Koroidal Osteom ve Ranibizumab ile Tedavi Edilen Sekonder Koroid Neovaskülarizyonu

Koroidal osteom, nadir görülen, patogenezi kesin olarak bilinmeyen iyi karakterli, osifikasyon gösteren bir tümördür.¹İlk defa 1978 yılında Gass ve ark.²tarafından tanımlanmıştır. Genellikle tek taraflı, jukstapapiller ve maküla yerleşimlidir. Özellikle genç kadınları etkilese de erkekleri ve orta yaşlı hastaları da etkileyebilmektedir.^3,4İyi huylu bir tümör olmasına karşın retina pigment epiteli (RPE) atrofisi, seröz retina dekolmanı ve en yaygın olarak da koroidal neovaskülarizasyona (KNV) bağlı ciddi görme kaybına neden olabilir.^3,5Hastalar genellikle bulanık görme, metamorfopsi, fotofobi ve görme alanı defektleri ile başvururken, %8-30 hasta ise asemptomatiktir.^3,4Koroidal osteom tanısı klinik olarak koyulmaktadır. Fundus muayenesinde hafif kabarık görünümlü, sarı-beyaz veya turuncu renkli, iyi sınırlı, pigment epiteli değişiklikleri içeren, vaskülarize lezyonlar olarak izlenir.^3,4,6Tanıda fundus otofloresans, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi (USG), manyetik rezonans görüntüleme, optik koherens tomografi (OKT) ve fundus floresein anjiyografi (FFA) yardımcıdır. Tedavi ise komplikasyonlara yönelik yapılır. Olgumuzda koroidal osteom ve sekonder KNV’si olan hastayı ve intravitreal ranibizumab tedavisini tartışmayı amaçladık.

Case Report

A 47-year-old female patient presented with complaints of decreased vision in her right eye. On examination, her visual acuity was 0.16 in the right eye and 1.0 in the left eye. Slit-lamp anterior segment examination and intraocular pressures were normal in both eyes. Fundus examination revealed a yellowish-white lesion that had well-defined borders and was slightly raised from the surface of the retina located at macula of the right eye, while the left eye was normal (Figure 1A, B). FFA revealed early hyperfluorescence increasing in later stages and CNV in the region compatible with the lesion in the right eye (Figure 2A, B). B-scan USG in the right eye revealed a hyperechoic choroidal lesion causing acoustic shadowing (Figure 3). Spectral domain OCT revealed subretinal fluid in the right eye (Figure 4). Based on those findings, the patient was diagnosed with choroidal osteoma and secondary CNV. The patient was administered 3 intravitreal ranibizumab injections at 1-month intervals. In follow-up examination at 4 months post-injections, visual acuity had improved to 0.9 and OCT imaging showed regression of the subretinal fluid (Figure 5). Although the patient’s vision was stable during that period, a decline in visual acuity was observed 3 months later. An additional intravitreal ranibizumab injection was administered when the visual acuity in the right eye reached 0.4. At final follow-up 2 months after the injection, OCT revealed that the subretinal fluid had regressed, and visual acuity had improved to 0.8. The patient’s condition was stable during the 2-year follow-up period and no additional injections were required.

Olgu Sunumu

Kırk yedi yaşında kadın hasta sağ gözde görmede azalma şikayeti ile başvurdu. Hastanın yapılan muayenesinde görme keskinliği sağ gözde 0,16, sol gözde tam idi. Biyomikroskopik ön segment muayenesi ve göz içi basınçları her iki gözde normaldi. Fundus muayenesinde ise sağ gözde makülada yerleşim gösteren sarı-beyaz renkli, sınırları belirgin, retina yüzeyinden hafif kabarık lezyon izlendi, sol göz ise normaldi (Şekil 1A, B) FFA’da sağ gözdeki lezyon ile uyumlu alanda erken hiperfloresans ile geç evrelerde yoğun hiperfloresans görünüm ve KNV izlendi (Şekil 2A, B). B-scan USG’de sağ gözde hiperekoik görünümlü arkasında akustik gölgelenmeye neden olan koroidal lezyon izlendi (Şekil 3). Spektral domain OKT’de ise sağ gözde subretinal sıvı saptandı (Şekil 4). Mevcut bulgularla hastaya koroidal osteom ve sekonder KNV tanısı konuldu. Hastaya 1 ay arayla, 3 doz intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyonları takiben 4. ayın sonunda yapılan muayenesinde görme keskinliği sağ gözde 0,9 düzeyine ulaştı, OKT görüntülerinde subretinal sıvıda gerileme olduğu izlendi (Şekil 5). Arada takiplerinde görmesi stabil giden hastanın üç ay sonra yapılan muayenesinde görme keskinliğinde tekrar düşüş olduğu saptandı. Sağ gözde görme keskinliği 0,4 olarak saptanması üzerine bir doz daha intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyondan 2 ay sonra yapılan son kontrolünde OKT’de subretinal sıvıda azalma izlenen ve görme keskinliğinin 0,8 olduğu hastanın yaklaşık iki yıllık takip süresince durumu stabil olup ek enjeksiyon ihtiyacı duyulmamıştır.

Koroidal osteom hastalarında görme kaybının en önemli nedenleri KNV gelişimi, subfoveal sıvı ve fotoreseptör dejenerasyonudur.⁵Hemoraji ve yüzey düzensizliği ile birliktelik gösteren olgularda, KNV gelişimi daha sık izlenmektedir.⁵Shields ve ark.’nın³61 koroidal osteomu olan hastada yaptığı bir çalışmada KNV gelişimi sıklığı %31, Aylward ve ark.’nın⁴36 hastada yaptığı bir çalışmada ise %47 olarak gösterilmiştir. KNV gelişiminin mekanizması kesin olarak bilinmemekle birlikte, RPE hasarının alttaki koroid tabakasında yeni damar gelişimine neden olduğu veya osteomun kendisinin neovasküler membran uzantılarının olduğunu ileri süren görüşler mevcuttur.^1,7FFA ve OKT, KNV saptanmasında yardımcı yöntemlerdir.

Koroidal osteom tedavisinde standart bir yöntem yoktur. Hastalar düzenli olarak takip edilmeli ve ikincil komplikasyonlar uygun şekilde tedavi edilmelidir. Koroid osteomuna sekonder KNV tedavisinde, ekstrafoveal lezyonlar için termal lazer fotokoagülasyon, fotodinamik tedavi (FDT), subfoveal lezyonlar için ise transpupiller termoterapi ve FDT denenmiş, kısmi olumlu sonuçlar alınmıştır; ancak bu tedavi yöntemlerinin tümörde dekalsifikasyona yol açarak retinal hasarı arttırabildiği de gösterilmiştir.^8,9,10

Lazer fotokoagülasyon uygulamalarının, koroidal osteoma bağlı KNV olgularında, tümördeki melanin eksikliği ve oldukça incelmiş, dejenere olmuş RPE-Bruch membranı kompleksine bağlı yeterli etkinlik gösteremediği düşünülmektedir.1 FDT ise kısa dönemde görme keskinliğinde artış sağlasa da tekrar tedavi gerektirebileceği ve sonuç görme keskinliklerinde azalmaya neden olabileceği saptanmıştır.¹¹Cerrahi yöntemlerle subfoveal KNV membranların temizlenmesinin ise anatomik olarak iyi sonuçları olmasına karşın görme keskinliği açısından başarılı olmadığı belirtilmiştir.¹²

Bu hastaların tedavisinde kullanılan bir diğer yöntem ise intravitreal anti-vasküler endoteliyal büyüme faktörü (anti-VEGF) uygulamalarıdır. Bu amaçla bevacizumab ve ranibizumab enjeksiyonları denenmiş ve hem anatomik hem görme keskinliği açısından olumlu sonuçlar elde edilmiştir.^5,6Koroidal osteom olgularında, süreç içinde normal dokuların da hasarlandığı, ek olarak koroid ve retinanın iskemik stres ve kronik enflamasyonu sonucu VEGF ekspresyonunun arttığı düşünülmektedir. Yine RPE hasarı ile Bruch membranı ve koryokapillaris incelmesinin KNV gelişimini desteklemesi mümkündür. Böylece artan VEGF, anormal yeni damar oluşumunu desteklemektedir. Bu sebeple anti-VEGF ajanlar tedavide etkili olabilirler.¹³

Literatürde bu amaçla öncelikle intravitreal bevacizumab enjeksiyonu denenmiş ve başarılı olduğu izlenmiştir.^6,13Ahmadieh ve Vafi’nin⁶yayınladığı bir olguda, intravitreal bevacizumab enjeksiyonu sonrası görme keskinliğinin 20/200 düzeyinden 20/20 düzeyine ulaştığı gösterilmiş, 9 aylık takipte görme keskinliği bu düzeyde korunmuştur. Kubota-Taniai ve ark.’nın¹³4 yıllık takip ettikleri bir olguda ise görme keskinliği bevacizumab enjeksiyonu sonrası 0,2 düzeyinden 0,7 düzeyine çıkmış ve korunmuştur. Anti-VEGF enjeksiyonlar ile alınan bu oldukça etkili cevaplar, incelmiş ve dejenere olmuş RPE ve Bruch membranından bevacizumabın subretinal alana geçişinin kolaylaşması ve ilacın bu sayede etkinliğinin artışı ile açıklanmıştır.⁶

Literatürde koroidal osteoma sekonder KNV olgularında intravitreal ranibizumab enjeksiyonu ise ilk olarak 2009 yılında Song ve Roh⁵tarafından uygulanmış, KNV gerilemesi ile birlikte görme keskinliğinde enjeksiyondan 6 ay sonrasında 20/200 düzeyinden 20/100 düzeyine artış sağlanmıştır. Gupta ve ark.’nın¹⁴raporladığı bir başka olguda ranibizumab enjeksiyonu sonrası KNV’de gerileme izlenmiş, 30 aylık takipte rekürrens görülmemiştir. Wu ve ark.’nın¹⁵yayınladıkları bir olguda ise hastanın görme keskinliği 3 doz enjeksiyon sonrası 20/800 düzeyinden 20/30 düzeyine ulaşmış, 1,2 yıllık takibinde herhangi bir rekürrens saptanmamıştır. Mansour ve ark.’nın¹⁶yayınladıkları 26 olguluk serilerinde de intravitreal ranibizumab ve bevacizumab enjeksiyonlarının etkin olduğu gösterilmiştir. Bizim olgumuzda ise 1 ay arayla 3 doz intravitreal ranibizumab enjeksiyonu sonrası görme keskinliğinde 0,16 düzeyinden 0,9 düzeyine artış sağlanmış; ancak son enjeksiyondan 3 ay sonra KNV rekürrensi ile görme keskinliğinde tekrar düşüş izlenmiş ve ranibizumab enjeksiyonu tekrarlanmıştır.

Sonuç olarak, olgumuzun da desteklediği gibi koroidal osteoma sekonder KNV tedavisinde intravitreal ranibizumab enjeksiyonu görme keskinliği ve anatomik iyileşme açısından oldukça faydalı olmakla birlikte rekürens mümkündür. Bu nedenle hastaların düzenli olarak aylık takip edilmesi ve gerektiğinde tekrar intravitreal anti-VEGF uygulamalarıyla tedavinin desteklenmesi gerekmektedir.