT, Zeiss) uygulandı. ÖS-OKT’de kitlenin 2,30x1,32 mm boyutlarında, yüzeyden kabarık, sınırlı, ön yüzeyi düzgün, solid, heterojen (vasküler komponenti olan) özellikte olduğu ve siliyer cisme kadar uzandığı görüldü. Kitlenin ön yüzeyi yüksek reflektivitede görülebilirken arka yüzey sınırları seçilemedi (Resim 2A, 2B). Biyomikroskopi ve ÖS-OKT bulguları ile hastaya malign melanom ön tanısı ile PLSU yoluyla iridogonyosiklektomi planlandı. Hipotansif genel anestezi altında revers Trendelenburg pozisyonu verilerek cerrahiye başlandı. İntra-operatif transilluminasyon ile tümörün yeri belirlendi ve tümörün pars plana bölgesini geçmediği gözlendi, PLSU yoluyla iridogonyosiklektomi uygulandı. Tümör etraf sağlam dokuyla birlikte eksize edilerek patolojiye gönderildi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonla karşılaşılmadı. Postoperatif muayenede rezidüel kitle izlenmedi (Resim 3, 4). Histopatolojik tanı spindle A ve B karışık tip melanom olarak rapor edildi. Hasta ek bir tedavi verilmeden izleme alındı ve 23 aylık izlemde nüks saptanmadı, hastanın sol gözüne kataraktı nedeniyle post operatif 12. ayında fakoemülsifikasyon + arka kamara lensi cerrahisi yapıldı. Takiplerinin 22. ayında yırtıklı retina dekolmanı gelişmesi üzerine pars plana vitrektomi ve silikon uygulaması yapıldı. Vitreoretinal cerrahi sonrası 1. ayında hasta stabil olarak izlendi.

İris melanomlarında başvuru en sık iriste leke ya da renk değişikliği ile olmaktadır. İris melanomları amelanotikten kahverengiye kadar değişen görünümde farklı şekillerde görülebilir ve daha çok irisin alt yarısında yerleşirler. Genellikle iris yüzeyinde ya da ön kamaraya doğru lokal büyüme göstermekle birlikte ön kamara açısına ya da siliyer cisime de uzanım gösterebilirler.

İris yüzeyindeki bir kitlenin vaskülarize olması, pupillanın lezyon tarafına doğru çekilmesi, kitle yüzeyinin homojen olmayıp pürtüklü ve nodüllü yapıda, iridokorneal açının işgal edilmiş, trabeküler ağın pigmentle kaplanmış olması daha çok iris melanomunu düşündürür.⁵

Ön segmentin görüntülenmesinde transillüminasyon, ön segment fotoğraf, USB, UBM, ÖS-OKT, floresein ve indosiyanin yeşili anjiyografiden yararlanılmaktadır. UBM, yüksek penetrasyon gücü, siliyer cisme uzanımı gösterebilmesi, pigmentasyon derecesinden etkilenmemesi, tümör posterior marjinini iyi görüntülemesi gibi özellikleri sayesinde ön segment hakkında değerli bilgiler vermektedir. Marigo ve ark.⁶ön segment görüntüleme yöntemlerinden biri olan UBM ile yaptıkları bir çalışmada, lezyonun boyut, iç yapısı, siliyer cisim ya da etraf dokulara uzanımını UBM ile belirleyip bu bulguları lezyonların eksize edildikten sonra histopatolojik görünümleri ile kıyaslamışlar. UBM bulguları ile histopatolojik bulgular arasında benzerlik görüldüğünü saptamışlardır.

ÖS-OKT kornea, refraktif cerrahi, glokom, oküler tümör gibi oftalmolojinin farklı alanlarında kullanılan ve son 10-20 yılda giderek kullanımı artan bir görüntüleme yöntemidir. ÖS-OKT, göze temas etmeden yüksek çözünürlülükte kesitsel görüntü almaktadır.7

ÖS-OKT 125 ms’de 256 A-Scan düşük rezolüsyonda görüntü ya da 250 ms’de 512 A-Scan yüksek rezolüsyonda görüntü alabilmektedir. Bu sayede rezolüsyon yaklaşık olarak aksiyel 18 µm, penetrasyon derinliği ise 3-6 mm olabilmektedir ve iris kisti, iris nevüsü, iris/siliyer cisim melanomu gibi birçok patolojik durumun görüntülenmesinde kullanılmaktadır. ÖS-OKT ile diğer ön segment görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur. Pavlin ve ark.⁸ÖS-OKT’nin irise sınırlı küçük hipopigmente tümörlerde kullanışlı olduğunu, yüksek pigmentli ve siliyer cisim tümörlerini görüntülemede ise UBM’nin doku penetrasyonu fazla olduğundan ÖS-OKT’ye göre daha üstün olduğunu göstermişlerdir .

Hau ve ark.⁹iris ya da iridosiliyer cisim lezyonu olan 126 gözü ele aldıkları bir çalışmada USB ile ÖS-OKT’yi karşılaştırmışlardır. ÖS-OKT’de axial rezolusyonun USB’den daha yüksek olduğunu, iris lateral ve anterior yüzünü tutan lezyonların görüntülenmesinde ÖS-OKT’nin daha üstün olduğunu göstermişlerdir.

Pigmentli lezyonları ışık enerjisine kıyasla ses dalgaları daha iyi penetre ettiği için pigmentli iris melanom ya da posteriora uzanım gösteren lezyonlarda tümörün konfigürasyon ve iç yapısınının görüntülenmesinde USB’nin daha üstün olduğunu göstermişlerdir.

ÖS-OKT görüntülerindeki reflektivite ile dokuların pigmentasyon derecesi arasında korelasyon mevcuttur. Normal iriste stroma orta, ön yüzey yüksek reflektivite gösterir. İris pigment epiteli irisin arka yüzünde yüksek reflektivitede sınır oluşturur. ÖS-OKT’de melanotik lezyonların reflektivitesi daha fazla, amelanotik lezyonların reflektivitesi ise stroma ile eşit ya da stromadan düşüktür. Yapılan bir çalışmada iris nevüsleri yüksek reflektivitede izlenirken iris melanomlarının kitlenin kalınlığı boyunca dağılmış, değişken reflektivitede bölgeler içerdiği gözlenmiştir.¹⁰Aynı çalışmada özellikle yüksek rezolüsyon modunda çekim yapıldığında lezyonun lokalizasyonu, iç yapısı, ön kamaraya uzanımı hakkında ÖS-OKT’nin verdiği bilgiler UBM ile kıyaslanabilir düzeyde olduğu belirtilmiştir. UBM iris nevüs ve melanomlarında pigmentasyon derecesinden bağımsız şekilde düşük-orta reflektivite göstermektedir.¹¹

Bizim olgumuzda ÖS-OKT ile lezyonun taban çapı 2,30 mm, kalınlığı 1,32 mm olarak ölçüldü. Lezyonun iç yapısı vasküler komponente bağlı olarak heterojen görünümdeydi ve pigmente lezyonun arka sınırı izlenmiyordu. Daha önce yapılan çalışmalarda iriste yerleşmiş melanotik lezyonun çapının 3 mm üzerinde kalınlığının 1 mm üzerinde olmasının ya da izlemde büyümenin belgelendirilmesinin malignite lehine yorumlanabileceği belirtilmiştir.^12,13,14Küçük ve yavaş büyüme gösteren melanomlar takip edilebilir ancak çevre dokuya pigment saçan, belirgin vaskülaritesi olan, kalınlık ve boyutunda artış saptanan iridosiliyer melanomlar cerrahi endikasyon içermektedir.^15,16Gerek klinik gerek ise ÖS-OKT ile belirlenen lezyon büyüklüğü, iç yapısı, lezyonun uzanımı hakkındaki bulgular ile ek bir görüntüleme yöntemine ihtiyaç duymadan melanom ön tanısı ile cerrahiye karar verildi. 1310 nm dalga boyunda ışığı kullanarak görüntü alan ÖS-OKT’nin UBM’ye göre dokuya penetrasyonu daha az, ancak görüntü çözünürlülüğü daha yüksektir. Bu nedenle iris anteriorunda yerleşmiş yüzeyel lezyonların değerlendirilmesinde daha kullanışlıdır.

Oftalmoloji kliniklerinin çoğunda USB ya da ÖS-OKT, UBM’ye göre daha çok kullanılmaktadır. Ancak gölgelenmeye neden olan, büyük ve yoğun pigmentli, siliyer cisime uzanım gösteren lezyonlarda ÖS-OKT’nin rezolüsyonu düşmektedir.

Sonuç olarak ÖS-OKT noninvaziv, kolay uygulama, yüksek çözünürlülük gibi avantajları barındırması nedeniyle belirgin siliyer cisim tutulumu olmayan iris ya da açı kitlelerinde ön tanı aşamasında faydalı bir tetkiktir.