Von Hippel-Lindau Hastalığı: Retinal Hemanjiyoblastomların Tanıdaki Önemi

Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı birden fazla sistemi ilgilendiren, selim veya habis karakterli tümörler ve kistik lezyonlarla karakterize ailevi bir kanser sendromudur. Beyin, spinal kord ve retinada hemanjiyoblastomlar, renal kistler ve berrak hücreli böbrek hücreli kanser, feokromasitoma, pankreatik kistler ve nöroendokrin tümörler, endolenfatik kese tümörleri, epididimal ve ligamentum latum kistleri görülebilmektedir. Retinal hemanjiyoblastomlar genellikle hastalığın ilk bulgusu olup görme kaybına neden olmaktadırlar. Etkilenen bireylerin %70 kadarına, ortalama 25 yaş civarında saptanan retinal hemanjiyoblastomlarla tanı konulabilmektedir.1,2,3 VHL hastalarının yaklaşık %70 kadarında böbrek hücreli kanser görülmektedir ve mortalitenin en önemli sebebini oluşturmaktadır.4 Retinal hemanjiyoblastomu bulunan hastanın tanınması ve VHL yönünden değerlendirilmesi, hasta ve diğer aile bireyleri için yaşamsal önem oluşturmaktadır. Burada görme azlığı ile kliniğimize başvurmuş ve retinal hemanjiyoblastomları nedeniyle VHL tanısı koyduğumuz bir hastanın ve ailesinin tedavi ve izlemi sunulmuştur.

Case Report

A 32-year-old male patient presented to our outpatient clinic with vision loss in his left eye that started 2 months earlier. Ophthalmologic examination revealed no refractive error; visual acuity was 1.0 in the right eye and 0.2 in the left eye. Intraocular pressure was 14 mmHg in both eyes. Slit-lamp examination was normal. Bilateral increases in arterial and venous diameters and increased tortuosity were observed on fundus examination. Retinal hemangioblastomas were observed in the superotemporal (size, 3.63x4.67 mm) and inferotemporal (size, 2.95x3.41 mm) retina of the left eye and in the temporal (size, 2.49x2.54 mm) retina of the right eye (Figure 1a-c). The hemangioblastomas showed early hyperfluorescence on fundus fluorescein angiography (FFA). The feeding arteries and draining veins were clearly visible. Fluorescein leakage was observed around the temporal hemangioblastomas and macular region in the left eye (Figure 2). Optic coherence tomography (OCT) in the left eye revealed intraretinal cystic fluid accumulation in the perifoveal region (Figure 1d).

In his medical history, the patient reported undergoing surgery approximately 8 years earlier due to a cranial mass. He also reported that his mother had suffered from advanced unilateral vision loss and died of renal cancer. In the pathology report from the patient’s brain surgery, the tissue was identified as hemangioblastoma. VHL was suspected based on the presence of multiple, bilateral retinal hemangioblastomas and history of cerebral hemangioblastoma. VHL gene sequence analysis revealed a heterozygous p.R161X mutation.

The patient was diagnosed with VHL and underwent examination and imaging of the other systems. A cortical cyst 13 mm in diameter was detected in the left kidney on renal ultrasonography (USG) and the patient was followed in the department of nephrology with USG examinations at 6-month intervals. Due to the patient’s vision loss and intraretinal cystic fluid collection in the left eye, cryotherapy with three freeze/thaw cycles was applied only to the superotemporal hemangioblastoma. The other lesions were monitored with examination and imaging. A reduction in the perifoveal intraretinal fluid was observed after cryotherapy. On examination 4 months after cryotherapy, visual acuity in the left eye was 0.4 and no perifoveal intraretinal fluid was visible on OCT (Figure 3). The patient’s family members were also invited to the clinic to be evaluated for VHL. Ophthalmologic examination of the patient’s sister revealed visual acuity of 0.2 in the left eye and an optic nerve head hemangioblastoma causing macular traction and edema (Figure 4). Another hemangioblastoma (size, 2.90x2.35 mm) was detected in the peripheral temporal retina of the same eye. She had full vision and fundus examination was normal in the right eye. Examination and imaging of her other systems was performed. Abdominal USG revealed cystic lesions in the pancreas and kidney; advanced study with contrast magnetic resonance imaging was recommended. No pathology was detected in ophthalmologic examination of the patient’s 12-year-old daughter.

Based on these findings, VHL gene analysis was planned for the patient’s sister and daughter. Both were found to be heterozygous for the p.R161X mutation. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor inhibitor therapy was planned for the patient’s sister due to the hemangioblastoma on her optic nerve head. However, it was then determined that she was 6 weeks pregnant. As this agent is category C for use during pregnancy and its absolute benefit is still debated, it was decided to monitor the patient without treatment. She was referred to genetic counseling, and pregnancy follow-up and prenatal diagnosis were planned. All patients were followed for possible complications by the relevant departments.

Olgu Sunumu

Otuz iki yaşında erkek olgu sol gözde 2 ay önce farkettiği görme azlığı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın göz muayenesinde refraksiyon kusuru olmadığı ve sağ gözün 1,0 sol gözün 0,2 düzeyinde gördüğü saptandı. Bilateral göz içi basınçları 14 mmHg idi. Biyomikroskobik muayenesi doğal olan hastanın göz dibi bakısında bilateral arter ve ven çaplarında genişleme, kıvrımlanma artışı görüldü. Sol göz üst temporal 3,63x4,67 mm, alt temporal 2,95x3,41 mm ve sağ göz temporal retinada 2,49x2,54 mm boyutlarında retinal hemanjiyoblastomlar görüldü (Şekil 1A-C). Hastanın yapılan fundus floresein anjiyografisinde hemanjiyoblastomların erken fazda hiperfloresan olduğu görüldü. Besleyici ve boşaltıcı damarlar net olarak izlendi. Sol göz temporalindeki hemanjiyoblastomların çevresinde ve maküler alanda florosein sızıntısı olduğu gözlendi (Şekil 2). Optik koherens tomografide (OKT) sol gözde perifoveal bölgede retina içi kistik sıvı birikimi gözlendi (Şekil 1D).Hastanın sistemik sorgulamasında yaklaşık 8 yıl önce beyinde kitle nedeniyle ameliyat olduğu öğrenildi. Aile anamnezinde annesinin bir gözünde ileri görme kaybı olduğu ve böbrek kanseri nedeniyle hayatını kaybettiği öğrenildi. Hastanın beyin ameliyatının patoloji rapor sonucu incelendiğinde doku tanısının hemanjiyoblastom olduğu görüldü. Retinal hemanjiyoblastomların bilateral ve multipl olması ve serebral hemanjiyoblastom öyküsü nedeniyle VHL tanısı düşünülerek VHL gen dizi analizi istendi. Hastada, VHL geninde heterozigot p.R161X mutasyonu saptandı.

VHL tanısı alan hastanın diğer sistem muayeneleri ve görüntülemeleri yapıldı. Renal ultrasonografide (USG) sol böbrekte 13 mm boyutunda kortikal kist saptandı ve hasta 6 aylık periyotlarla USG yapılmak üzere nefroloji takibine alındı. Hastanın sol gözünde görme azlığı ve perifoveal bölgede retina içi kistik sıvı oluşturması nedeniyle sadece üst temporaldeki hemanjiyoblastom üzerine üçlü dondurma-çözme tekniği ile kriyoterapi uygulandı. Diğer lezyonlar muayene ve görüntüleme yöntemleri ile takip edildi. Kriyoterapi uygulandıktan sonra hastanın perifoveal bölgedeki retina içi sıvıda azalma gözlendi. Kriyoterapiden 4 ay sonra yapılan muayenede sol gözde görme keskinliği 0,4 olarak ölçüldü ve OKT’de perifoveal bölgede retina içi sıvının olmadığı gözlendi (Şekil 3). Hastanın aile bireyleri VHL yönünden değerlendirilmek üzere muayeneye çağrıldı. Kız kardeşinin yapılan göz muayenesinde sol gözünün 0,2 düzeyinde gördüğü saptandı ve makülada traksiyon ve ödeme neden olan optik sinir başı hemanjiyoblastomu belirlendi (Şekil 4). Aynı göz perifer temporal retinada 2,90x2,35 mm boyutunda bir hemanjiyoblastom daha görüldü. Sağ göz görmesi tam ve göz dibi muayenesi doğaldı. Hastanın diğer sistem muayeneleri ve görüntüleme testleri yapıldı. Karın USG’de pankreas ve böbrekte kistik lezyonlar saptandı ve kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme ile ileri tetkik önerildi. Hastanın 12 yaşında olan kız çocuğunun göz muayenesi yapıldı ve patoloji saptanmadı.

Bu bulgularla olgunun kız kardeşi ve kızından VHL gen dizi analizi planlandı. Heterozigot p.R161X mutasyonu her ikisinde de belirlendi. Hastanın kız kardeşinde optik sinir başında bulunan hemanjiyoblastom için intravitreal anti-vasküler endoteliyal büyüme faktörü inhibitörü kullanılması planlandı. Ancak, bu esnada bu olgunun 6 haftalık gebe olduğu belirlendi. Bu tedavinin gebelikte kullanım açısından C kategorisinde olması ve literatürde mutlak faydası yönünde halen tartışmalar bulunması nedeniyle, hastanın tedavisiz izlemine karar verilerek, genetik danışma verildi, gebelik izlemi ve prenatal tanı planlandı. Tüm olgular, ilgili birimler tarafından gelişebilecek komplikasyonlar açısından izleme alındı.