Künt Travmaya İkincil Gelişen İzole Lens Ön Kapsül Rüptürü: Patofizyolojisi ve Tedavisi

Künt travmaya bağlı lens ön kapsülünün izole yırtığı çok nadir gelişen bir durumdur.^1,2,3,4,5Bu çalışmada sağ gözüne odun çarpmasına bağlı künt travma gelişen genç hastada meydana gelen izole lens ön kapsül yırtığının bulgularını sunmak, oluşum mekanizmasını ve cerrahi tedavisini paylaşmak amaçlanmıştır.

Case Report

A 25-year-old male presented with periocular pain the day after sustaining a blunt trauma to the right eye with a piece of wood. At presentation, his best corrected visual acuity (BCVA) was 1/10 in the right eye and 10/10 in the left eye. Intraocular pressure (IOP) was 10 mmHg in the right and 12 mmHg in the left eye. Slit-lamp examination of the right eye revealed mild eyelid edema, 1+ conjunctival injection, clear cornea, an anterior lens capsule rupture bissecting the lens capsule along the 7 to 11 o’clock line extending under the superior and inferior iris margins to the lens equator, and traumatic cataract that did not yet seriously impede visualization of the fundus (Figure 1). Retinal examination done at this stage revealed no pathology in the posterior pole, midperipheral or peripheral retina.

Visual acuity was 1/10 on the third day after the trauma; however, due to increasing lens opacity, it decreased to hand motions by day 7 (Figure 2). B-scan ultrasonography and orbital computed tomography (CT) were performed to rule out foreign body and globe rupture and to document the patient’s current status. No intravitreal foreign body or retinal pathology was detected on B-scan ultrasonography (Figure 3). Orbital CT revealed narrowed anterior chamber and increased lens volume and reflectivity compared to the healthy eye. Furthermore, the globe was observed to be intact and no fractures were detected in the bones of the orbit (Figure 4).

The patient’s trauma was graded using the Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) and Ocular Trauma Score (OTS). BETT grade C was determined based on the injury being closed globe and contusional as well as the patient’s visual acuity at presentation. No relative afferent pupillary defect was observed. The extent of the injury was zone II. The patient’s OTS raw points value was 90, corresponding to an OTS of 4.

Surgery was planned to restore the visual acuity lost due to progressive traumatic cataract. The procedure consisted of entering the anterior chamber via a 2.8 mm clear cornea incision made temporally with 20 gauge MVR blades, trypan blue capsule staining under air and lens extraction by the bimanual irrigation/aspiration technique. A foldable, acrylic posterior capsule intraocular lens was implanted by injection into the sac and anterior capsulorhexis was performed in half-circles on the temporal and nasal sides in the pupillary plane. The zonules and posterior capsule were observed as intact after the procedure. The corneal incisions were closed using hydration, without sutures (Figure 5). Uncorrected visual acuity was 20/20 on the first postoperative day.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında erkek hasta sağ gözüne odun parçası çarpmasına bağlı gelişen künt travma sonrası birinci günde perioküler ağrı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Başvuru anında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 1/10, sol gözde 10/10 idi. Göz içi basıncı sağ gözde 10 mmHg, sol gözde 12 mmHg olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenede sağ gözde hafif kapak ödemi, 1+ konjonktival injeksiyon, kornea saydam, pupilla planında lens ön kapsülünün tam ortasından geçen, saat 7.00-11.00 arası, üstte ve altta iris arkasından lens ekvatoruna kadar uzandığı izlenimi veren, lens ön kapsülüne sınırlı vertikal yönde bir ön kapsül rüptürü ve henüz fundus muayenesini ciddi oranda engellemeyen travmatik katarakt izlendi (Resim 1). Bu aşamada yapılan retina muayenesinde izlenebilen arka kutup, midperifer ve perifer retina alanlarında patoloji saptanmadı.

Görme keskinliği travma sonrası üçüncü gün 1/10 seviyesinde iken lens kesafetinin artmasıyla travma sonrası yedinci günde el hareketi seviyesine düştü (Resim 2). Yabancı cismi ve glob rüptürünü ekarte etmek ve mevcut durumun dokümentasyonu için hastaya B-scan ultrasonografi ve bilgisayarlı orbita tomografisi tetkikleri yapıldı. Hastanın yapılan B-scan ultrasonografisinde, vitreus içi yabancı cisim izlenmedi ve retinal patoloji saptanmadı (Resim 3). Hastanın bilgisayarlı orbita tomografisinde, sağlam olan göz ile kıyaslandığında, ön kamaranın sığlaştığı, lens materyalinin hacminin ve reflektansının arttığı izlendi. Ayrıca, glob intakt olarak görüldü ve çevre kemik yapılarda fraktür izlenmedi (Resim 4).

Hastanın travma evrelemesi Birmingham Göz Travma Terminolojisi (BGTT) ve Oküler Travma Skoru (OTS) ile hesaplandı. BGTT’ye göre kapalı glob yaralanması oluşan hastada yaralanmanın niteliği kontüzyon tipinde olup ilk muayenedeki görme keskinliğine göre hesaplanan evresi C idi. Relatif afferent pupiller defekt izlenmedi. Yaralanma yeri zon 2 bölgesinde idi. Hastanın OTS ile hesaplanan ham değer toplamı 90 olup OTS skoru 4 idi.

İleri derecede travmatik katarakt gelişen hastada görme keskinliğini artırmak için cerrahi tedavi planlandı. Uygulanan cerrahide sırasıyla, 2.8 mm slit ve 20 g MVR bıçaklar yardımıyla temporal girişli saydam kornea kesileri yoluyla ön kamaraya giriş, hava altında tripan mavisi ile kapsül boyaması, bimanuel irrigasyon aspirasyon tekniği ile lens ekstraksiyonu, enjeksiyon yoluyla kese içine katlanabilir, akrilik, arka kamara göz içi lens implantasyonu ve pupilla planında temporal ve nazal yarım daireler şeklinde ön kapsüloreksis işlemleri uygulandı. Cerrahi sırasında zonüllerin ve arka kapsülün intakt olduğu izlendi. Kornea kesileri hidrasyonla sütürsüz olarak kapatıldı (Resim 5). Ameliyat sonrası ilk gün görme keskinliği tashihsiz 20/20 olarak saptandı.

Künt göz travmasına sekonder gelişen kristalin lensteki hasar; lens dislokasyonu, lens subluksasyonu veya arka kapsül rüptürü ile sonuçlanabilmektedir.^6,7,8

Lens arka kapsül rüptürü, göreceli olarak ön kapsül rüptürüne göre daha sık izlenmektedir.^6,7,8Gampanella ve ark.’nın⁹bildirdiği mekanizmaya göre, künt travmaya bağlı arka kapsül rüptürü gelişmesi, vitreus ile lens arayüzü arasındaki anatomik ilişkiye dayalıdır. Bu teoriye göre, ön kortikal vitreustan lens arka kapsülüne uzanan Wiegert ligamanı, genellikle lensin midperiferal bölgesine yapışır ve yaşlanmayla birlikte bu bağın gücü zayıflar. Gözün ön-arka aksta hızlı bir şekilde kompresyonu ve hemen sonrasında ekspansiyonuna sekonder olarak, Wiegert ligamanının etkisiyle, lens arka kapsülü yırtılır.

Banitt ve ark.’nın3 hipotezine göre, künt travmaya sekonder gelişen izole lens ön kapsül yırtığının oluşumu olasılıkla ya korneanın lense hızlı fokal indentasyonu (direkt darbe yaralanması) ya da vitreusun travmaya sekonder olarak rebound etki ile lense doğru yüksek basınç uygulaması (karşı darbe yaralanması) sonucunda meydana gelmektedir.

Bizim düşüncemize göre, gelen travmanın şiddeti daha düşük ise gözün ön-arka aksta kompresyonundan sonra, ekspansiyon oluşmasıyla arka kapsül yırtığı gelişirken; daha yüksek şiddetteki travmalarda, ekspansiyon oluşmasına zaman kalmadan doğrudan ön-arka aksın kompresyonuna bağlı ön kapsül yırtığı gelişebilmektedir. Özellikle bizim olgumuzda olduğu gibi genç hastalarda ön hyaloidin gergin, vitreusun kompakt, zonüllerin intakt olarak bulunması, ön kapsül rüptürünün ekvator seviyesinde sınırlamasını, arka kapsüle doğru devam etmemesini sağlamaktadır. Yine muhtemelen gergin ön hyaloidin darbe etkisini tamponlayıp karşı darbe etkiyle enerjiyi lense doğru aktarması retinayı ve arka kutbu darbe etkisinden korurken, lens materyalinin elastik olmasıyla, darbenin son etkisinin ön kapsül rüptürü olarak ortaya çıkmasını sağlamaktadır. Bu tip olgularda hastanın yaşının genç olması, dokuların dayanıklı ve elastik olması, hasarı sınırlandırdığı gibi, kataraktöz lens materyalinin sadece irrigasyon-aspirasyon ile temizlenebilmesi mümkün olabilmekte ve sonuç olarak uygulanan cerrahinin anatomik ve görsel sonuçlarının oldukça yüz güldürücü olmasını sağlamaktadır.