İdiyopatik İzole Siliyoretinal Arter Tıkanıklığı Gelişen Bir Olguda Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Retinal arter tıkanıklığı (RAT) akut, ağrısız monoküler görme kaybı ile ortaya çıkar. Santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) insidansı yaklaşık 100.000’de 1 ila 10 olan nadir bir durumdur.^1,2Semptomatik siliyoretinal arter tıkanıklığı (SLRAT) görülme sıklığı daha da düşüktür ve RAT’ların yaklaşık %5,3 ila 7,1’ini oluşturur.^3,4Bildiğimiz kadarıyla, literatürde hiperbarik oksijen (HBO) terapisi ile tedavi edilen az sayıda izole SLRAT olgusu bulunmaktadır. Bu çalışmada, HBO terapisi ile tedavi edilen bir SLRAT olgusu

Case Report

A 26-year-old man came to our clinic with a complaint of painless sudden loss of vision in the left eye, which had started 20 hours earlier. On ophthalmic examination, best-corrected visual acuity was 20/200 in the left eye and 20/20 in the right eye (Snellen chart). Intraocular pressure was 12 mmHg in both eyes. Slit-lamp examinations of anterior chambers were normal in both eyes. Funduscopy of the left eye revealed well-demarcated retinal edema centered on a cilioretinal artery adjacent to the fovea (Figure 1). We diagnosed the disease as CLRAO. After application of topical timolol+dorzolamide+bimatoprost and oral 500 mg acetazolamide, ocular massage was performed. Fundus fluorescein angiography demonstrated an occluded cilioretinal artery (Figure 2).

HBO therapy was started 22 hours after the onset of symptoms. The patient underwent 5 HBO therapy sessions (2.5 atm, 2 hours). When he returned on the third day after treatment, his visual acuity was unchanged. Five additional HBO treatments were performed, and one week later the visual acuity of the left eye had improved to 20/30. Resolution of the retinal edema was also noted. HBO treatment was discontinued after 20 sessions (total 40 hours). When he returned on the second week after treatment his visual acuity had improved to 20/20. The retinal edema was further resolved. Fundus fluorescein angiography on the second week after the end of treatment demonstrated that the cilioretinal artery was recanalized (Figure 3a, 3b). Computerized visual field testing also demonstrated a significant decrease in the size of the visual field defect (Figure 4a, 4b). His blood laboratory findings, systemic physical examination, electrocardiogram, and chest x-ray were all unremarkable. Cryoglobulin, lupus anticoagulant, and anti-cardiolipin antibodies were all negative. Antithrombin III, protein C, and protein S activities were normal.

Olgu Sunumu

Yirmi altı yaşında bir erkek hasta 20 saat önce başlayan ağrısız ani görme kaybı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Oftalmolojik muayenesinde, düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sol gözde 20/200 ve sağ gözde 20/20 seviyesindeydi (Snellen eşeli). Her iki gözde göz içi basıncı 12 mmHg olarak ölçüldü. Biyomikroskopik muayenesinde her iki gözde ön kamara olağandı. Funduskopide sol gözde foveaya komşu siliyoretinal arter üzerinde odaklanan sınırları belirgin retina ödemi izlendi (Şekil 1). Hastaya SLRAT tanısı kondu. Topikal timolol+dorzolamid+bimatoprost ve oral 500 mg asetazolamid tedavisinden sonra oküler masaj yapıldı. Fundus floresein anjiyografide tıkanan siliyoretinal arter gösterildi (Şekil 2).

Bulguların ortaya çıkmasından 22 saat sonra HBO terapisi başlandı. Hastaya 5 seans HBO terapisi verildi (2,5 atm, 2 saat). Üçüncü gün tedaviden sonra hastanın görme keskinliğinde değişiklik olmadı. Hastanın tedavisine 5 HBO terapisi eklendi, ve bir hafta sonra sol gözde görme keskinliği 20/30 düzeyine yükseldi. Retinal ödemin gerilediği izlendi. Yirmi seanstan sonra (toplam 40 saat) HBO tedavisi kesildi. Tedaviden iki hafta sonra yapılan izleminde görme keskinliği 20/20 düzeyindeydi. Retinal ödem daha da gerilemişti. Tedavi bittikten iki hafta sonra yapılan fundus floresein anjiyografide siliyoretinal arterin tekrar kanalize olduğu izlendi (Şekil 3a, 3b). Bilgisayarlı görme alanı testi, görme alanı defektinde anlamlı azalma olduğunu gösterdi (Şekil 4a, 4b). Hastanın kan testleri, sistemik fizik muayanesi, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi olağandı. Kriyoglobulin, lupus antikoagülan ve anti-kardiyolipin antikor negatifti. Antitrombin III, protein C, ve protein S aktiviteleri normal sınırlardaydı.

Santral retinal arter iç retina ve optik sinirin yüzeyini besler. Bazı kişilerde, siliyer dolaşımın bir dalı olan siliyoretinal arter retinanın makülayı da içeren bir bölümünü besleyebilir. Hastamızda, siliyoretinal arter temporal tarafta optik disk kenarından retinaya girmekte ve retinanın üst temporal kadranının bir bölümünü beslemekteydi (Şekil 1).

SLRAT’de görme kaybı, dış tabakaların korunmasına rağmen iç retina tabakalarında meydana gelen hücre ölümünün (çoğunlukla gangliyon hücreleri) sonucudur. Retinada geri dönüşümsüz hasarı önlemek için, görme kaybından sonra en kısa zamanda HBO terapisi başlanmalıdır. Bir çok merkez tarafından kabul edilen HBO terapisi algoritmasına göre, bulguların ortaya çıkmasından sonra ilk 24 saat içinde hastalara HBO terapisi başlanabilir.⁵Hastamızda bulgular ortaya çıktıktan 22 saat sonra HBO terapisi başlandı. Literatürde bu süre aşıldıktan sonra HBO terapisi verilen ve yarar sağlanan az sayıda olgu rapor edilmekle birlikte, olguların çoğu süre aşıldıktan sonra terapiden yarar görmemektedir.^6,7,8,9Hayreh ve ark.’nın¹⁰hayvan modelinde, SRAT 4 saat veya daha uzun süre ile klempe edilerek retinada büyük ve geri dönüşü olmayan hasar oluşturulmaktadır. İnsanlarda meydana gelen hastalığın bu hayvan modeli ile karşılaştırılması uygun değildir.¹¹Hastanın kliniğinde ise birçok değişken mevcuttur. Bu değişkenler arasında akımın azalma derecesi, azalmanın ne kadar akut meydana geldiği ve hastaya bağlı olarak retinanın farklı bölgelerinde hasarı önlemek için gerekli olan perfüzyon basıncı aralığı bulunmaktadır. Bazı RAT olgularında, retina veya retinanın bir bölümü, daha önce düşünülenden daha uzun süre fonksiyonel kalabilir.¹¹Weiss¹¹81 yaşında mitral kapak hastalığı olan ve kumadin kullanan ve 12 gün süre ile RAT’ye ikincil bulguları olan bir hasta bildirmiştir. Sekiz seans HBO (1,5 atm, 1 saat) tedavisinden sonra, görme keskinliği 2 metrede parmak sayma düzeyinden 20/50 düzeyine yükselmiş ve görme alanında iyileşme meydana gelmiştir.¹¹

HBO tedavisinin süresi, basıncı ve seans sayısı konusunda bir görüş birliği bulunmamaktadır. Oftalmoloji literatüründe 1,5 ila 3 atm arasında basınçlar ile HBO tedavisi verilen ve başarı elde edilen olgular bulunmaktadır.^5,6,7,1113 ml/100 g/dakika ile retina vücutta en yüksek oksijen kullanımına sahip organdır.¹²Bu nedenle genç yaşlarda bile iskemiye çok duyarlıdır. Hastamızın genç olduğunu göz önünde bulundurarak, yüksek basınçlı (2,5 atm) ve uzun süreli (2 saat) HBO terapisini tercih ettik. Retinal arter genellikle 72 saat içinde tekrar kanalize olmaktadır. Tedavinin etkili olabilmesi için, retinal arter tekrar kanalize olana kadar hastaya oksijen tedavisine devam edilmesi gerekmektedir.^5,13Ancak, hastamızda tıkanan siliyoretinal arter ilk 72 saatte tekrar kanalize olmadı. Tedavinin üçüncü gününde 5 HBO terapi seansından sonra hastanın görme keskinliğinde değişiklik olmadı. SLRAT bulgularının ortaya çıkmasından bir hafta sonra hastanın görme keskinliği sol gözde 20/30 düzeyine yükseldi. Bu süre içinde hastaya 10 seans HBO tedavisi verilmişti. Aynı zamanda retinal ödemin de gerilediği gözlendi. Yirmi seanstan sonra (toplam 40 saat) HBO tedavisi kesildi. Tedaviden iki hafta sonra yapılan izleminde görme keskinliği 20/20 düzeyindeydi. Tedavi bittikten iki hafta sonra yapılan fundus floresein anjiyografide siliyoretinal arterin tekrar kanalize olduğu izlendi (Şekil 3).

SLRAT’nin, emboli, sildenafil, sistemik lupus eritematozus, Antifosfolipid sendromu, migren, gebelik, sistemik hipertansiyon ve hiperhomosisteinemi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.^14,15,16,17Hastamızda SLRAT ile ilişkili olabilecek risk faktörlerine rastlanmadı. Bildiğimiz kadarı ile hastamız HBO terapisiyle başarı ile tedavi edilen ilk idiyopatik izole SLRAT olgusudur.

SLRAT tedavisinde HBO terapisinin güvenli ve etkili olduğuna ve retinal arter tekrar kanalize olana kadar uygulanması gerektiğine inanıyoruz. HBO terapisinde etkili basınç, süre ve toplam seans sayısının belirlenmesi için daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir.