Akut Bilateral Oftalmopleji ile Başvuran Mantle Hücreli Lenfoma

Mantle hücreli lenfoma (MHL) Hodgkin dışı lenfomanın %5’ini oluşturur. Genellikle, hastalar tipik olarak beyaz ırka mensup (yaklaşık 2:1), erkek (yaklaşık 2,5:1) ve ileri yaşta (ortalama başlangıç yaşı 68 yaş) olup çoğu zaman yaygın lenfadenopati, kemik iliği tutulumu, splenomegali, dolaşımdaki tümör hücreleri ve barsak infiltrasyonu gibi ileri safhalarda hastaneye başvururlar.¹Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ise MHL’nin seyrinde izlenen ekstranodal tutulumlar arasında nadirdir. Bu olgu sunumuda görüntüleme yöntemlerinde negatif sonuç veren, oftalmopleji ile MSS tutulumu mevcut olan bir MHL olgusunu sunulmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla bu, literatürde bildirilen ikinci olgudur.

Case Report

A 72-year-old woman presented with a 1-week history of progressive blepharoptosis and diplopia. On examination, she had bilateral complete blepharoptosis and right exotropia in primary gaze position. There was nearly complete ophthalmoplegia in both eyes except minimal abduction (Figure 1). The right pupil was 2 mm and reacted sluggishly to direct light. The left pupil was 4 mm and nonreactive. Assessment of motility revealed noticeable underaction of both superior oblique muscles. Corneal sensation was intact bilaterally. Visual acuity was 20/20 in both eyes. All other aspects of the ophthalmologic and neurologic examinations were normal. Orbital and cranial computerized tomography were also normal. Her past medical history and family history were unremarkable.

Following an evident loss of weight estimated to be about five kilograms in three months, the attending physician requested a blood test which revealed deterioration in the liver function tests and bicytopenia. Computerized tomography scan of the chest, abdomen, and pelvis revealed hepatosplenomegaly. There were interstitial changes in the lung bases along with left pleural effusion. There was no lymphadenopathy. A magnetic resonance imaging (MRI) study of the brain was unremarkable.The liver biopsy revealed diffuse infiltration by a MCL (CD20+, CD5+ and cycline D1+). She was then referred to the hematology department.

CNS invasion of MCL was suspected on the basis of clinical features, but no abnormalities were detected in serial contrast-enhanced MRI studies. Lumbar puncture revealed normal opening pressure and showed exaggerated lymphocytic pleocytosis, a protein level of 174 mg/dL, and glucose level of 51 mg/dL. Cytology later showed the presence of mantle cells in cerebrospinal fluid analysis. Combined systemic and intrathecal chemotherapy with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone (R-CHOP) was administered for eight cycles in parallel with intrathecal injections of methotrexate and cytarabine. After the first cycle, her ophthalmoplegia and blepharoptosis improved. Recurrent ophthalmoplegia and blepharoptosis were not observed during the treatment process. The patient was followed by the internal medicine department and was referred to a tertiary cancer center for further treatment.

Olgu Sunumu

Yetmiş iki yaşında kadın hasta bir hafta önce başlayan ilerleyici blefaropitoz ve diplopi hikayesiyle hastaneye başvurdu. Muayenede, hastada bilateral tam blefaropitoz ve primer bakış pozisyonunda sağ ekzotropya mevcuttu. Hafif abdüksiyon dışında her iki gözde de neredeyse tam oftalmopleji vardı (Şekil 1). Sağ pupilla 2 mm idi ve doğrudan ışığa yavaş tepki verdi. Sol pupilla 4 mm idi ve ışığa tepkisizdi. Motilite muayenesinde, her iki üst oblik kasta belirgin hipofonksiyon görüldü. Kornea duyusu her iki gözde normaldi. Görme keskinliği her bir gözde 20/20 olarak değerlendirildi. Oftalmolojik ve nörolojik muayeneler diğer tüm açılardan normal bulundu. Orbital ve kraniyal bilgisayarlı tomografi sonuçları olağandı. Hastanın tıbbi geçmişi ve aile öyküsünde önemli bir bulgu yoktu.

Üç ay içinde yaklaşık 5 kg olarak tahmin edilen belirgin kilo kaybının ardından, başvurulan hekim tarafından yapılan incelemede hastada karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk ve bisitopeni olduğu görüldü. Toraks, batın ve pelvik bilgisayarlı tomografisinde hastada hepatosplenomegali olduğu bulundu. Akciğer bazalinde interstisyel değişiklikler ve solda plevral effüzyon vardı. Lenfadenopati görülmedi. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) önemli bir bulguya rastlanmadı.

Karaciğer biyopsisinde MHL (CD20+, CD5+ ve siklin D1+) ile diffüz infiltrasyon olduğu görüldü. Hasta daha sonra hematoloji birimine sevk edildi.

Klinik özelliklere dayanarak merkezi sinir sisteminde MHL tutulumundan şüphelenildi. Hastaya bir dizi kontrastlı MRG incelemesi yapıldı, ancak herhangi bir bulguya rastlanmadı. Lomber ponksiyonda açılma basıncı normaldi ve yüksek lenfositik pleositoz mevcuttu; protein düzeyi 174 mg/dL ve glikoz düzeyi 51 mg/dL olarak saptandı. Daha sonra yapılan sitolojide beyin omurilik sıvısında mantle hücrelerinin varlığı görüldü. İntratekal metotreksat ve sitarabin enjeksiyonları paralel olarak sekiz kür kombine sistemik ve intratekal rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon içeren kemoterapi uygulandı. İlk kürden sonra hastada oftalmopleji ve blefaropitozda iyileşme görüldü. Tedavi süresince oftalmopleji ve blefaropitoz tekrarlamadı. Fakültemizin dahiliye servisinde takibe alınan hastanın tedavisinin devamı için referans onkoloji merkezine yönlendirildiği öğrenildi.

MHL Hodgkin dışı lenfomanın çok agresif bir alt türüdür ve klinik, biyolojik ve genetik özellikleriyle lenfomaların arasında özel bir yere sahiptir. Olguların yaklaşık %70’i hastalığın ileri evrelerinde teşhis edilir ve çoğu olgu nispeten agresif bir seyir izler. Ortalama sağkalım süresi 3 ile 7 yıl arasındadır. Bu hastalık, agresif yapısının yanı sıra tıbbi tedaviye cevap vermediği için iyileştirilemez olarak kabul edilir.²

MHL genellikle lenf düğümleri, dalak ve kemik iliğini tutar. Ekstranodal tutulum bölgeleri ise gastrointestinal kanal ve Waldeyer halkasıdır. Çoğu zaman yukarıda anılan organlar diffüz olarak tutulur ve hastalık genellikle ileri evrelerde teşhis edilir. Meme, akciğerler, yumuşak doku, tükürük bezleri ve göz çukurunda tutulum görülebilir. MSS tutulumu sıklıkla nükseden hastalarda görülür ve ilk prezentasyonda görülmesi nadirdir^.3

Cheah ve ark.⁴bugüne kadar bildirilmiş MSS tutulumu olan en büyük MHL olgu serisini sunmuştur. Bu çalışmada MSS tutulumunun toplam insidansı %4,1 ve tanı anından MSS tutulumu %0,9 oranında görülmüştür. MSS tutulumunun en sık görülen klinik belirtileri arasında kafa içi basıncı artışı veya menenjiyal infiltrasyon ile ilgili belirti ve semptomlar sayılabilir. Bunlar daha çok mental durum değişiklikleri, baş ağrısı, kraniyal sinir felci ve diplopi ile kendini gösterir. Başvuru anındaki semptomlar farklılık gösterse de MSS tutulumu olan 57 MHL hastasının %20’sinde oküler bulgular izlenmistir^.4,5

Yetmiş iki yaşında kadın MHL olgumuzda kısmen bilateral üçüncü, dördüncü ve altıncı sinir felci mevcuttu. Hodgkin dışı lenfomada blefaropitoz ve göz hareketlerinde kısıtlılık bazı nadir olgularda bildirilmiş olsa da, bildiğimiz kadarıyla, bizim olgumuz bilateral oftalmopleji ve blefaropitoz ile başvuran ilk MHL olgusudur ve oftalmopleji ile MSS tutulumu gösteren ve görüntüleme yöntemleri sonuç alınamayan literatürdeki ikinci MHL olgusudur.^6,7,8

Then ve Patel⁸lenfoma teşhisi konduktan iki ay sonra akut başlangıçlı çift görme, gözlerde çarpık kayma, sol gözde pitoz, sağ horizontal bakış felci, yüzün sağında sarkma, dizartri ve disfaji ile hastaneye başvurarak evre 4A Kappa sınırlı B hücresi MHL tanısı konan 65 yaşında kadın olguyu sundular. Bu hastanın göz çukuru bilgisayarlı tomografisi ve beyin MRG’si olağandı. Ancak, bizim hastamıza benzer şekilde, lomber ponksiyonda ileri lenfositik pleositoz vardı ve beyin omurilik sıvısı sitolojisinde mantle hücrelerinin varlığı görüldü.

MSS’deki infiltrasyonun derecesini ve parankimatöz mü yoksa menenjiyal mi olduğunu araştırmanın en iyi yolu MRG’dir.⁹MRG olağan olan hastada oftalmopleji paraneoplastik ensefalomiyelit ve leptomenenjiyal metastaz (lenfomatöz menenjit) nedeniyle meydana gelebilir.^10,11

Tekrarlayan MSS tutulumunun bir belirtisi olan neoplastik menenjit, metastatik hücrelerin beyin omurilik sıvısı ve meninkslere infiltrasyonunun sonucunda ortaya çıkar. Lenfoma hastalarında neoplastik menenjit lenfomatöz menenjit olarak da adlandırılır. Lenfomatöz menenjit semptomları beyin-omurilik ekseninin herhangi bir seviyesindeki tutulumu yansıtabilir. Beyin-omurilik ekseninde meninksler (sinir sistemindeki organları kuşatan üç katmandan oluşan kılıf), beyin, omurilik ve beyin omurilik sıvısı yer alır.^12,13Beyin omurilik sıvısının analizi ile MSS infiltrasyonunu doğrulamak mümkün olmuştur. MSS tutulumu gelişen MHL hastalarının %86’sında beyin omurilik sıvısı sitolojisi ve %91’inde akış sitometrisi pozitiftir.^4,14

Akut tam bilateral oftalmoplejinin yaygın nedenleri arasında Miller Fisher sendromu, Guillain-Barre sendromu, arka dolaşım sistemi (beyin sapı) kökenli inme, myastenia gravis hastalığı, ilaç toksisitesi (örneğin, fenitoin), ve travma sayılabilir.¹⁵Ani gelişen bilateral oftalmoplejinin nedenleri arasına MHL da eklenmelidir. Diğer B hücreli lenfoma olgularında olduğu gibi, kemoterapinin ardından görülen iyileşme erken kemoterapinin MHL ile ilişkili oftalmoplejiyi başarıyla tedavi edilebileceğine işaret etmektedir.