Açık Açılı Glokomda XEN 45 Mikrostent ile Kombine Katarakt Cerrahisi Uygulamasının Güvenlik ve Etkinliğinin 24 Aylık Sürede Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi

Glokom önemli bir körlük nedenidir ve dünya genelinde popülasyonun %3,54’ünü etkilemektedir.¹ Tedavide amaç optik sinir hasarını engellemek için çeşitli tedavi stratejileri ile göz içi basıncının (GİB) azaltılmasıdır.² En sık yapılan cerrahiler, dışarıdan yaklaşımla aköz sıvının subkonjonktival boşluğa drenajını sağlayan geleneksel insizyonel cerrahilerdir.³ Bu yöntemler, GİB’yi düşürmede başarılı olsa da trabekülektomi ve aköz tüp şantlarının hipotoni, kaçak, skar oluşumu, blep ile ilişkili yabancı cisim hissi, astigmatizma, sekonder katarakt, blebit, endoftalmi ve koroid hemorajisi gibi kısa ve uzun dönem komplikasyonları vardır.^3,4,5,6

Minimal invaziv glokom cerrahisi, geleneksel insizyonel cerrahilere göre daha az invaziv olup, hafif ve orta şiddetli glokomda güvenli risk profili ile daha ılımlı sonuçlar sunmaktadır.⁷ GİB’yi düşürmek için kullanılan dört ana yaklaşım trabeküler dışa akımın artırılması, suprakoroidal yol ile uveoskleral dışa akımın artırılması, siliyer cisimde aköz üretimin azaltılması ve göz içinden insizyonla subkonjonktival drenaj yolu oluşturulmasıdır.⁷

XEN 45 Jel Stent (Aquesys, Inc., Aliso Viejo, CA, ABD), glutaraldehit ile çapraz bağlanmış jelatinden oluşan, en küçük modelinin iç çapı 45 µm ve uzunluğu 6 mm olan, göz içinden mikroinsizyonel yaklaşımla geleneksel insizyonel glokom ameliyatlarına benzer şekilde subkonjonktival drenaj oluşturan hidrofilik bir tüptür.^8,9 Akımı sınırlamak ve hipotoniyi önlemek için uzunluğu, tüp rijiditesi ve lümen çapı Hagen-Poiseuille denklemi kullanılarak tasarlanmıştır.^8,10

Bu retrospektif çalışmada, açık açılı glokom (AAG) hastalarında en küçük çaplı XEN 45 Jel Stent kullanılarak kombine glokom/katarakt cerrahisinin GİB ve görme keskinliği üzerindeki etkileri ile postoperatif komplikasyonlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Surgical Technique

A single surgeon performed all surgical procedures under peribulbar anesthesia. After skin disinfection, the superior nasal conjunctiva was marked 3 mm from the limbus, then 0.1 mL of MMC (0.02%) was injected subconjunctivally using a 27-gauge needle and spread with a microsponge in the superior nasal quadrant. The surgeon performed cataract surgery using a 2.8-mm main incision at the 12 o’clock position and two 1.2-mm sideport incisions at the 10 and 2 o’clock positions. At the end of cataract surgery, the anterior chamber was filled with a cohesive viscoelastic device. A new incision was made for XEN implantation. The new clear corneal incision of 1.2 mm opposite the site (inferior temporal quadrant) of the desired XEN implant implantation (superior nasal quadrant) was performed using a metal keratome. The XEN handheld disposable injector was inserted through the opposite clear corneal incision. We used gonioscopy to verify correct placement and avoid iris insertion. The injector needle penetrated the angle and formed a tunnel through the sclera, emerging approximately 3.0 mm posterior to the limbus. The implant remained in position with further rotation of the dial. Having 2 mm of exposed implant in the subconjunctival space and 1 mm in the anterior chamber was accepted as ideal placement. The cohesive viscoelastic device was irrigated and the sideports and main incision were hydrated. The anterior chamber was pressurized. Bleb formation was readily visible.

All glaucoma medications were discontinued on the day of surgery, prednisolone acetate 1.0% drops (Pred Forte, Allergan) were used 6 times a day for 1 month and then tapered over 1 month. Moxifloxacin 0.5% drops (Vigamox, Alcon) were used 4 times a day for 15 days. Postoperatively, additional glaucoma medications were used as necessary.

If postoperative IOP was higher than target and flat or cystic bleb formation was observed, needling with MMC was performed. A 27-gauge angled needle was advanced subconjunctivally to the tip of the stent and the fibrous tissue around it. Using the tip of the needle, adhesions around the stent were disintegrated and the tip of the implant was released in flat blebs. In cystic blebs, the cyst was opened with the tip of the needle and all its walls were lysed. Then 0.1 ml of MMC (0.02%) was injected subconjunctivally in all needlings (Figure 1A-D).

Hastalar ve Değerlendirmeler

Çalışmamızda Ocak 2016-2018 tarihleri arasında Kocaeli Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda aynı cerrah tarafından katarakt cerrahisiyle eş zamanlı mitomisin C (MMC) ile XEN 45 implantasyonu yapılan 25 hastanın 30 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yürütülen çalışma için Kocaeli Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı.

Glokomda Tanısal Yenilikler Çalışmasında/Diagnostic Innovations in Glaucoma Study, primer AAG (PAAG) hastalarının dahil edilme kriterleri, nöroretinal kenarda incelme ve retina sinir lifi tabakası kaybı olmak üzere klinik muayenede glokomatöz optik nöropati, görme alanı (GA) defekti ve gonyoskopi ile açının açık olduğunun doğrulanmasıdır.¹¹ Psödoeksfolyasyon glokomu (PEG) tanısı yukarıda belirtilen parametreler ile birlikte biyomikroskobik muayenede klinik olarak görülebilen kriterler (gözün ön segmentinde ekstrasellüler madde birikimi) temel alınarak konuldu.¹² Bu çalışmaya, primer ve sekonder (psödoeksfolyasyon) AAG’li ve hedef GİB’ye ulaşmamış veya maksimum medikal tedaviye rağmen progresif GA kaybı gelişen daha önce katarakt tanısı almış gözler ile ilaç intoleransı olan veya tedaviye uyum göstermeyen hastaların gözleri dahil edildi.

Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri açı kapanması, konjenital ve neovasküler glokom, üveit, endoftalmi veya oküler cerrahi öyküsü (glokom cerrahisi hariç) ve afaki idi. Çalışmaya dahil edilme kriterlerini sağlayan ve eş zamanlı katarakt cerrahisi ve XEN 45 mikrostent implantasyonu yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.

Görme keskinliği, gonyoskopik değerlendirme, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü, ön ve arka segment değerlendirmesi, çukur/disk oranı, tam otomatik tonometre ile merkezi kornea kalınlığı (MKK) (Canon TX-20P, Tokyo, Japonya), Humphrey Görme Alanı Analizörü (Model 750I, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, ABD) ile 30-2 testi ile GA ölçümü ve optik koherens tomografiden (SD-OKT, Heidelberg Engineering, Almanya) oluşan tam oftalmolojik muayene ameliyattan önce (başlangıç) ve ameliyattan sonra 1., 3., 6., 12. ve 24. aylarda yapıldı. Otuz göz 12 ay, 18 göz ise 24 ay süreyle izlemlere devam etti. Analizden hiçbir hasta çıkarılmadı. Glokom evrelemesi, Avrupa Glokom Derneği Kılavuz’larına uygun şekilde ortalama sapma değerlerine (hafif: >-6 dB, orta: -6 ila -12 dB ve şiddetli: <-12 dB) göre yapıldı.¹³

Birincil sonuç ölçütleri arasında 24 aylık izlemde GİB, ortalama GİB’de azalma, GİB’de azalmanın yüzdesi, kullanılan antiglokom ilaçların sayısı ve tekrarlayan ölçümlerdeki değişimleri, GİB’de ≥%20 azalma, ortalama kategorize GİB (8-12 mmHg, >12-15 mmHg, >15-18 mmHg, >18 mmHg), ameliyat sonrası komplikasyonlar, minimum rezolüsyon açısının logaritması (LogMAR) olarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve görme değişiklikleri (≥2 satır iyileşme, stabil veya ≥2 satır azalma; EİDGK’de klinik olarak anlamlı değişiklik 0,2 logMAR kabul edildi) yer aldı.¹⁴

İkincil etkinlik sonuçları iğneleme oranı ile tam ve nitelikli başarı oranları olarak belirlendi. Tam başarı; postoperatif GİB değerinin ≤18 mmHg olması ancak 5 mmHg’den düşük olmaması, ve GİB’de ilaç tedavisi olmaksızın ≥%20 azalma olması olarak tanımlandı. Nitelikli başarı, postoperatif GİB ≤18 mmHg olması ancak 5 mmHg’den düşük olmaması ve GİB’de ilaç tedavisi ile veya tedavi olmaksızın ≥%20 azalma olması olarak tanımlandı.¹⁵

Cerrahi Teknik

Tüm cerrahi işlemler tek bir cerrah tarafından peribulber anestezi altında gerçekleştirdi. Deri dezenfeksiyonu yapıldıktan sonra üst nazal konjonktiva, limbusa 3 mm mesafede işaretlendi, daha sonra 27 gauge iğne ile subkonjonktival 0,1 mL MMC (%0,02) enjeksiyonu yapıldı ve mikrospanç ile üst nazal kadranda yayıldı. Saat 12 hizasında 2,8 mm ana insizyon, saat 10 ve 2 hizasında ise 1,2 mm yan giriş insizyonları yapıldıktan sonra katarakt cerrahisi gerçekleştirildi. Katarakt cerrahisi sonunda ön kamara kohezif viskoelastik madde ile dolduruldu. XEN implantasyonu için yeni bir insizyon yapıldı. XEN 45 Jel Stent implantasyonu yapılmak istenen (üst nazal kadran) karşısına (alt temporal kadran) metal keratom ile 1,2 mm’lik yeni kornea insizyonu yapıldı. Karşı kornea insizyonundan XEN el tipi tek kullanımlık enjektörü ile girildi. İmplantın doğru yere yerleştirildiğini doğrulamak ve irise yerleştirilmesini önlemek için gonyoskopi kullandık. Enjektör iğnesi açıdan geçti ve sklera boyunca limbusun yaklaşık 3,0 mm gerisine kadar uzanan bir tünel oluşturdu. Kadran daha fazla döndürülerek implantın yerinde kalması sağlandı. İmplantın 2 mm subkonjonktival aralıkta ve 1 mm ön kamarada olması ideal yerleşim olarak kabul edildi. Kohezif viskoelastik madde irrige edildi. Yan girişler ve ana inzisyon hidrate edildi. Ön kamaraya basınç uygulandı. Bleb oluşumu kolaylıkla görülebildi.

Tüm glokom ilaçları ameliyat günü kesildi, %1 prednizolon asetat damla (Pred Forte, Allergan) 1 ay boyunca günde 6 kez kullanıldı ve daha sonra 1 ay boyunca azaltılarak kesildi. %0,5 moksifloksasin damla (Vigamox, Alcon) günde 4 kez 15 gün boyunca kullanıldı. Ameliyattan sonra gerekli olduğunda glokom ilaçları eklendi.

Postoperatif GİB hedeflenenden yüksek ise veya düz veya kistik blep oluşumu izlendiyse MMK ile iğneleme yapıldı. Açılı 27-gauge iğne, subkonjonktival olarak stentin ucu ve etrafındaki fibröz dokuya kadar ilerletildi. Düz bleplerde iğne ucu kullanılarak stent etrafındaki yapışıklıklar parçalandı ve implantın ucu serbestleştirildi. Kistik bleplerde, kist iğne ucu ile açılarak tüm duvarlar yıkıldı. Ardından tüm iğnelemelerde subkonjonktival 0,1 mL (%0,02) MMC enjeksiyonu yapıldı (Şekil 1A-D).

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler Windows için IBM SPSS 20,0 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Normallik varsayımı Kolmogorov-Smirnov testi ile kullanılarak sınandı. Sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edilirken kategorik değişkenler sayı (yüzde) olarak özetlendi. Ameliyat öncesi değerler, bazal değerler olarak kabul edildi. Değişkenlerin zaman dilimleri arasındaki değişimleri normal dağılıma uyan değişkenler için eşleştirilmiş t-testi ile, normal dağılıma uymayanlar için ise Wilcoxon işaretli sıralama testi ile analiz edildi. A iki yönlü p-değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel anlamlı kabul edildi.

Statistical Analysis

All statistical analyses were performed using IBM SPSS for Windows version 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the assumption of normality. Numerical variables were expressed as mean ± standard deviation, and categorical variables were summarized as count (percentage). Preoperative values were defined as baseline values. The changes in variables between time periods were analyzed by paired t test and Wilcoxon Signed Rank Test for normally and non-normally distributed variables, respectively. A two-sided p-value less than 0.05 was considered statistically significant.

Başlangıç Parametreleri

Geriye dönük olarak tasarlanan çalışmamıza 25 hastanın 30 gözü dahil edildi. Hastaların 17’si (%56,7) erkek, 13’ü (%43,3) kadındı. Hastaların ortalama yaşı 66,1±8,1 (49-81) yıldı. On dokuz gözde (%63,3) PAAG, 11 gözde (%36,7) PEG saptandı. Dört hastanın her iki gözü de çalışmaya dahil edildi ve bilateral cerrahi yapıldı. Ortalama MKK 562±21,71 µm ve ortalama çukur/disk oranı 0,52±0,24 idi. Ameliyat öncesi ortalama GİB 20,37±4,80 mmHg ve ortalama ilaç sayısı 3,07±1,04 idi. PAAG ve PEG grupları arasında preoperatif GİB ve ilaç kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hastaların 11’inde (%36,7) hafif, 9’unda (%30) orta, 10’unda (%33,3) şiddetli glokom mevcuttu. PAAG ve PEG grupları arasında çukur/disk oranı (p=0,611) ve glokom evresi (p=0,226) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İmplantasyon cerrahileri sırasında majör komplikasyon görülmedi ve tüm katarakt cerrahileri sorunsuz tamamlandı. Tüm hastalar 12 aylık izlemi tamamlarken 18 hasta 24 ay süreyle izlemlere devam etti. Hastalar ortalama 22,90±8,22 ay takip edildi. Tüm demografik ve klinik başlangıç parametreleri Tablo 1’de gösterilmektedir.

GİB ve İlaç Kullanımı

On ikinci ve 24. ayda, ortalama 0,87±1,13 ve 0,94±1,11 ilaç (p<0,001) ile ortalama GİB sırasıyla 15,0±1,91 mmHg ve 14,83±1,91 mmHg’ye düştü ve değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu (her ikisi için; p<0,001). Hastaların hiçbiri ameliyat öncesine göre daha fazla ilaç kullanmıyordu. On ikinci ayda kullanılan ortalama ilaç sayısı PAAG ve PEG grubunda sırasıyla 1,05±1,22 ve 0,55±0,93 idi (p=0,350). PAAG ve PEG grupları arasında 24. ayda ilaç kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla; 1,63±1,06, 0,40±0,84, p=0,043). GİB 12. ayda ortalama %23,3, 24. ayda ortalama %27,2 azaldı (Şekil 2a-c). PEG ve PAAG hastaları arasında postoperatif GİB veya 12. ve 24. ayda izlenen ortalama GİB’de azalma açısından anlamlı fark yoktu. Başlangıca göre 12. ve 24. aylarda GİB’de ortalama: 6,16±0,92 mmHg (%95 GA: -4,22, -8,11) ve -6,44±1,19 mmHg (95% GA: -3,91, -8,96) azalma saptandı.

Cerrahi Başarı

Cerrahi başarı parametrelerine göre hastaların dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir. On ikinci ve 24. aylarda sırasıyla hastaların %96,7 ve %94,4’ünde GİB ≤18 mmHg bulunmuş ve %70 ve %61,1’inde ilaç tedavisi olsun veya olmasın başlangıca göre ≥%20 azalma gözlenmiştir. İşlemin nitelikli başarı oranı 12. ayda %70, 24. ayda %61,1, tam başarı oranı ise sırasıyla %40 ve %33,3 idi. PEG ve PAAG grupları arasında tam ve nitelikli başarı oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

EİDGK Sonuçları

Ameliyat öncesi ortalama EİDGK 0,38±0,52 LogMAR olup, 12. ve 24. ayda (sırasıyla; 0,21±0,46 ve 0,31±0,56) anlamlı iyileşme izlendi (sırasıyla; p<0,001, p=0,004, Şekil 2d). On ikinci ayda hastaların %46,7’sinde EİDGK’de ≥2 satır iyileşme izlenmiş olup, hastaların %53,3’ünde EİDGK stabil seyretmiş ve hiçbir hastada EİDGK’de ≥2 satır kötüleşme meydana gelmemiştir. Yirmi dördüncü ayda hastaların %44,4’ünde EİDGK’de ≥2 satır iyileşme izlenmiş olup, hastaların %55,6’sında EİDGK stabil seyretmiş ve hiçbir hastada EİDGK’de ≥2 satır kötüleşme meydana gelmemiştir. EİDGK değerlerindeki değişim PEG ve PAAG hastalarında benzerdi ve 12. ve 24. aylarda EİDGK açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla; p=0,497, p=0,068).

İğneleme

İzlem döneminde 13 hastaya (%43,3) iğneleme yapılması gerekti. İlk haftada 1 hastaya (%7,7), 1 hafta ile 3 ay arasında 11 hastaya (%84,6) ve 3. aydan sonra ise 1 hastaya (%7,7) iğneleme yapılması gerekli oldu. Yedi hastaya iki kez, bir hastaya ise 4 kez iğneleme işlemi yapıldı. Dört kez iğneleme yapılması gereken hastada stent yetmezliği nedeniyle ek glokom cerrahisi gerekti. Bu hastada trabekülektomi öyküsü mevcuttu ve glokom etiyolojisi PAAG idi. Ortalama GİB, iğneleme öncesi 25,9±5,3 mmHg, iğneleme sonrası 18,2±5,3 mmHg idi (p<0,001). Hiçbir hastada iğneleme sonrası hipotoni veya ön kamara sığlaşması görülmedi. İğneleme girişim oranı PEG’de %47,4, PAAG hastalarında ise %36,4 idi. PEG ve PAAG hastaları arasında iğneleme gereksinimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p=0,708).

Cerrahi Komplikasyonları

Yirmi dört aylık izlemde endoftalmi, yaradan sızıntısı, implantın dışarı çıkması veya migrasyonu, maküla ödemi, koroidal efüzyon veya kanama, iritis veya retina dekolmanı izlenmedi. Postoperatif 1. günde bir hastada hifema izlendi ve 1 hafta sonra topikal steroid ve sikloplejik göz damlaları ile tamamen geriledi. Bir hastada stent yetmezliği nedeniyle postoperatif 3.ayda ek glokom cerrahisi (aköz tüp şant) yapıldı. Bu hastada trabekülektomi öyküsü mevcuttu ve glokom etiyolojisi PAAG idi. Komplikasyonlar açısından PAAG ve PEG grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=1,000).

Baseline Parameters

Thirty eyes of 25 patients were included in our retrospective study. Seventeen patients (56.7%) were male and 13 patients (43.3%) were female. The mean age of the patients was 66.1±8.1 (49-81) years. Nineteen eyes (63.3%) had POAG and 11 eyes (36.7%) had PXG. In 4 patients, both eyes were included in the study and bilateral surgery was performed. Mean CCT was 562±21.71 µm and the mean cup/disk ratio was 0.52±0.24. The mean preoperative IOP was 20.37±4.80 mmHg with a mean of 3.07±1.04 medications. There was no statistically significant difference in preoperative IOP and medication use between POAG and PXG groups. Eleven patients (36.7%) had mild, 9 patients (30%) had moderate, and 10 patients (33.3%) had severe glaucoma. There was no statistically significant difference between POAG and PXG groups in terms of cup/disk ratio (p=0.611) and glaucoma stage (p=0.226). There were no major complications during implantation surgery and all cataract surgeries were uneventful. All patients completed the 12-month examination and 18 of them completed the 24-month follow-up. The mean follow-up time was 22.90 ± 8.22 months. All demographic and clinical baseline parameters are shown in Table 1.

Katarakt cerrahisi GİB’de azalma sağlasa da, bazı glokom hastalarında ek glokom cerrahisi gerekmektedir.^16,17,18 Geleneksel cerrahi yöntemler ile kombine işlemlerin, cerrahi tipi ile ilişkili ek riskleri bulunmaktadır.^4,19 Bu nedenle yeni MIGC teknikleri geliştirilmektedir. XEN 45 Jel Stent, aköz sıvının minimal invaziv ab interno yaklaşımı ile subkonjonktival boşluğa şantlanmasına olanak sağlayan bir aparattır. Bu tip subkonjonktival drenaj, GİB’yi düşürürken dışa akımın tıkanmasını önler ve XEN Jel Stent bu şekilde çalışan tek filtrasyon sağlayan MIGC cihazıdır. İmplantın ab interno olarak takılması güvenli olmasını sağlar ve uzun süreli komplikasyon oranları düşüktür. Olgu sunumu olarak bazı komplikasyonlar bildirilmiş olsa da, ciddi komplikasyon oranları geleneksel cerrahiye göre daha düşüktür.²⁰

Katarakt cerrahisi ile kombine XEN 45 Jel Stent implantasyonu yapılan prospektif bir klinik çalışmada, hastaların %80,4’ünde 12. ayda GİB’nin ≤18 mmHg olduğu saptanmıştır.²¹ Çok merkezli açık etiketli bir çalışmada hastaların %75,4’ünde 12. ayda aynı veya daha az sayıda ilaç ile başlangıca göre GİB’de ≥%20 azalma görülürken, bizim çalışmamızda bu oran %70,0 olarak bulunmuştur.²² Literatürle uyumlu olarak, çalışmamızda 24. ayda hastaların %61,1’inde başlangıca göre GİB’de ≥%20 azalma sağlanmış ve hastaların %94,4’ünde GİB ≤18 mmHg olduğu saptanmıştır. GİB’de azalma yüzdesi, başlangıç GİB değeri ve endikasyona (ilaç intoleransı veya tedaviye uyumsuzluk) göre farklılık gösterebilir. Ayrıca hastaların hemen hepsinde 12. ayda daha az sayıda ilaç tedavisi ile GİB ≤18 mmHg olup ve bu kazanım 24 ay boyunca devam etti.

MMC olmadan sadece XEN 140 veya MMC olmadan katarakt cerrahisi ile kombine XEN 140 ve XEN 63 implantasyonu yapılan klinik çalışmalarda GİB’de sırasıyla %36,4 ve %30 azalma sağlandığı bildirilmiştir.^23,24 MMC ile XEN 45 mikroimplantının kullanıldığı prospektif bir çalışmada GİB’de %29,4 azalmabildirilmiştir.²⁵ Çalışmamızda 12. ve 24. ayda GİB’de sırasıyla %23,3 ve %27,2 azalma izlendi. Farklı düzeylerde GİB azalması, çalışma popülasyonlarında GİB’si iyi kontrol edilen hastalarının oranı ve farklı AAG tiplerine sahip hastaların dağılımı ile ilişkili olabilir. Kullanılan XEN stent tipi, katarakt cerrahisi ile birlikte glokom cerrahisi yapılıp yapılmadığı, MMC kullanımı gibi birçok faktöre bağlı olarak sonuçlar değişmekle birlikte tüm çalışmalarda GİB’de yeterli azalma sağlandığı ve ilaç kullanımının azaldığı bildirilmiştir. Ozal ve ark.²⁶ XEN implantasyonu ile birlikte katarakt cerrahisi yapılan hastalar ile sadece XEN implantasyonu yapılan hastaların GİB azalması açısından benzer olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda tüm hastalara katarakt ve glokom nedeniyle XEN implantasyonu ile kombine katarakt cerrahisi yapıldı. Bu nedenle çalışmamızda bu koşullar açısından karşılaştırma yapılmamıştır. Literatür verileri ışığında değerlendirildiğinde, XEN implantasyonu konjonktival hasara neden olmayan bir göz içi yaklaşımlı cerrahi olduğundan, katarakt cerrahisi ile indüklenen enflamasyonun trabekülektomi kadar cerrahi başarıyı etkilemeyeceği düşünülmektedir. Kombine cerrahi ayrıca birden fazla ameliyatın yükünü azaltmaktadır.

On ikinci ayda %70, 24. ayda %61,1 oranında nitelikli başarı sağlanırken, sırasıyla %40 ve %33,3 oranında tam başarı sağlandı. Gillmann ve ark.²⁷ tam ve nitelikli başarı için aynı kriterleri kullanarak PAAG ve PEG gruplarında tam başarı oranlarını sırasıyla %24,5 ve %36,4, nitelikli başarı oranlarını ise %30,6 ve %38,6 olarak bildirmişlerdir. Başarı oranı hesaplamaları ameliyat sonrası GİB değerinin 5-18 mmHg arasında olması ve GİB’de ≥%20 azalmaya dayandığı için başlangıç ve ameliyat sonrası GİB değerinin düşük olması ve başlangıçta kullanılan ilaç sayısının fazla olması gibi birçok faktör cerrahi başarıyı etkileyebilmektedir.²⁷

Bizim çalışmamızda iğneleme oranı %43,3 iken, bu oran Sheybani ve ark.’nın²³ MMC kullanmadığı çalışmasında %47, Galal ve ark.’nın²⁴ çalışmasında %30,7, Hengerer ve ark.’nın²⁵ implantasyon sırasında MMC kullandığı çalışmada %27, Gillmann ve ark.’nın²⁷ MMC kullandığı çalışmada %43,0 olarak bulunmuştur. Yüzdeler arasındaki farkın MMC kullanımı ve çalışma gruplarının profili (PEG, PAAG ve pigmenter glokom) ile ilişkili olabileceğini düşünüyoruz. Bizim sonuçlarımıza göre PEG hastalarında PAAG hastalarına göre daha fazla iğneleme yapılması gerekmiş ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ortalama iğneleme süresi, Mansouri ve ark.²⁸ tarafından 4,5 ay, Hengerer ve ark.²⁴ tarafından ise 1 hafta ile 3 ay arası olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda hastaların %84,6’sında iğnelenme süresi ortalama 1 hafta ile 3 ay arasında bulunmuştur.

IOP and Medication Use

At 12 and 24 months, mean IOP decreased significantly to 15.0±1.91 mmHg and 14.83±1.91 mmHg (p<0.001 for both) with a mean of 0.87±1.13 and 0.94±1.11 medication classes (p<0.001 for both). None of the patients was using more medications compared to preoperative medication count. The mean number of medications used at 12 months was 1.05±1.22 and 0.55±0.93 in the POAG and PXG groups, respectively (p=0.350). At 24 months, there was a statistically significant difference in terms of medication use between POAG and PXG groups (1.63±1.06, 0.40±0.84, respectively) (p=0.043). IOP was reduced by a mean of 23.3% and 27.2% at 12 and 24 months of follow-up, respectively (Figure 2a-c). There was no statistically significant difference between PXG and POAG patients according to postoperative IOP or mean IOP reduction at 12 and 24 months. At 12 and 24 months, mean IOP reduction from baseline was -6.16±0.92 mmHg (95% confidence interval [CI]: -4.22, -8.11) and -6.44±1.19 mmHg (95% CI: -3.91, -8.96), respectively.

Örneklem büyüklüğünün az olması ve karşılaştırmalı olmayan tasarımı çalışmamızın kısıtlılıkları arasında yer almaktadır. Yine de klinisyenlere, hastaları için cerrahi yöntem seçimi yaparken yararlanacakları değerli veriler sağladığımıza inanıyoruz Bu retrospektif çalışma, maksimum medikal tedaviye rağmen GİB kontrolü yeterli düzeyde olmayan hastalarda veya ilaç intoleransı olan veya tedaviye uyumsuz hastalarda XEN 45 implantasyonunun GİB ve ilaç kullanımında anlamlı azalma sağladığını ve izlem sırasında yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları ile görme keskinliğini iyileştirdiğini göstermiştir.