Az Görmeye Genel Yaklaşım: Az Görenin Muayene ve Rehabilitasyonu

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2010 yılı verilerine göre dünyada görsel yeti yitimi olan 285 milyon insan olduğu tahmin edilmektedir. Bunların 39 milyonu kör, 246 milyonu ise az gören olarak bildirilmiştir. Bu görme kayıplarının en sık nedenlerini (%80) düzeltilmemiş kırma kusurları ve katarakt gibi tedavi edilebilir nedenler oluşturmaktadır. Bunu yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), glokom ve diyabetik retinopati (DR) izler. Görsel yeti yitimi olan insanların %65’inin, kör olanların %82’sinin 50 yaş ve üzerinde olduğu bildirilmiştir. Nüfusun giderek yaşlanması nedeniyle ileride daha fazla kişinin risk altında olacağı söylenebilir.¹

Az görme ve körlük tanımları ülkeden ülkeye değişebilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) kabul gören tanımlamaya göre iyi gören gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/200 ve altında olması veya iyi gören gözde görme alanının 20° ve altında olması yasal körlük olarak kabul edilir.² Uluslararası Hastalık Sınıflandırması-10’un 2016 yılı uyarlamasına göre mevcut görme keskinliğine göre görme kayıpları 5 kategoriye ayrılarak tanımlanmıştır. Eski tanımlarda, iyi gören gözde en iyi şekilde düzeltilmiş görme keskinliği temel alınırken, düzeltilmemiş kırma kusurlarının ağırlığını vurgulamak üzere şu andaki (gözlüğü varsa gözlükle, yoksa gözlüksüz) görme keskinliği esastır (Tablo 1). Buna göre iyi gören gözde mevcut görme keskinliğinin 6/18 ve üzerinde olması görme kaybı yok ya da hafif görme kaybı; 6/18’den düşük, 6/60’a eşit ya da yüksek olması orta derecede görme kaybı (kategori 1); 6/60’dan düşük, 3/60’a eşit ya da yüksek olması ciddi görme kaybı (kategori 2); 3/60’dan düşük olması körlük olarak tanımlanmıştır. Körlük de görme keskinliği 3/60’ın altında olan (kategori 3), 1/60’ın altında olan (1 metreden parmak sayma) (kategori 4) ve ışık persepsiyonu olmayan (kategori 5) olarak 3 bölümde değerlendirilmiştir.³ Bu sınıflamaya göre orta ve ciddi görme kaybı (görme keskinliği 6/18’den düşük, 3/60’a eşit veya yüksek) olanlar veya görme alanı 20° ve altında olanlar rehabilitasyon gereksinimi olan “az gören” olarak tanımlanır. Fonksiyonel olarak ise az görme, günlük aktivitelerin yapılmasına engel olan görme düzeyi olarak kabul edilebilir. Mevcut görmenin 3/60’ın altında olması ve buna uyan görme alanının 10°’nin altında olması körlük olarak tanımlanır.³ Yeni tanımlamayla önceden ihmal edilen düzeltilmemiş kırma kusurları da değerlendirmeye alındığından körlük prevalansı çeşitli ülkelerde tüm yaşlarda %15’e, ileri yaş grubunda %25-30’lara kadar çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda ileri yaş grubunda az görme prevalansı ise %60’a kadar yükselmektedir.^4,5,6,7,8

Körlük ve az görmenin prevalansı ve nedenleri toplumların gelişmişlik düzeylerine göre değişmektedir. DSÖ verilerine göre Afrika’da körlük prevalansı 7,3/1000, Amerika’da 3,5/1000, Doğu Akdeniz Bölgesi’nde 8,5/1000, Avrupa’da 3,0/1000, Hindistan hariç Güneydoğu Asya’da 6,9/1000, Çin hariç Batı Pasifik Bölgesi’nde 5,3/1000’dir. Kör kişi başına üç az görenin düştüğünü bildiren dünya verileri yanında körlük prevalansının en düşük olduğu Amerika ve Avrupa’da az gören prevalansı binde 25,6 ve 28,7’yi bulmaktadır. Bu oran Afrika’da 25,4/1000, Güneydoğu Asya’da 32/1000’dir.^9,10

2000 yılı verilerine göre ABD’de 40 yaş üstü 937 bin (%0,78) kör, 2,4 milyon (%1,98) az gören bireyin olduğu tahmin edilmektedir. Beyaz ırkta YBMD %54,4 ile en sık körlük nedenidir. 2020 yılında ABD’de körlük sıklığının %70 artarak 1,6 milyonu bulması, az gören popülasyonunda da benzer bir artış olması beklenmektedir.¹¹

Dünya genelinde görsel yeti yitimi olan kişilerin %42’sinde neden düzeltilmemiş kırma kusurlarıyken, %33’ünde katarakttır. Diğer nedenler başlıca glokom, DR, trahom, YBMD ve korneal opasiteler olarak sıralanabilir. Körlük nedenleri arasında ise ilk sırayı katarakt (%51) almaktadır (Şekil 1, 2).¹ Kuzey Amerika ve diğer gelişmiş ülkelerde görme kaybının önde gelen nedenleri YBMD, DR ve glokomdur. Diğer nedenler herpes simpleks keratiti, retina dekolmanı, retinal vasküler hastalıklar ve kalıtsal retinal dejeneratif hastalıklar olarak sayılabilir. Gelişmekte olan ülkelerde görme kaybı nedenlerinin başında düzeltilmemiş kırma kusurları ve katarakt gelirken bunu glokom, enfeksiyon hastalıkları, yaralanmalar ve kseroftalmi izler.¹² Özet olarak gelişmiş ülkelerde görsel yeti kayıpları günümüz koşullarında önlenemeyen ve/veya tedavi edilemeyen nedenlerle meydana gelirken, gelişmekte olan ülkelerde önlenebilen (enfeksiyon-trahom, beslenme-A vitamini yetmezliği) ve/veya tedavi edilebilen (katarakt gibi) nedenler hala gündemdedir. Körlük ve az görmeye neden olan hastalıkların önemli bir bölümünün önlenebilir veya tedavi edilebilir olması DSÖ başta olmak üzere birçok kuruluşu harekete geçirmiştir. DSÖ’nün VISION 2020 raporuna göre az görmenin önlenmesi ve rehabilitasyonu öncelikli global hedefler arasında yer almaktadır.⁹

Kişinin görmeyi gerektiren önemli görevleri yerine getirebilme yeteneği “görsel işlev” olarak tanımlanır. Göz veya görsel sistemin bozukluğuna bağlı görsel işlevin azalması az görmeye neden olur. Görsel işlevin değerlendirilmesinde görme keskinliği yanında görme alanı, kontrast duyarlılık, elektrofizyolojik testler, tercih edilen retinal alanın yeterliliği, renkli görme, binokülarite ve streopsis gibi ölçütlerin de kullanılması uygun olur.

Az görme rehabilitasyonu, hastaları yaşamda bağımsız, ekonomik olarak gelir sağlayabilecek bir meslek ya da becerisi olan ve yaşamdan zevk alabilen bireyler haline getirerek yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlar. Modern az görme rehabilitasyonunda aşamalar tanışma, rezidüel görsel işlevlerin değerlendirilmesi, rezidüel işlevsel görmenin değerlendirilmesi, girişim ve öneriler ile görme rehabilitasyonu tedavilerinden oluşur.¹³

1. The Intake

The purpose of low vision assistance and rehabilitation is to enable individuals to perform the sight-based activities they want to do but currently cannot, using special methods and/or equipment.

The initial interview is of key importance, as it will influence the entire rehabilitation process. The patient’s family members should also be involved in some parts of this process, and it is imperative that sufficient time be allocated. History-taking from a patient with low vision differs from that in the classical ophthalmologic examination. The patient’s sociocultural characteristics, medical and ocular history, priorities, and goals must be questioned in detail and recorded. A patient is asked which tasks are difficult or impossible for them to perform in order to gain insight into their visual functioning. In particular, they should be asked about which activities they are limited in and wish to continue doing. It should be determined whether they use any methods to help them perform the activities that they have difficulty with. The environmental conditions in locations such as their home, school, and workplace should be questioned, as well as what provisions are needed to increase their visual functioning in these places.

It must be kept in mind that patients may have different needs, and each patient should be offered personalized solutions. Visual needs important to the patient may include reading, doing crafts, watching television, seeing the board in school, or reading road signs or bus numbers. Some patients can have unrealistic expectations of low vision rehabilitation, such as being able to drive. Although rehabilitation has a high success rate in regaining abilities such as reading, patients with low vision are not eligible to receive a driver’s license in Turkey. It may be necessary to inform patients what expectations are realistic without being discouraging. In cases where the patient and their family cannot adapt to their current situation and are pessimistic, the negatives of the patient’s visual impairment and disease should not be emphasized during the interview; instead, they should be guided and encouraged about what they can do.

When planning the rehabilitation program, questionnaires and scales about activities of daily living can be used to determine in detail what difficulties the patient faces in daily life. These scales are also used to evaluate the effectiveness of low vision rehabilitation. One of these scales is the Low Vision Quality of Life Questionnaire (LVQOL), developed by Wolffsohn and adapted to Turkish by Idil et al.²¹ and another is the National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI-VFQ 25), which was adapted to Turkish by Toprak et al.¹⁵ The purpose of these scales is to characterize and determine the impact of visual impairment in daily life. The Turkish version of the LVQOL consists of a total of 24 items in 5 dimensions, including 12 items about distance vision, mobility, and lighting, 3 items about adjustment, 5 items about reading and fine skills, and 4 items on activities of daily living. The NEI-VFQ 25 comprises 25 items in 11 subgroups and 12 optional items. This scale includes items assessing general vision, difficulty in activities requiring near and distance vision, limitations of peripheral and color vision, ocular pain, vision-related limitation of social functions, role limitations, dependency, mental health symptoms, and driving difficulties, and general health. Higher scores in these scales correspond to better quality of life.^14,15 When evaluating the patient with low vision, quality of life scales are useful for assessing the patient’s perceptions of their disease and whether rehabilitation has resolved their vision-related problems.

1. Tanışma

Az görenlere yardım ve rehabilitasyonda amaç, kişinin gerçekleştirmek istediği fakat gerçekleştiremediği görsel faaliyetleri özel yöntem ve/veya cihazlarla gerçekleştirmesini sağlamaktır.

İlk görüşme, tüm rehabilitasyon sürecini etkileyeceği için çok önemlidir. Sürecin bazı kısımlarına aile bireyleri de katılmalıdır ve mutlaka yeterince zaman ayrılmalıdır. Az gören hastanın hikayesinin alınması klasik göz muayenesindekinden farklıdır. Hastanın sosyo-kültürel özellikleri, medikal ve oküler hikayesi, öncelikleri ve hedefleri ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalı ve kaydedilmelidir. Hastanın hangi işleri yapmakta zorlandığı, hangilerini yapamadığı sorularak görsel işlevi hakkında fikir edinilmelidir. Özellikle kısıtlanmış olduğu ve devam etmek istediği aktiviteler sorgulanmalıdır. Zorlandığı aktiviteleri yapabilmek için kendi uyguladığı yöntemler olup olmadığı öğrenilmelidir. Yardıma ihtiyaç duyduğu ev, okul, işyeri gibi ortamlarda çevresel şartların nasıl olduğu, görsel işlevi artırmak için nasıl koşullara ihtiyaç duyduğu sorgulanmalıdır.

Hastaların farklı ihtiyaçlarının olabileceği ve her hastaya özel bir çözüm sunulması gerekliliği akılda tutulmalıdır. Hastanın önem verdiği görsel ihtiyaçları kitap okumak, el işi yapmak, televizyon izlemek, okulda tahtayı görmek ya da dışarıda yol tabelalarını ya da otobüs numaralarını görmek olabilir. Bazı hastaların ise az görme rehabilitasyonundan araba kullanmak gibi gerçekçi olmayan beklentileri olabilir. Okuma gibi aktivitelerin tekrar kazandırılmasında rehabilitasyonla başarı oranı yüksekken az gören bir hastanın ülkemizde araba kullanamayacağı da bir gerçektir. Hastaların umudunu kırmadan beklentilerini gerçekçi hale getirmek gerekebilir. Hastanın ve ailesinin mevcut duruma uyum sağlayamadığı ve karamsar olduğu durumlarda ise hasta ve yakınlarıyla konuşurken hastanın görme kaybı ve hastalığıyla ilgili olumsuzluklar vurgulanmamalı, yapabilecekleri konusunda yönlendirilmeli ve yüreklendirilmelidir.

Rehabilitasyon programını planlarken hastanın günlük yaşamda karşılaştığı güçlüklerin ayrıntılı olarak belirlenmesi amacıyla günlük yaşam aktiviteleriyle ilgili anket ve ölçekler kullanılabilir. Bu ölçekler aynı zamanda az görme rehabilitasyonunun etkisinin değerlendirilmesinde de kullanılır. Bu amaçla geliştirilen ölçeklerden biri Wolffsohn’un geliştirdiği İdil ve ark.’nın²¹ Türkçe’ye uyarladığı “Az Görenlerin Yaşam Kalitesi Ölçeği” (LVQOL), bir diğeri de Toprak ve ark.’nın¹⁵ Türkçe’ye uyarladığı “National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI-VFQ 25)”dir. Bu ölçeklerin amacı, görme bozukluğunun günlük yaşamdaki etkilerini tanımlamak ve belirlemektir. LVQOL’ün Türkçe versiyonu uzak görme, hareket edebilme ve aydınlatmayı ilgilendiren 12 madde, uyum ile ilgili 3 madde, okuma ve ince işlerle ilgili 5 madde ve günlük yaşam aktivitelerini ilgilendiren 4 madde olmak üzere 5 boyut ve toplam 24 maddeden oluşmaktadır. NEI-VFQ 25 ise 11 alt gruptan oluşan 25 madde ve 12 isteğe bağlı maddeden oluşmaktadır. Bu ölçek, genel görme, yakın görmeyle ilgili aktivitelerde zorluk, uzak görmeyle ilgili aktivitelerde zorluk, görmeye bağlı sosyal aktivitelerde sınırlamalar, görmeye bağlı rol sınırlamaları, başkalarına bağımlılık, görmeye bağlı mental sağlık, araba kullanmayla ilgili zorluklar, periferik ve renkli görmeyle ilgili sınırlamalar, oküler ağrı ve ek olarak genel sağlıkla ilgili değerlendirmeleri içerir. Ölçeklerden alınan puan arttıkça, yaşam kalitesi artmaktadır.^14,15 Az gören hastanın değerlendirilmesinde hastanın kendi hastalığı ile ilgili algısının ve rehabilitasyonla görme ile ilgili sorunlarının çözülüp çözülmediğinin değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ölçeklerinin kullanılması faydalıdır.

2. Assessment of Residual Visual Functions

Examination should be performed after identifying the patient’s priorities. Determining visual function is essential when examining the patient with low vision. Low vision examination differs from routine ophthalmologic examination in some respects. Distance and near visual acuity are assessed in detail. Best visual acuity should be determined with the most appropriate correction, because the patient’s residual vision will inform the selection of rehabilitation methods.

2. Rezidüel Görsel İşlevlerin Değerlendirilmesi

Hastanın öncelikleri belirlendikten sonra muayeneye geçilmelidir. Az gören hasta muayenesinde görsel işlevlerin belirlenmesi esastır. Az görme muayenesi, rutin göz muayenesinden bazı açılardan farklıdır. Uzak ve yakın görme keskinliği ayrıntılı olarak belirlenir. En iyi görme keskinliği en uygun refraksiyonla belirlenmelidir. Çünkü hastanın rezidü (kalıntı) görmesi hangi rehabilitasyon yöntemlerinin deneneceğinin belirlenmesinde fikir verir.

Measurement of Distance Visual Acuity

Visual acuity measurement is the easiest and most useful method of assessing visual functioning, although it does not fully reflect a low vision patient’s performance in daily life. At this stage, it is essential to use charts that a person with low vision can see and place them at an appropriate test distance. A person with low vision gaining the ability to read some letters on a suitable and correctly applied chart when they could not read any letters in previous examinations is an important positive initial experience in the rehabilitation process. Accurate determination of visual acuity in a patient with low vision is also important to monitor disease, determine the amount of magnification needed for glasses or other optical device, evaluate response to therapy if provided, and to create disability reports if required. Examination should be performed under standard conditions (e.g., fixed chart distance and lighting) and with suitable charts. The Snellen chart is not appropriate for examination of the low vision patient because it has low sensitivity in the 6/10-6/24 range due to its irregular geometric arrangement and because the top lines are easier to read due to the crowding phenomenon. Instead, the logMAR-based Bailey-Lowie or Early treatment diabetic retinopathy study charts are preferred. Advantages of these charts are that they use logarithmic scales and the lines include equal numbers of letters of similar legibility. The spacing between the letters and lines is determined based on the size of the letters in each line. More lines are included at the low vision levels. Visual acuity is scored as 0.1 logMAR for each line and 0.02 logMAR for each correctly read letter. Better visual acuity corresponds to a lower logMAR score.^2,16 Depending on visual acuity, measurement can be performed by adjusting the distance between the patient and chart to 2 meters or even 1 meter. It is suitable for use in low vision examination because it provides more sensitive measurement at low vision levels, facilitates refraction examination, and is preferred for academic purposes.

Uzak Görme Keskinliği Ölçümü

Görme keskinliği ölçümü, az gören kişinin günlük hayattaki performansını tam olarak yansıtmasa da görsel işlevinin ölçülmesinde en kolay ve yararlı yöntemdir. Bu aşamada az gören bir bireyin görebileceği nitelikte eşeller ve uygun test mesafesinin kullanılması esastır. Daha önceki muayenelerinde hiç harf okuyamamış bir az görenin uygun bir eşel ve yöntemle bazı harfleri okuyabilmesi olumlu bir başlangıç için önemlidir. Az gören hastada görme keskinliğinin doğru şekilde belirlenmesi hastalığın takibi, denenecek gözlük veya optik cihazın büyütme derecesinin belirlenmesi, tedavi uygulanacaksa tedavi etkililiğinin değerlendirilmesi ve maluliyet ya da özür durumunu bildirir rapor düzenlenmesi gerekebileceği için önemlidir. Muayene standart şartlarda (sabit eşel uzaklığı ve ışıklandırma gibi) ve uygun eşellerle yapılmalıdır. Snellen eşelinin düzensiz geometrik dizilimi nedeniyle 6/10-6/24 aralığında duyarlılığının düşük olması ve kalabalıklaşma fenomeni nedeniyle eşelin üst sıralarının okunmasının daha kolay olması nedeniyle az gören muayenesinde kullanılması uygun değildir. Bunun yerine logMAR temelli Bailey-Lowie ya da Erken tedavi diyabetik retinopati çalışması eşelleri tercih edilmelidir. Logaritmik skala ve benzer okunurlukta eşit sayıda harf içeren satırlar içermesi avantajlarıdır. Harfler ve satırlar arası boşluklar her bir satırdaki harflerin boyutuna göre belirlenmiştir. Düşük görme seviyelerinde daha çok satır içerir. Görme keskinliği her sıra için 0,1 logMAR, doğru okunan herbir harf için 0,02 logMAR olarak skorlanır. Daha iyi görme keskinliği daha düşük logMAR skoruna karşılık gelir.^2,16 Görme düzeyine göre hasta ile eşel arası uzaklık 2 metre ve hatta 1 metreye ayarlanarak ölçüm yapılabilir. Düşük görme seviyelerinde daha hassas ölçüm olanağı sağlaması, refraksiyon muayenesini kolaylaştırması ve akademik amaçlı daha çok tercih edilir olması nedeniyle az gören muayenesinde kullanılması uygundur.

Measurement of Near Visual Acuity

For patients with low vision, charts that include text samples are better for assessing near vision than charts that use optotypes. This enables the evaluation of reading performance, detection of any scotomas, and assessment of the effectiveness of therapy or rehabilitation. During examination, it must be ensured that the distance between the individual and the near vision chart is appropriate and fixed. The patient’s near vision is measured monocularly and binocularly using an addition suitable for the working distance of the reading chart. The metric M-unit is used for letter size. Near vision acuity is recorded as reading distance in meters divided by letter size in M-units. The Minnesota Low Vision Reading Chart (MNREAD), which can be applied using a computer screen or printed cards, is one of the charts frequently used in patients with normal or low vision, especially for international comparisons.¹⁶

Yakın Görme Keskinliği Ölçümü

Az gören hastada yakın görme muayenesinde optotip içeren eşeller yerine metin örneği içeren eşellerin kullanılması daha uygundur. Böylelikle hastanın okuma performansının değerlendirilmesi, skotom varsa saptanması, tedavi ya da rehabilitasyonun etkililiğinin değerlendirilmesi mümkün olur. Muayene sırasında kişinin yakın eşeline uzaklığının uygun mesafede ve sabit olmasına dikkat edilmelidir. Hastanın yakın görmesi, kullanılacak okuma kartının çalışma mesafesine uygun bir adisyonla monoküler ve binoküler olarak ölçülür. Harf boyutları için M metrik birimi kullanılır. Yakın görme keskinliği metre cinsinden okuma mesafesi bölü M cinsinden harf boyutu olarak kaydedilir. Minnesota az gören okuma eşeli (MNREAD) bilgisayar ekranından veya karta basılı şekliyle uygulanabilen, normal veya az gören hastalarda özellikle uluslararası kıyaslamalar için sıklıkla kullanılan eşellerden biridir.¹⁶

Refraction Test-Retinoscopy

Refraction testing must be performed more carefully in a patient with low vision. When examining low vision patients with abnormal head position, eccentric gaze, or nystagmus, the use of trial frames and lenses should be preferred over phoropter.

For patients with eccentric fixation or nystagmus and for uncooperative patients, cycloplegia and dynamic retinoscopy should be performed when measuring refractive error. Although refractive error can be measured using an autorefractometer in patients with low vision, determining refractive error by retinoscopy is ideal. When a clear reflection cannot be obtained, the patient should be approached until a reflection is seen, and necessary adjustments should be made based on this distance. After retinoscopy, the patient’s refractive error is confirmed using subjective methods such as fogging and cross-cylinder.

Remarkably, for approximately 15% of patients referred for low vision rehabilitation, functional vision can be restored by simply prescribing appropriate distance and/or near vision spectacles.

Refraksiyon Muayenesi-Retinoskopi

Refraksiyon muayenesinin az gören bir hastada daha özenle yapılması gerekir. Az gören muayenesinde, anormal baş pozisyonu, eksantrik bakış pozisyonu olan ve nistagmuslu hastalarda, deneme çerçevesi ve gözlük camı kullanımı, foroptere tercih edilmelidir.

Eksantrik fiksasyonu, nistagmusu olan ya da koopere olmayan hastalarda kırma kusuru ölçümünde sikloplejili ve dinamik retinoskopi yapılması gerekir. Az gören hastalarda kırma kusurunun otorefraktometre değeri alınabiliyor olsa da retinoskopik muayene ile belirlenmesi idealdir. Reflenin net alınamadığı durumlarda hastaya yaklaşılarak refle görülmeye çalışılmalı, bu mesafeye göre gereken düzeltme yapılmalıdır. Retinoskopi sonrası sislendirme ve çapraz silindir gibi subjektif yöntemlerle kişinin kırma kusuru kesinleştirilir.

Az görme rehabilitasyonu için sevk edilen hastalarımızın yaklaşık %15’inde sadece uygun uzak ve/veya yakın gözlüklerin verilmesi ile yararlı görme sağlanabilmesi dikkat çekicidir.

Visual Field

Visual field is one of the most important parameters of visual function in the low vision patient. Diseases involving the macula, such as AMD, hereditary macular dystrophies, and macular edema, lead to scotomas that significantly impact visual functioning and reading performance. The Amsler Grid test is especially useful for identifying the location and size of central scotomas. However, this test is inadequate for small scotomas and conditions such as macular diseases in which fixation is commonly extrafoveal and unstable. These types of visual field defects are best evaluated by scanning laser ophthalmoscope (SLO). Because SLO provides instant retinal images, visual field defects and the related area of the retina can be evaluated simultaneously. Microperimetry using SLO technology enables the detection of important parameters such as preferred retinal locus and fixation stability in low vision patients with central scotoma, and trained retinal locus training can be provided.^2,16

Peripheral visual field loss adversely affects an individual’s orientation in unfamiliar environments, mobility, and hazard perception. These defects are often seen in patients with advanced glaucoma and retinitis pigmentosa. Kinetic (Goldman) and static (Humprey, Octopus) perimetries can be used to evaluate such defects.^2,16

High-power prism designs are used for hemianopias and quadrantanopias of neurological origin and cases of tunnel vision due to diseases such as retinitis pigmentosa.¹⁷

Görme Alanı

Görme alanı, az gören hastanın görsel işlevinin en önemli parametrelerindendir. Makülayı etkileyen YBMD, herediter maküla distrofileri ve maküla ödemi gibi hastalıklar hastanın görsel işlevini ve okuma performansını belirgin derecede etkileyecek skotomlara yol açarlar. Özellikle santral skotomların yerleşiminin ve büyüklüğünün belirlenmesinde Amsler Grid testi yardımcı olabilir. Ancak bu test de maküla hastalıkları gibi sıklıkla fiksasyonun ekstrafoveal olduğu ve sabit olmadığı durumlarda ve küçük skotomlarda yetersizdir. Bu tip alan defektleri en iyi tarayıcı laser oftalmoskopla (SLO) değerlendirilebilir. SLO anlık retina görüntüsü sağladığından alan defektleri ve ilişkili retina bölgesi eş zamanlı değerlendirilebilir. SLO teknolojisini kullanan mikroperimetri yöntemiyle santral skotomu olan az gören hastalara tercih edilen retinal lokus (preferred retinal locus-PRL), fiksasyon stabilitesi gibi önemli ölçütler saptanabilir ve uygun retinal lokus (trained retinal locus-TRL) eğitimi verilebilir.^2,16

Periferik görme alanı defektleri ise kişinin tanımadığı ortamlarda konumlanmasını, mobilitesini ve çevresel tehlikelere karşı farkındalığını etkiler. Sıklıkla ileri dönem glokom hastalarında ve Retinitis pigmentoza hastalarında görülen alan defektleri bu tiptedir. Bu tip defektlerin değerlendirilmesinde kinetik (Goldman) ve statik (Humprey, Octopus) perimetriler kullanılabilir.^2,16

Nörolojik kökenli hemianopsi ve kuadronopsilerde ve retinitis pigmentosa gibi hastalıklara bağlı tünel görüş durumlarında yüksek güçlü prizmatik tasarımlar kullanılmaktadır.¹⁷

Assessment of Contrast Sensitivity

Contrast sensitivity is the power to distinguish differences in shade between two regions. Although contrast sensitivity tests are not used in clinical practice for every patient with low vision, they can be performed for patients whose visual functioning is poorer than expected based on their measured visual acuity. Clinically, deficits in contrast sensitivity are especially common in corneal edema, cataract, optic nerve diseases, and some retinal diseases. Patients with low contrast sensitivity might require more magnification than expected for their visual acuity and may benefit from increased ambient light. Closed-circuit television systems that increase contrast and broaden the visual field can be recommended to these patients.² Many contrast sensitivity charts are used in clinical practice to measure perceived contrast, such as the Vistech VCTS test, Pelli-Robson Letter chart, Arden chart, CSV-1000 chart, and Regan chart. For patients with low vision, contrast sensitivity tests designed specifically for low vision should be used, such as the CSV-1000LV, ELCT, and CSV-1000 1.5 cycles/degree.

Kontrast Duyarlılığın Değerlendirilmesi

Kontrast duyarlılık iki bölge arasındaki aydınlanma farkını ayırt etme gücüdür. Kontrast duyarlılık testleri, klinik pratikte her az gören hastada kullanılmasa da görsel işlevi, ölçülen görme keskinliğine göre beklenenden daha düşük olan hastalarda uygulanabilir. Klinik olarak özellikle kornea ödemi, katarakt, optik sinir hastalıkları ve bazı retina hastalıklarında kontrast duyarlılık düşer. Kontrast duyarlılığı düşük olan hastalar görme keskinliklerine göre beklenenden daha fazla magnifikasyona ihtiyaç duyabilirler ve ortam aydınlatmasının arttırılmasından fayda görebilirler. Böyle hastalara okurken kontrastı artırıp görme alanını genişleten kapalı devre televizyon sistemleri önerilebilir.² Algılanan kontrast miktarını ölçmek için klinikte kullanılan Vistech VCTS test, Pelli-Robson Harf eşeli, Arden eşeli, CSV-1000 testi, Regan eşeli gibi çok sayıda kontrast duyarlılık eşelleri mevcuttur. Ayrıca az görenlerde CSV-1000LV, ELCT ve CSV-1000 1,5 devir/derece gibi az görenlere özel kontrast duyarlılık testlerinin kullanımı daha uygundur.

Color Vision

Hereditary and acquired color vision disorders have several distinguishing features. Hereditary color blindness (protanopia and deuteranopia) is a stable, binocular, usually red-green color vision deficiency that preferentially affects males. Other visual functions are normal. Acquired color vision deficiencies can be monocular and asymmetrical, are often progressive, and usually involve blue-yellow color blindness. Most color vision disorders in patients with low vision are blue-yellow dischromatopsia. Pseudoisochromatic plates are the most commonly used color vision tests. They are simple and can be performed quickly. They comprise colored numbers or paths on a background of equal saturation. The Ishihara test, the most well known pseudoisochromatic table, only tests red-green vision. For blue-yellow dischromatopsia, which is more common among patients with low vision, color arrangement tests such as the Farnsworth 100 Hue and D 15 tests or the Wang & Wang color vision plates are more appropriate than the Ishihara test. In addition, the reliability of pseudoisochromatic tests decreases at visual acuity levels lower than 6/20. In general, blue-yellow color blindness is considered to be associated with large lesions involving the outer retina, while red-green color blindness occurs in lesions involving the inner retina and optic nerve. Furthermore, blue-yellow color blindness is seen in cataract and glaucoma, while red-green color blindness occurs in cone dystrophy. As part of rehabilitation, patients can be advised to seek high color and tone contrast.^16,18

Renk Görme

Herediter ve kazanılmış renk görme bozuklukları birbirinden farklıdır. Herediter renk körlüğü (protanopi ve dötronopi) sıklıkla erkeklerde görülen, binoküler, stabil seyreden, genellikle kırmızı yeşil renk görme bozukluğudur. Kişilerin diğer görsel fonksiyonları normaldir. Kazanılmış renk görme bozuklukları ise monooküler ve asimetrik olabilen, sıklıkla progresif seyreden, genellikle mavi sarı renk görme bozukluğudur. Az gören hastalardaki renk görme bozukluklarının çoğunluğu mavi sarı diskromatopsidir. Renk görme testlerinden en sık kullanılanlar psödoizokromatik tablolardır. Basittirler ve hızlı uygulanabilirler. Aynı doygunluktaki arka plan üzerindeki renkli sayılar ya da yollardan oluşurlar. Psödoizokromatik tablolardan en çok bilineni olan Ishihara testi sadece kırmızı yeşil renk görmeyi test edebilir. Az gören hastalarda daha çok görülen mavi sarı diskromatopside, Ishihara testinden daha çok Farnsworth 100 Hue ve D15 testleri gibi renk düzenleme testlerinin ya da Wang & Wang renk görme levhalarının kullanılması uygundur. Ayrıca psödoizokromatik testlerin 6/20 altındaki görme keskinliği düzeylerinde güvenilirlikleri düşmektedir. Genel olarak dış retinayı ilgilendiren geniş lezyonlarda mavi sarı, iç retina ve optik sinirle ilgili lezyonlarda kırmızı yeşil renk görme bozukluğu olduğu kabul edilebilir. Bunun dışında kataraktta ve glokomda mavi sarı, kon distrofisinde kırmızı yeşil renk görme bozukluğu saptanır. Hastalara rehabilitasyonda yüksek renk ve aydınlatma kontrastları tercih etmeleri önerilebilir.^16,18

Glare Test

Glare refers to excessive brightness in the visual field and can be accompanied by asthenopia, headache, and squinting. Glare can be associated with media opacities such as cataracts and corneal scar, or albinism, achromatopsia, or aniridia. It can be assessed simply during visual acuity measurement by holding a light source near the fixation line and observing the reduction in the number of lines or letters the patient can read.^2,16

Kamaşma (Glare) Testi

Görme alanındaki aşırı parlaklık kamaşma (glare) olarak kabul edilir ve astenopi, baş ağrısı ve gözlerini kısma eşlik edebilir. Katarakt, korneal skar gibi ortam opasiteleri ya da albinizm, akromatopsi ve aniridiye bağlı olabilir. Basit olarak hastanın görme keskinliği ölçülürken ışık kaynağının görme alanında fiksasyon hattı yakınında tutulmasıyla görülebilen sıra ya da harf sayısında düşmenin tespiti ile değerlendirilebilir.^2,16

3. Assessment of Residual Functional Vision

Low vision patients with similar residual visual functions may have very different performance when it comes to utilizing their vision. Assessment of residual functional vision determines how and to what extent the low vision patient can use their residual vision and the individual and environmental factors that affect this ability. This also includes educational vision assessment to facilitate appropriate education planning.

As explained in detail in ICF system, in addition to their visual functions, an individual’s activity and participation and environmental factors must be evaluated in a rehabilitation program. In other words, visual functions determine a person’s capacity, whereas functional vision refers to their performance.¹⁹

Therefore, functional vision assessment identifies how the patient uses their vision and what visual skills and environmental adjustments they need to better use their vision. It is based on the patient’s actual performance in the target activity and measurement of the adequacy of this performance. For example, in a patient whose primary goal is to read, residual visual function is determined using methods such as visual acuity, refractive error, and visual field, while residual functional vision is measured using a performance index such as reading speed. Reading performance should be assessed using continuous text cards instead of solitary optotypes. Continuous text cards must be representative of commonly read materials and commonly used words in the population, be standardized in terms of length and width, and be printed in the native language of the population.

An objective measure of reading performance is maximum reading speed. Other parameters that can be used in assessment include reading acuity, critical print size, and Reading Accessibility Index. Maximum reading speed is the reading rate that is not limited by print size. Reading acuity is the smallest print size that can be read without making any errors; critical print size is the smallest print size that can be read at maximum speed. The recently developed Reading Accessibility Index indicates the visual accessibility of familiar printed material and is calculated as the mean reading speed across the ten largest print sizes on an MNREAD chart. It represents reading performance in daily life.²⁰ MNREAD cards, developed at the University of Minnesota, can be used to assess reading performance. They provide corresponding values for reading acuity in Snellen, logMAR, and M-units from 40 cm. Although originally in English, they have been validated in various languages. A Turkish version has also been developed and validated and is of equal difficulty to versions in other languages to allow its use in international studies (Figure 3).²¹

Quality of life scales can be used in the subjective evaluation of functional vision. It is also possible to evaluate the effectiveness of rehabilitation with these scales.

Daily visual goals usually include reading, writing, watching television, dressing, performing personal care, moving around, cooking, doing home maintenance, cleaning, and working. A rehabilitation program is designed taking into account the patient’s visual priorities and their distance, near, or intermediate distance vision needs. This planning requires a multidisciplinary low vision team. In order to increase the patient’s participation and motivation, their family should be involved in planning and implementing the low vision rehabilitation.

3. Rezidüel İşlevsel Görmenin Değerlendirilmesi

Kalıntı görsel işlevleri benzer olan az görenlerin, görmelerini kullanabilme performansı çok farklı olabilir. İşlevsel görme değerlendirilmesi, az gören bireyin kalıntı görmesini nasıl ve ne kadar kullanabildiğini, buna etkili olan bireysel ve çevresel faktörleri belirleyen bir değerlendirmedir. Doğru bir eğitim planı yapılabilmesi için yapılacak eğitsel görme değerlendirmesi de bu kapsam içindedir.

İşlevsellik, yeti yitimi ve sağlığın uluslararası sınıflandırılması sisteminde ayrıntılı olarak açıklandığı gibi bir rehabilitasyon programında görsel işlevlerin yanı sıra bireyin etkinlik ve katılım durumu ve çevre faktörleri de değerlendirilmelidir. Diğer bir deyişle, görsel işlevler kişinin kapasitesini, işlevsel görme ise performansını niteler.¹⁹

Sonuç olarak işlevsel görme hastanın görmesini nasıl kullandığını ve daha iyi kullanabilmesi için hangi görsel becerilere ve çevresel düzenlemelere ihtiyacı olduğunun belirlenmesidir. İşlevsel görmenin değerlendirilmesi, hastanın hedeflediği eylemdeki gerçek performansı ve bu performansın yeterliliğinin ölçülmesine dayanır. Örneğin öncelikli hedefi okumak olan bir hastada rezidüel görsel işlevin belirlenmesinde görme keskinliği, kırma kusuru muayenesi, görme alanı gibi yöntemler kullanılırken, rezidüel işlevsel görme okuma hızı gibi bir performans değeriyle ölçülür. Okuma performansının değerlendirilmesinde devamlı metin kartları tekli optotiplere tercih edilmelidir. Devamlı metin kartları, toplumda sık okunan okuma materyallerini temsil eden, sık kullanılan sözcüklerden seçilmiş, uzunluk ve genişlik açısından standardize ve o toplumun anadilinde hazırlanmış olmalıdır. Okuma performansının objektif ölçütü maksimum okuma hızıdır. Bunun dışında okuma keskinliği, kritik baskı boyutu ve okuma kolaylık indeksi de değerlendirmede kullanılabilen diğer parametrelerdir. Maksimum okuma hızı, baskı boyutu tarafından sınırlanmayan okuma hızıdır. Okuma keskinliği, kişinin hata yapmadan okuyabildiği en küçük baskı boyutu; kritik baskı boyutu ise kişinin maksimum hızla okuyabildiği en küçük baskı boyutudur. Yeni geliştirilmiş bir diğer parametre olan okuma kolaylık indeksi ise sıklıkla karşılaşılan basılı bir materyale görsel ulaşılabilirlik olarak tanımlanır, 10 en büyük baskı boyutu boyunca ölçülen ortalama okuma hızı ile hesaplanır. Günlük hayattaki okuma performansını yansıtır.²⁰ Okuma performansının değerlendirilmesi amacıyla Minnesota Üniversitesi’nin geliştirdiği MNREAD kartları kullanılabilir. Okuma keskinliğinin Snellen, logMAR ve 40 cm’den M ünite cinsinden karşılıklarını verir. Orijinal dili İngilizce olmakla birlikte çeşitli dillere valide edilmiştir. Uluslararası araştırmalarda kullanılabilir olması amacıyla diğer dillerdeki versiyonlarıyla eşit zorlukta olan Türkçe versiyonu da geliştirilmiş ve validasyon çalışması yapılmıştır (Şekil 3).²¹

İşlevsel görmenin subjektif değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ölçekleri kullanılabilir. Bu ölçeklerle rehabilitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesi de mümkündür.

Gündelik görsel hedefler genel olarak, okumak yazmak, televizyon izlemek, giyinmek, kişisel bakımını yapmak, hareket etmek, yemek pişirmek, tamirat, temizlik yapmak, mesleğini yapmak gibi sayılabilir. Hastanın öncelikli görsel hedefleri dikkate alınarak buna göre uzak, yakın ya da gereken ara mesafelerdeki gereksinimine göre rehabilitasyon programı planlanır. Bu planlamanın disiplinler arası az görme ekibi tarafından yapılması gerekir. Az görme rehabilitasyonunda hastanın katılımını ve motivasyonunu artırmak için rehabilitasyonun planlanması ve uygulamasına ailesinin ve yakınlarının dahil edilmesi uygun olur.

4. Interventions

The data obtained in the first three stages are evaluated and an individualized intervention program is planned for each low vision patient. This program encompasses the necessary techniques and/or assistive technology.

4. Girişimler

İlk 3 aşamada elde edilen veriler değerlendirilerek her az gören için bireysel bir girişim programı planlanır. Bu program gerekli yöntem ve/veya yardımcı cihazları içerir.

Devices Used in Low Vision Rehabilitation

Az Görme Rehabilitasyonunda Kullanılan Cihazlar

Optical systems

Optik Sistemler

I. Telescopes

Advantages of telescopes include being able to magnify an image at long working distances with hands-free use; however, they also have disadvantages such as being difficult and dangerous to use when moving due to narrowing of the visual field, causing difficulty in achieving binocularity, and being costly, and they can also cause esthetic concerns. They can be integrated into the patient’s own prescription glasses, and some models are also focusable (Figure 4). Their length increases with their magnifying power, and visual field narrows as their length increases and diameter decreases. Bioptic telescopes can be used at magnifications of up to 6x. When a telescope is prescribed for a patient with low vision, they must be trained in its use.

Telescopes are either Galilean or Keplerian depending on their optical principles. The Galilean telescope consists of two lenses, a low-power plus objective lens and a high-power minus eyepiece lens, and it gives an upright image. The Keplerian telescope also consists of two lenses, a low-power plus objective lens and high-power plus eyepiece lens. The inverted image obtained with Keplerian telescopes is corrected with prisms. Although Galilean telescopes have certain advantages such as being shorter and lighter and having a larger visual field, Keplerian telescopes have better image quality because they use light more efficiently. Keplerian telescopes are more complex with a wider range of focus. The telescopes used in low vision rehabilitation are usually Keplerian.²²

Telescopes can be focusable or fixed-focus depending on their focusing characteristics. In focusable telescopes, the patient’s spherical error can be corrected and a base lens may be required for high astigmatism. With fixed-focus telescopes, the patient’s refractive error (spherical + cylindrical) must be given as the base lens.

Depending on the patient’s vision level, telescopes can be prescribed monocularly or binocularly. For near vision, a +3.00 to +12.00 D cap (reading cap) can be attached. Telescopes can be hand-held, clip-on, or spectacle-mounted (large-scale, bioptic, mini-telescope). Spectacle-mounted telescopes are mostly used for watching television or by school-aged children for looking at the board, whereas a monocular hand telescope is hung around the neck and used only when needed, allowing the user to continue their everyday activities.

Although telescopes are not suitable for use when moving due to narrowing of the visual field, various special designs have been developed in an effort to overcome this limitation. These designs, which are used when in motion, are bioptic telescopes and autofocus telescopes. In bioptic telescopes, a compact, low-power magnifying telescope is placed in an area in the patient’s visual field, usually the superotemporal region. When the patient looks through their glasses, the magnified image from the telescope can be viewed when needed by adjusting their head or eye position. With autofocus telescopes, this process is modified with a motorized focusing system so that the user can easily follow objects at different distances (Figure 5).²² Although bioptic telescopes are useful for distance viewing, their use is limited by their appearance and the ring scotoma surrounding the magnified image. This led to the recent development of ‘in-the-spectacle-lens’ telescopes, a design in which a wide-field Keplerian telescope is built completely within the spectacle lens. By simultaneously using the magnified and nonmagnified view of the viewing area, the vision multiplexing feature provided by these devices facilitates the patient’s orientation and navigation.²³

I. Teleskoplar

Uzak çalışma mesafesinde görüntüyü büyütebilme ve elleri serbest kullanılabilme avantajları yanında, görme alanını daralttığı için hareketliyken kullanılmasının zor ve tehlikeli olması, binokülaritenin elde edilebilmesinin zor olması ve pahalı olması gibi dezavantajları vardır ve kozmetik açıdan sorunlu olabilirler. Hastanın kendi dereceli gözlüğüne entegre edilebildiği gibi foküslenebilenleri de mevcuttur (Şekil 4). Büyütme güçleri arttıkça uzunlukları artar, uzunlukları arttıkça ve çapları küçüldükçe görme alanları daralır. 6x büyütmeye kadar biyoptik kullanılabilirler. Az gören hastaya teleskop reçete edildiğinde mutlaka eğitim verilmelidir.

Teleskoplar optik prensiplerine göre Galile ve Kepler tipinde olabilirler. Galile teleskobu düşük güçlü artı objektif merceği ve yüksek güçlü eksi oküler mercek olmak üzere iki mercekten oluşur. Görüntü düzdür. Kepler teleskobu ise düşük güçlü artı objektif merceği ve yüksek güçlü artı oküler mercek olmak üzere iki mercekten oluşur. Kepler teleskoplarıyla elde edilen ters görüntü prizmalarla düzeltilir. Galile teleskoplarının daha kısa ve daha hafif olması, görme alanının daha geniş olması avantajları yanında Kepler tipi teleskopların ışığı daha etkili kullanması sayesinde görüntü kalitesi daha iyidir. Kepler tipi teleskoplar daha geniş foküs aralığı olan daha kompleks teleskoplardır. Az gören rehabilitasyonunda kullanılan teleskoplar sıklıkla Kepler tipindedir.²²

Teleskoplar odaklanma özelliklerine göre değiştirilebilir odaklı (foküslenebilir) ve sabit odaklı (fiks foküs) olabilirler. Foküslenebilir teleskoplarda hastanın sferik bozukluğu foküsle düzeltilebilir, yüksek astigmatizma varlığında taban camı gerekebilir. Fiks foküs olanlarda hastanın kırma kusuru (sferik+silindirik) taban camı olarak verilmelidir.

Hastanın görme düzeyine göre monooküler ya da binoküler olarak reçete edilebilirler. Yakın görme için teleskoplara +3,00 ila +12,00 D arası kapak (okuma başlığı) takılarak kullanılabilir. Kullanım şekillerine göre teleskoplar el teleskopları, klipsli teleskoplar ve gözlüğe monte edilen teleskoplar (geniş çaplı, biyoptik, mini teleskop) şeklinde olabilir. Gözlüğe monte teleskoplar daha çok televizyon izlerken ya da okul çağındaki çocuklarda derste tahtayı takip ederken kullanılırken, monoküler boyuna asılarak taşınan bir el teleskobu kullanan bir kişi ihtiyaç duyduğunda durup teleskoptan bakar sonra bırakıp devam edebilir.

Görme alanını daralttığı için teleskoplar normalde hareket halinde kullanıma uygun olmasalar da bazı özel tasarımlarla bu sınırlılık aşılmaya çalışılmıştır. Hareket halindeyken kullanılan bu tasarımlar biyoptik teleskoplar ve otofoküs teleskoplardır. Biyoptik teleskoplarda kompakt düşük güçte büyütmeli bir teleskop hastanın görme alanının bir bölgesine (genellikle üst temporaline) yerleştirilmiştir. Hasta kendi gözlüğünden bakarken gerektiğinde baş ya da göz pozisyonunda değişiklikle teleskoptan gelen büyütülmüş görüntüyü görür. Otofoküs teleskoplarda ise bu işlem motorize bir odaklama sistemiyle kişinin değişik mesafelerdeki objeleri daha kolay takip etmesini sağlayacak şekilde ayarlanmıştır (Şekil 5).²² Biyoptik teleskoplar uzak mesafede kullanışlı cihazlar olmalarına rağmen görünümleri ve büyütülmüş görüntünün etrafındaki halka skotom kullanımlarını sınırlamaktadır. Bu nedenle son yıllarda geniş alan kepler teleskobun tamamen gözlük camının içine yerleştirildiği bir tasarım olan “in the spectacle lens” teleskoplar geliştirilmiştir. Bu cihazlarla bakılan bölgenin büyütülmüş ve büyütülmemiş görüntüsü aynı anda kullanılarak, elde edilen çoklu görüntüyle hastanın oryantasyonu ve navigasyonu kolaylaştırılır.²³

II. Microscopes (High-Diopter Near Spectacles)

After correcting hyperopia, near addition and reading distance are calculated according to Kestenbaum’s rule. For example, in a patient with a corrected visual acuity of 20/100, the near add is the inverse of visual acuity, 100/20=5 D, and near reading distance is 1/5=20 cm. The add is gradually increased to the dioptric power that allows the patient to comfortably read a text size of 1 M. The actual value will be higher than the predicted value in patients with low contrast sensitivity or macular scotoma and those who want to read letters smaller than 1 M. Binocular vision up to +10 D is possible. As the dioptric power increases, reading distance is reduced accordingly. If the reading distance is too short, it can be increased with high-power plus lenses held away from the eye with special clip-on systems. The effect of additional illumination must also be assessed during examination. The advantages of microscopes include their wide visual field, hands-free operation, and pleasing esthetic appearance. Negative aspects are their short working distance and inability to tolerate values greater than 10 D binocularly (Figure 6).^2,24

In patients whose binocular vision is better than their monocular vision (i.e., with similar visual acuity in both eyes), a base-in prism can be added to facilitate accommodative convergence (Figure 7). Although there are various formulas to calculate Δ addition, a base-in Δ roughly twice the D power addition can be added to both eyes. If the patient’s reading performance is better when their less sighted eye is closed (i.e., the patient is functionally monocular), a frosted lens can be prescribed for the less sighted eye or the patient can be instructed to close the weaker eye when reading.²⁴

Because high D (greater than +4.5 D) additions in bifocal and progressive lenses are difficult to tolerate binocularly and the likelihood of problems at intermediate and far distances increases in parallel with D power, dedicated reading glasses should be recommended to patients with low vision. Moreover, as the use of near vision spectacles provides a larger visual field, it will enable eccentric viewing.

II. Mikroskoplar (Yüksek Diyoptrili Yakın Camlar)

Hastanın uzak tashihi sonrası Kestenbaum kuralına göre yakın ilavesi değeri ve okuma mesafesi hesaplanır. (Örneğin düzeltilmiş görme keskinliği 20/100 olan bir hastada, görme keskinliğinin tersi 100/20=5 D yakın ilavesi, 1/5=20 cm yakın okuma mesafesidir) 1 M büyüklüğündeki materyali rahat okuduğu diyoptriye kadar ilave giderek artırılır. Kontrast duyarlılığı düşük olan, makülada skotomu olan ya da 1 M den küçük yazı okumak isteyenlerde ihtiyaç hesaplanan değerden daha büyük olacaktır. +10 D’ye kadar binoküler görüş mümkündür. Diyoptri değeri artırıldıkça buna uygun şekilde okuma mesafesi düşürülür. Okuma mesafesinin çok kısa olduğu durumlarda yüksek güçlü + camlar özel klipsli sistemlerle gözden uzaklaştırılarak okuma mesafesi arttırılabilir. Muayene sırasında ek aydınlatmanın etkisi de değerlendirilmelidir. Görme alanının geniş olması, ellerin serbest kalması ve kozmetik görünümünün iyi olması olması olumlu yönleridir. Çalışma mesafesinin kısa olması ve 10 D’den yüksek değerlerin binoküler tolere edilememesi olumsuz yönleridir (Şekil 6).^2,24

Binoküler görmenin monooküler görmeden daha iyi olduğu yani her iki göz görme keskinliklerinin yakın olduğu hastalarda akomodatif konverjansa yardımcı olmak için yakın gözlüğüne tabanı içeride prizmalar eklenebilir (Şekil 7). Yapılacak Δ ilavesinin hesaplanmasında değişik formüller mevcutsa da kabaca eklenen D gücünün 2 fazlası tabanı içeride Δ olarak her iki göze verilebilir. Eğer hasta az gören gözünü kapatınca okuma performansı daha iyi oluyorsa yani işlevsel olarak monookülerse az gören göz tarafı gözlükte buzlu cam olarak reçete edilebilir ya da hastaya okuma sırasında o tarafı kapatması söylenebilir.²⁴

Bifokal ve progresif gözlük camlarında yüksek D (+4,50 D üstü) ilavelerinin binoküler olarak tolere edilmesinin zor olması, D gücü artırıldıkça orta ve uzak mesafelerde sorun yaşanabilme ihtimali nedeniyle az gören hastada ayrı okuma gözlüğü önerilmesi daha uygundur. Ayrıca ayrı yakın gözlüğü kullanımı daha geniş görme alanı sağladığından eksantrik bakışa da olanak sağlayacaktır.

III. Magnifiers

Magnifiers can be used in addition to near vision spectacles in order to meet the needs of low vision patients when reading and performing tasks requiring near vision. They can be used simultaneously with near vision spectacles, and do not require myopic correction in most patients. Remember that with magnifiers, the greater the working distance, the smaller the visual field. Magnifiers are available as hand-held, stand, illuminated, fiberoptic, and dome/bar magnifiers.

Advantages of hand-held magnifiers are that they are portable, can be used at longer working distances than spectacles, and are inexpensive. Some have built-in illumination. The virtual image can be brought closer to the focal plane at the back of the eye by changing the object distance. Aspheric magnifiers provide better image quality. They are useful when looking at mobile phone screens and price tags while shopping. However, they must be held steady at a fixed working distance (Figure 8).²⁵

With stand magnifiers, the object distance can be adjusted easily. They require a fixed, flat surface and usually include a built-in light source. This increases contrast and reduces the amount of magnification needed, thus increasing reading speed. Stand magnifiers should be used in conjunction with near vision spectacles of about +3.00 to +3.50 D in older patients. They may be preferable for those who cannot use hand-held magnifiers due to tremor, paralysis, arthritis, or poor hand-eye coordination, or those who require more magnification than spectacles provide (Figure 9).²⁶

III. Büyüteçler

Az gören hastaların yakın işlerde ve okumada ihtiyaçlarının karşılanması için yakın gözlükleri dışında büyüteçler de denenmelidir. Yakın gözlüğüyle birlikte kullanılabilmesi yanında hastaların çoğunda yakın düzeltme gerekmeden kullanılabilir. Unutmayınız ki, büyüteçte daha uzun çalışma mesafesi, daha küçük görme alanıdır. El büyüteçleri, stand (ayaklı), ışıklı, fiberoptik, dome/bar büyüteçler şeklinde olabilirler.

El büyüteçlerinin, taşınabilir olması, gözlüğe göre daha uzak çalışma mesafesinde kullanılabilmesi ve ucuz olması gibi avantajları vardır. İç aydınlatmaları olabilir. Lens cisim mesafesi değiştirilerek sanal görüntü göz arkasında odak düzlemine yaklaştırılabilir. Asferik olanlarda görüntü kalitesi daha iyidir. Cep telefonuna bakma, alışverişte etiketlere bakma gibi kısa süreli ihtiyaçlarda kullanışlıdır. Elle sabit tutulabilme ve sabit çalışma mesafesi gerektirir (Şekil 8).²⁵

 Stand büyüteçler, lensle cisim arası mesafe kolay ayarlanır. Sabit, düz bir zemin gerektirir. Genellikle gömülü ışık kaynağıyla birliktedirler. Bu kontrastı artırır, ihtiyaç duyulan büyütmeyi azaltır, böylelikle okuma hızını artırır. Stand büyüteçler ileri yaş grubunda +3,00 ila +3,50 D civarında bir yakın gözlüğü ile birlikte kullanılmalıdır. Tremor, paralizi, artrit veya zayıf el göz koordinasyonu gibi nedenlerle el büyüteci kullanamayanlarda ya da gözlükle olandan daha fazla büyütmeye ihtiyaç duyanlarda tercih edilebilir (Şekil 9).²⁶

IV. Filtering Lenses

These lenses filter certain wavelengths of light while allowing the passage of other wavelengths. This reduces the patient’s photophobia and provides clearer vision by increasing contrast sensitivity. According to the patient’s needs, different filtering lenses can be prescribed for both indoors and outdoors. The lenses are different colors based on the wavelength they filter. Although there are filters recommended for certain diseases, it is more appropriate to try a set of filtering lenses to identify the filter the patient is most comfortable with (Figure 10).²⁷

IV. Filtreli Camlar

Belirli dalga boyundaki ışığı filtre ederler ve belirli dalga boyundakilerin göze ulaşmasına izin verirler. Bu sayede hem hastanın fotofobisi azalır hem de kontrast hassasiyet artarak daha net bir görüş sağlanır. Hastanın ihtiyacına göre gerektiğinde hem iç ortam hem de dış ortam için ayrı ayrı filtreli cam reçete edilebilir. Camlar filtre ettikleri dalga boyuna göre farklı renklerdedir. Hastalıklara göre önerilen filtreler olmasına rağmen filtreli cam setlerinden deneyerek kişinin en rahat ettiği filtrenin belirlenmesi daha uygundur (Şekil 10).²⁷

V. Electro-optical Systems

Closed-circuit television (CCTV) systems are systems that project visuals such as written text or images to a screen and enable adjustments such as magnifying the image and changing brightness and contrast. They are so called because of the direct cable connection between the camera imaging system and the display. Features such as variable magnification, auto-focus, magnification without focusing, reverse contrast, voice-command controls, and automatic forwarding have also been added to these systems. Electro-optical systems mitigate or overcome many problems associated with magnifying systems, such as narrow visual field, short working distance, reduced contrast, aberrations, and illumination. The main problem with electro-optical systems is that they are large and costly. However, with technological advances, systems now come in portable sizes and have become relatively less expensive (Figure 11).^2,28

Mouse magnifiers are devices that look like a computer mouse and contain a camera that is moved over the material to be viewed. They are easy to carry, cheaper than CCTV systems, and can be connected to most personal computers. They can have variable magnification, reverse contrast, and focusing features. Their main disadvantage is limited viewing area (Figure 12).

Today, electronic tablets have become more popular than most optical systems due to their many functions and applications that assist those with low vision, especially school-age children. Most individuals with low vision can benefit from electronic reading devices such as the iPad (Apple, Cupertino, CA, USA) and Kindle (Amazon, Seattle, WA, USA).²⁹ A prospective study showed that these types of electronic devices increased reading performance in most patients.³⁰ These devices include applications that enable the user to increase the size and darkness of characters, adjust the contrast, brightness, and color of the display background, magnify and zoom, zoom by taking a photograph of an image, take spoken commands, and read text aloud. Their advantages include ease of access, relatively low cost, and combination of different functions that can be used for both distant and near tasks.³¹

V. Elektro-optik Sistemler

Kapalı devre televizyon sistemleri yazılı metin ya da resim gibi görselleri bir ekrana yansıtarak görüntüyü büyütme, parlaklığı ve kontrastı değiştirme gibi olanaklar sunan sistemlerdir. Kamera görüntüleme sistemiyle monitör sistemi arasındaki direk kablo bağlantısı nedeniyle böyle adlandırılmıştır. Bu sistemlere değişen derecelerde büyütme, otomatik odaklama, odaklanmadan büyütme, kontrast çevirme, ses denetimli kontroller ve otomatik ilerleme gibi özellikler de eklenmiştir. Elektrooptik sistemlerle magnifikasyon yapan optik sistemlerde görülen dar görme alanı, yakın çalışma mesafesi, azalmış kontrast artmış, aberasyon ve aydınlatma problemleri aşılmıştır. Elektrooptik sistemlerin asıl sorunu büyük ve pahalı olmalarıdır. Teknolojinin ilerlemesiyle sistemler taşınabilir boyutlara inmiş ve nispeten daha ucuzlamıştır (Şekil 11).^2,28

Mouse tipi cihazlar, incelenecek materyalin üzerinde gezdirilen kameralı Mouse sistemleridir. Kolayca taşınabilir. Kapalı devre televizyon sistemlerinden daha ucuzdur. Çoğu kişinin kendi bilgisayarına bağlanabilir. Değişken büyütme, kontrast çevirme ve odaklama özellikleri olabilir. Sınırlı bir görüntü alanı olması en önemli sorunudur (Şekil 12).

Günümüzde özellikle okul çağındaki az gören bireylerde, elektronik tabletler az görenlere yardımcı çok sayıda fonksiyon ve uygulama içermesi sayesinde çoğu optik sistemden daha çok tercih edilir olmuştur. Çoğu az gören, iPad (Apple, Cupertino, CA, ABD), Kindle (Amazon, Seattle, WA, ABD) gibi elektronik okuma cihazlarından fayda görmektedir.²⁹ Yapılan prospektif bir çalışmada bu tip elektronik cihazların çoğu hastanın okuma performansını artırdığı gösterilmiştir.³⁰ Karakterlerin büyüklüğünün ve koyuluğunun artırılabilmesi, ekran arka plan kontrastının, parlaklığının ve renginin değiştirilebilmesi, büyütme ve yakınlaştırma özellikleri, görüntünün fotoğrafını çekerek yakınlaştırma fonksiyonu ve sesli komut alma ve okuma gibi uygulamalar içerir. Kolay erişilir olması, maliyetinin nispeten düşük olması ve uzak ve yakın ödevlerde kullanılabilecek farklı fonksiyonların bir arada bulunması olumlu özellikleridir.³¹

Non-Optical Systems

Non-optical systems increase the patient’s residual visual function or use signals that stimulate one of the other senses. Illumination, large-print books, increased contrast, typoscope, reading stands, and sunglasses or spectacles with filtering lenses to reduce glare can be used alone or in conjunction with optical systems in patients with low vision.

Illumination reduces the need for magnification and increases reading performance, particularly in macular degeneration patients who have reduced contrast sensitivity. Patients must be taught how to properly direct table lamps while reading. The built-in illumination in hand-held and stand magnifiers increases reading performance for most patients. On the other hand, patients complaining of excessive glare will benefit from reducing the light level and using hats, sunglasses, filtering lenses, and light-blocking glasses. Patients can be advised to increase the contrast when printing documents, try different contrasts such as a light-colored object on a dark background, use glasses with contrast-enhancing yellow or orange filtering lenses, and use a typoscope or electro-optical system.²

Optik Olmayan Sistemler

Optik olmayan sistemler, hastanın kalıntı görme fonksiyonunun artırılması veya diğer duyulardan birini uyaracak sinyal kullanılması yoluyla yardımcı olur. Aydınlatma, büyük puntolu kitaplar, kontrastın artırılması, tiposkop, okuma standlarının kullanılması ve güneş gözlüğü ya da filtreli gözlüklerle kamaşmanın azaltılması az gören hastada yalnız başına ya da optik sistemlere yardımcı olarak kullanılabilir.

Aydınlatma özellikle kontrast duyarlılığı azalmış YBMD’li hastalarda büyütme ihtiyacını azaltır ve okuma performansını artırır. Okuma yaparken masa lambalarını nasıl doğru yönlendireceklerini hastalara öğretmek gerekir. El büyüteçlerindeki ve stand büyüteçlerdeki iç aydınlatma da çoğu hastanın okuma performansını artırır. Tam tersi fazla kamaşmadan şikayetçi olan hastalarda ışığın azaltılması, şapka, güneş gözlüğü, filtreli camlar ve kenar korumalı gözlükler yardımcı olacaktır. Hastaya kontrastın artırılması için yazılı metin bastırılırken kontrastının artırılması, koyu zeminde açık renk cisim gibi farklı kontrastların denenmesi, gözlük camlarında kontrastı artıran sarı, turuncu gibi filtrelerin kullanılması, tiposkop kullanılması ve elektrooptik sistemler önerilebilir.²

5. Recommendations and Vision Rehabilitation Therapy

As visual impairment progresses, patients can be offered alternate tools and techniques such as white cane training, use of the Braille alphabet, audio books, and voice recording devices. It is also very important to modify the patient’s living conditions. Taking measures such as sitting students in the middle of the front row of the classroom, organizing the kitchen and other home environments in a contrasting and appropriate way, and accentuating steps and handrails will make daily life easier. Vision loss can have a major impact on some quality of life and emotional state in some individuals. These people should receive psychological counseling to help them adjust and overcome the emotional problems they are experiencing.

Low vision rehabilitation is not just the prescription of a low vision aid. Training programs consisting of habituation exercises practiced in the clinic or at home constitute one of the most important stages of rehabilitation. Various training programs and courses are implemented in vision rehabilitation therapy to develop related functions and improve performance. Some of these programs are reading and writing skills, orientation and mobility, and driving education in countries where it is legal. Occupational therapists conduct assessments at the patient’s home, school, or workplace to improve orientation and mobility and facilitate adaptation. If there are target activities in the patient’s real life environments, they are also practiced using the auxiliary devices and the necessary environmental adjustments are recommended.¹³

5. Öneriler ve Görme Rehabilitasyonu Tedavisi

Görme kaybı ilerledikçe beyaz baston eğitimi, Braille alfabesinin kullanılması, sesli kitaplar, ses kayıt cihazları gibi yardımcı yöntemler hastaya sunulabilir. Kişilerin yaşam koşullarının modifiye edilmesi de çok önemlidir. Öğrencilerin sınıfta en ön orta sırada oturtulması, kişilerin mutfak ve diğer ev ortamlarının kontrast oluşturacak şekilde ve uygun olarak düzenlenmesi, basamakların ve trabzanların belirginleştirilmesi gibi önlemler ve düzenlemeler günlük hayatlarını kolaylaştıracaktır. Görme kaybı bazı kişilerin yaşam kalitesini ve duygu durumunu çok etkileyebilir. Böyle kişilerin uyum sağlamasını ve yaşadıkları duygusal bozukluklarının üstesinden gelmelerine yardımcı olmak için psikolojik destek almaları uygun olabilir.

Az görme rehabilitasyonu, herhangi bir az görme yardım cihazının reçete edilmesi değildir. Klinik ve ev alıştırmalarından oluşan eğitim programları rehabilitasyonun en önemli aşamalarından biridir. Görme rehabilitasyonu tedavisinde ilgili fonksiyonları geliştirmek ve performansı yükseltmek için çeşitli eğitim ve kurs programları uygulanır. Okuma yazma becerileri, oryantasyon mobilite, yasal olan ülkelerde araba kullanma eğitimi gibi programlar bunlardan bazılarıdır. Uğraşı terapistleri oryantasyon ve mobiliteyi geliştirmek, adaptasyonu artırmak amacıyla hastanın evinde, okulunda veya iş yerinde değerlendirmeler yapar. Hastanın gerçek yaşam ortamlarında hedeflenen etkinlikler varsa yardımcı cihazlarını da kullanarak yapılır ve gerekli çevre düzenlemeleri önerilir.¹³