Pediatrik Kanalikülit: Olgu Sunumu

Kanalikülit, kanaliküler sistemin çeşitli patojenlerle enfeksiyonu sonucu oluşan nadir görülen bir durumdur. Lakrimal sistem hastalıklarının yaklaşık %2’sini oluşturmaktadır.¹

Tanı genellikle klinik bulgulara göre kolaylıkla konulabilirken, sık karşılaşılmadığı için çoğunlukla yanlış tanılarla hasta uzun süre takip edilmekte ve tedavi gecikmektedir. Biz de uzun süre yanlış tanılarla tedavi edilmeye çalışılan primer kanalikülitli bir çocuk olguyu sunmayı amaçladık.

Case Report

A 12-year-old girl presented with a 2-year history of swelling of the medial lower lid and persistent discharge in the right eye. She reported that during this time, she had seen different ophthalmologists and her symptoms had improved slightly with medical treatment, but never completely resolved. Review of her hospital records showed that she had been prescribed various antibiotic and steroid eye drops and ointments for diagnoses of conjunctivitis, chalazion, and lacrimal duct stenosis. External examination of the right eye revealed thick purulent secretion and swelling in the punctum area of the medial lower lid (Figure 1). The lower punctum was enlarged and compression resulted in purulent secretion from the punctum. The lacrimal duct was patent upon irrigation. However, the presence of dacryoliths was felt as the cannula tip was inserted into the lacrimal duct.

Based on the examination findings, the patient was diagnosed with canaliculitis. Due to her history of poor response to long-term medical treatment, we decided to remove the dacryoliths surgically. The patient was admitted for surgery under general anesthesia. We first attempted to spare the canaliculus and remove the dacryoliths by expanding the punctum with a dilator. When this failed to provide a large enough opening, a one-snip punctoplasty was performed. A chalazion curette was used to completely remove the dacryoliths (Figures 2 and 3). The lacrimal system was washed with 5% povidone-iodine solution (Batticon). Postoperatively, the patient was given topical 100,000 U/mL crystallized penicillin 8 times a day for 10 days. The removed dacryoliths were sent for histopathological and microbiological examination. Histopathology revealed sulfur granules associated with Actinomyces (Figure 4). Hyphal structures consistent with Actinomyces were observed in Gram staining, but culture was negative. At the patient’s last follow-up 12 months later, her symptoms had completely resolved with no recurrence.

Olgu Sunumu

Olgumuz 12 yaşında bir kız çocuğuydu. İki yıldan beri sağ gözünde geçmeyen çapaklanma ve alt kapak iç kısımda şişlik nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hasta bu sürede farklı göz doktorlarına gittiğini, verilen ilaçlarla şikayetlerinde biraz azalma olduğunu ancak tamamen geçmediğini ve sürekli tekrarladığını ifade etti. Hastane kayıtları incelendiğinde ise hastaya daha önce konjonktivit, şalazyon ve lakrimal pasajda stenoz tanılarıyla antibiyotik ve steroid içerikli çeşitli damla ve pomad tedavileri verildiği görüldü. Harici muayenede sağ gözde yoğun pürülan sekresyon ve alt kapak medialde punktum bölgesinde şişlik tespit edildi (Resim 1). Alt punktumun genişlediği ve bası uygulandıkça punktumdan pürülan sekresyon geldiği görüldü. Lavaj yapıldığında ise lakrimal pasaj açıktı. Ancak kanülün ucunda dakriyolitlerle temas hissedildi.

Muayene bulgularına göre hastaya kanalikülit tanısı konuldu. Daha önce uzun süreli medikal tedaviye yanıt alınamadığından dolayı direkt cerrahi müdahale ile dakriyolitlerin temizlenmesine karar verildi. Hasta genel anestezi ile operasyona alındı. Öncelikle kanaliküle dokunmadan punktum dilatatör ile genişletilerek dakriyolitler temizlenmeye çalışıldı. Ancak yeterli açıklık sağlanamayınca one-snip punktoplasti yapıldı. Şalazyon küreti ile tüm dakriyolitler temizlendi (Resim 2 ve 3). Yüzde 5’lik povidon-iyot çözeltisi ile lakrimal sistem yıkandı. Ameliyat sonrası topikal 100.000 U/mL kristalize penisilin günde 8 defa olacak şekilde 10 gün uygulandı. Temizlenen dakriyolitler histopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeye gönderildi. Histopatolojide Actinomyces’e bağlı sülfür granülleri tespit edildi (Resim 4). Gram boyamada da Actinomyces ile uyumlu hifal yapılar izlendi ama kültürde üreme olmadı. Hastanın en son 12 ay sonra yapılan kontrolünde şikayetlerinin tamamen gerilediği ve nüksetmediği görüldü.

Kanalikülit, kanaliküler sistemin süpüratif veya nonsüpüratif enfeksiyonu olup daha çok kadınlarda ve alt kanalikülde gözlenir.² En sık görülen klinik bulguları sulanma, çapaklanma, balık ağzı şeklinde punktum görüntüsü, konjonktivada kızarıklık ve göz kapağının kanaliküler kısmında şişliktir.^3,4 Literatürde çok sayıda olgu sunumu olmasına ve klinik olarak kolaylıkla tanı konulabilmesine rağmen çok nadiren görüldüğü için en çok yanlış tanı konulan hastalıklar arasında yer almaktadır.¹ Hastalar çoğunlukla konjonktivit, blefarit, şalazyon, mukosel veya dakriosistit gibi tanılarla uzun süre yanlış ve yetersiz tedavi edilmekte ve tanı gecikmektedir.³ Bizim olgumuz da aynı şekilde 2 yıl boyunca çeşitli tanılarla tedavi edilmeye çalışılmış ancak sonuç alınamamıştır.

Ortalama olarak 60-65 yaşlarında görülür.^4,5 Ancak daha küçük yaşlarda bildirilen vakalar da mevcuttur.^6,7,8 İnfant ve çocukluk döneminde görüldüğünde altta yatan başka lakrimal sistem patolojileri açısından dikkatli olunmalıdır.^9,10 Bizim olgumuz ise bize başvurduğunda 12 yaşında olup ilk şikayetleri 2 yıl önce başlamıştı. Eşlik eden bir lakrimal sistem patolojisi yoktu. Dolayısıyla sıklıkla ileri yaşlar da görülse de çocuklarda da görülebileceği akılda tutulmalıdır.

Kanalikülite en sık neden olan patojen Actinomyces’lerdir.^11,12,13 Ancak son zamanlarda yapılan mikrobiyolojik çalışmalar en sık izole edilen patojenlerin streptokok,^4,14 stafilokok^3,15 veya mixt enfeksiyonlar¹⁶ olduğunu göstermiştir. Bu farklılık belki de Actinomyces’lerin mikrobiyolojik olarak gösterilmesi ve kültürde üretilmesinin zor olmasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle Actinomyces’leri göstermek için en iyi yöntem dakriyolitlerin histopatolojik incelemesidir. Nitekim Çiftçi ve ark.’nın¹³ çalışmasında da olguların hepsinde histopatolojik olarak Actinomyces görülmesine rağmen sadece %53,9’unda kültürde üreme olması bunu desteklemektedir. Bizim olgumuzda da kültürde üreme olmamasına rağmen histopatolojide Actinomyces tespit edilmiştir.

Kanalikülitin tedavisinde konservatif veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Konservatif tedavide topikal ve sistemik antibiyotik, ılık kompres, lokal masaj, lakrimal sistemin antibiyotik veya batikon ile irrigasyonu yapılabilir. Sadece topikal/sistemik antibiyotik ve masajla tedaviye direnç ve nüks sıktır.^2,15 Çünkü lakrimal sistemdeki dakriyolitler ve debrisler gözyaşı akışını staza uğratır ve antibiyotiklerin yeterince penetre olmasını engeller. Lin ve ark.⁴ çalışmasında 25 hastaya cerrahi (kanalikülotomi), 9 hastaya medikal (lokal ve/veya sistemik antibiyotik) tedavi uygulamış. Medikal tedavi yapılanların %33’ünde, cerrahi yapılanların ise %16’sında nüks gözlenmiş. Erkek cinsiyet ve dakriyolit varlığının nüks için en önemli risk faktörleri olduğu belirtilmiş. Bunun üzerine konservatif tedavinin başarı oranlarını arttırıp cerrahi gereksinimi azaltmak için lakrimal sistemin antibiyotiklerle irrigasyonunu değerlendiren çalışmalar gündeme gelmiştir. Burada ilaçların hedef organizmaya daha iyi ulaşması amaçlanmıştır. Mohan ve ark.¹⁷ inrakanaliküler antibiyotik irrigasyonu ile hastaların hepsinde iyileşme sağlamış ve bu tedavinin cerrahiye alternatif olabileceğini öne sürmüşlerdir. Başka bir çalışmada da hastaların bir kısımına kanalikülerin antibiyotik ve steroidle irrigasyonu, bir kısmına ise cerrahi yapılmış ve irrigasyon yapılanların %68’inde, cerrahi yapılanların ise %100’ünde başarı sağlanmıştır. Cerrahi başarı daha yüksek olmakla birlikte bu yöntemin cerrahi gereksinimi azaltabileceği bildirilmiştir.⁵

Kanalikülitte yüksek başarı oranıyla asıl kabul gören tedavi topikal ve/veya sistemik antibiyotik tedavisi ile birlikte cerrahidir. Cerrahi tedavide punktum dilatasyonu, punktoplasti, kanalikülotomi veya punktum koruyucu kanalikülotomi ile birlikte küretaj yapılabilir. Burada önemli olan hangi yöntem olursa olsun kanalikül içeriğinin yeterince temizlenmesidir. Kanalikülotomi ve punktoplasti ile kanalikül içeriği daha iyi temizlenir ve genellikle komplikasyonsuz bir şekilde iyileşir.^2,7,13,18 Ancak nadiren de olsa kanalikülde daralma, lakrimal pompa fonksiyon bozukluğu, lakrimal fistül oluşumu gibi komplikasyonlar gelişerek uzun dönemde epiforaya neden olabilir. Kim ve ark.¹⁹ three-snip punktoplasti ve küretaj yaptıkları ortalama 11 ay takip ettikleri hastaların %8,7’sinde epifora geliştiğini belirtmişlerdir. Punktoplasti ve kanalikülotominin bu risklerinden dolayı son zamanlarda punktum koruyucu cerrahiler gündeme gelmiştir. Buttanri ve ark.²⁰ punktum dilatasyonu sonrası bir forseps veya pamuk çubukla ortak kanalikülün hemen distalinden başlayarak kanalikül boyunca punktuma doğru bası uygulayarak dakriyolitleri temizlemişler. Daha sonra şalazyon küreti ile kanalikülün içini tamamen temizleyip antibiyotik solüsyon ile yıkamışlar. En az 3 aylık takip sonrası olguların hiçbirinde nüks izlememişler. Khu ve Mancini²¹ ise punktum sağlam kalacak şekilde 2 mm gerisinden kanalikül boyunca horizontal kesi uygulayıp, dakriyolitleri temizledikten sonra monokanaliküler sililikon tüp yerleştirip sekonder iyileşmeye bırakmışlar. Hastaların hepsinde iyileşme sağlanmış ve herhangi bir komplikasyon izlenmemiş.

Sonuç olarak kanalikülit klinik olarak kolaylıkla tanı konulabilen, ancak sık karşılaşılmadığı için yanlış tanılarla uzun süre yetersiz tedavi edilen ve nükslerle seyreden bir hastalıktır. Konservatif tedavilerle bazı hastalarda başarı sağlansa da asıl kabul gören ve başarı oranları oldukça yüksek olan yöntem cerrahidir. Genellikle orta ve ileri yaşlarda görülmektedir. Ancak bizim olgumuzda olduğu gibi nadiren de olsa çocuklarda da görülebileceği unutulmamalıdır.