Keratokonusta Kontakt Lens Tedavisine Güncel Bakış

Keratokonusta (KK) kontakt lens (KL) uygulaması uzun ve karmaşık bir süreci barındırsa da hastanın yaşamını olumlu yönde değiştirebilecek önemli bir etkiye sahiptir ve bu nedenle de dikkat ve sabırla yapılması gereken özgün bir çalışmadır. Başka bir deyişle, KK’de KL uygulaması için gösterilen bilinçli ve özverili her çaba, bulanık ve biraz da umutsuz bir dünyada yaşayan bu insanlar için aydınlığa açılan bir kapı veya geleceği şekillendiren sihirli bir dokunuş olabilir.

KK progresif, non-enflamatuvar bir kornea hastalığı olup santral ve çoğu kez parasantral alt kadranda korneada incelme, kurvatürde dikleşme, üst ve alt keratometrik değerlerde asimetri ve buna bağlı düzensiz miyopik astigmatizma ile karakterizedir. Korneal değişiklikler çoğunlukla bilateral fakat asimetriktir. Tek taraflı KK %0,5-4,5 oranında tanımlanmakla beraber güncel topografi ve kornea aberasyon ölçüm teknikleri ile normal gözüken diğer gözde subklinik KK ile bağlantılı olabilecek değişikliklerin saptanabileceği de bildirilmiştir.¹ Başlangıç yaşı erken onlu, yirmili yaşlar olup ilerleme süreci 3. veya 4. dekada kadar devam eder ve ilerleme hızı kişiye göre değişkenlik gösterir.² KK’de göz bulguları ve belirtilere göre hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılmaktadır. Hastalığın ileri dönemlerinde korneadaki incelme ve öne doğru bombeleşme arttıkça yüksek sıralı aberasyonlar da artar ve görme keskinliği belirgin ölçüde azalır.³

Hastalığın prevalansı, coğrafi konum gibi birçok faktörden etkilendiği ve tanı kriterleri değişiklik gösterdiği için dünyanın farklı bölgelerinde farklı oranlar bildirilmiştir.^4,5 Bununla beraber yakın zamana ait çalışmalarda korneal topografi gibi gelişmiş teknoloji ürünlerinin ve ortak tanı kriterlerinin kullanılması nedeniyle KK’nin yıllık insidans ve prevalansının önceki değerlerin 5 ile 10 katına kadar çıkabildiği bildirilmektedir.⁶ KK her iki cinsiyette görülmektedir. Daha önceki araştırmalarda cinsiyetler arasında belirgin bir farklılığın olmadığı belirtilmişse de yine yapılan son çalışmalar ile erkeklerde daha fazla rastlandığı tespit edilmiştir.^6,7

Aile hikayesi pozitifliği %10-20 kadardır ve genetik geçişin önemli rol oynadığı konusunda çalışmalar mevcuttur.⁸ KK’nin sık görülen birliktelikleri, atopi, vernal keratokonjonktivit, astım, uyku apnesi, mitral kapak prolapsusu, retinitis pigmentosa, Down sendromu, bazı non-enflamatuvar bağ dokusu hastalıkları yanında çevresel, mekanik etkiler temelinde sert KL kullanımı ve göz kaşımadır.^7,8,9,10

Sebep-sonuç ilişkisinin kurulması çoğu kez güç olmakla beraber KK ile birlikteliklerin bazıları genetik faktörleri, bazıları da tekrarlayan mekanik travmayı işaret etmektedir.⁹ Sonuçta birleşilen nokta, KK’nin multifaktöriyel, multigenetik özelliğe sahip olduğu ve çevresel faktörlerin de hastalığın oluşmasında önemli rol oynadığı veya başka bir deyişle genetik yatkınlığın yanında bu çevresel etkilerin birlikte hastalığı geliştirdiği şeklindedir.¹⁰ Yapılan son çalışmalarda; patogenetik mekanizma olarak, göz kaşımanın epitel tabakasında yarattığı travmaya bağlı ortaya çıkan sitokinlerin kornea dokusunun dayanıklılığını azaltabileceği ve kon oluşumu şeklinde yapı değişikliğine sebep olabileceğine dikkat çekilmektedir.¹⁰ Diğer taraftan KK’li gözlerde korneada antioksidan enzim seviyelerinin azalması sonucu okside edici maddelerin yapım/yıkım dengelerinin bozulması ile oksidatif stresin arttığı birçok çalışma ile gösterilmiş olup ortaya çıkan reaktif oksijen/nitrojen türlerinin yarattığı doku yıkımının KK’deki stromal incelmeye katkıda bulunabileceği ileri sürülmektedir.¹¹

Bu özelliklerin her biri, hastalığın tedavisinin programlanmasında, hastanın bu kronik hastalık ile yaşamaya hazırlanmasında ve KL’ler başta olmak üzere optik düzeltme sistemlerinin uygulanması ve takibinde akılda bulundurulmalıdır.

Ön segment görüntüleme sistemlerindeki güncel gelişmeler KK’nin erken tanı, tedavi ve patolojik değişikliklerinin takibinde önemli katkılar sağlamıştır. Günümüzde gelişmiş bilgisayarlı kornea topografi ve tomografi sistemleri sayesinde KK’de kornea ön ve arka yüzlerinde ortaya çıkan değişiklikler ve hastalığın ilerlemesi ile kornea kalınlığında oluşan farklılaşmalar detaylı olarak değerlendirilebilmektedir. Ayrıca optik koherens tomografi ile kornea epitel kalınlığındaki, in vivo konfokal mikroskopi ile de hücresel düzeydeki farklılaşmalar saptanmakta, bu sayede bu ilerleyici hastalığın doğal seyri yanında KL uygulamasının yönlendirilmesi, denetlenmesi ve tedaviye yanıtın yakından izlenmesi mümkün olabilmektedir.¹²

KK hastalığının kesin tedavisi mevcut değildir. Bununla beraber korneanın biyomekanik özelliklerini değiştirerek ektazinin ilerlemesini durdurmak veya yavaşlatmak amacıyla kornea kollajen çapraz bağlama işlemi uygulanabilmektedir. Bununla beraber günümüzde KK hastalığının stabilizasyonu amaçlı bu işlemlerin öncesinde ve sonrasında yine görme kalitesinin geliştirilmesi amacıyla KL’lere gereksinim duyulmaktadır.¹⁰

KK hastalığı, yaşam boyu sürmesi ve görme kalitesinde giderek artan bozulma ile ilerleyici seyir göstermesi nedeniyle hastaların yaşam kalitesinde de önemli kayıplara neden olur. National Eye Institude Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ) ile yapılan anket araştırmaları, KK hastalarında görme ilişkili yaşam kalitesi kaybına dikkat çekmektedir. Bununla beraber en yüksek yaşam kalite skorlarının KL kullanan hastalara ait olduğu da bildirilmektedir.^13,14,15

KK’de görme kalitesinin artırılması genellikle karmaşıktır ve hastalığın gelişme düzeyi ile yakından ilişkilidir. Düzenli astigmatizmanın olduğu erken dönemlerde gözlükler ile tatmin edici sonuçlar elde edilebilir. Hastalığın daha ileri dönemlerinde düzensiz astigmatizma nedeniyle çok çeşitli KL seçeneklerinden yararlanılabilir.¹⁶

Yapılan çok merkezli ve uzun süreli Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) çalışmasının 1998’de yayınlanan temel bulgularında, KK tanısı almış hastaların ancak %16’sının primer optik araç olarak gözlük ve %65-75’inin, çoğunluğu keratokonusta gaz geçirgen sert kontakt lens (GGSKL) olmak üzere KL kullandıkları, ancak bu yöntemler ile başarılı olunamayan %10-20 hastada da cerrahi yöntemler tercih edildiği bildirilmiştir.⁹ Mandathara ve ark.’nın¹⁷, günümüze uzanan son 20 yıllık süreçte uygulanan tedavi yöntemlerini değerlendirdikleri çalışmalarında KL’lerin KK tedavisinde ana yöntem olma özelliklerini korudukları, ayrıca bu uygulama ile geri dönüşlü ve görmeyi tehdit etmeyen komplikasyonlar ile karşılaşıldığı bildirilmiştir. KL takamayan hastalarda kornea içi segment ve fakik intraoküler lens yerleştirilmesi gibi cerrahi yöntemlerin uygulanabildiğini, aşırı korneal incelme veya skar mevcut ise lameller veya tam kat kornea naklinin gerekli hale gelebildiğini belirtmişler, fakat bu cerrahi girişimlerin genellikle geçici enflamatuvar cevaplar ve kalıcı sekeller oluşturabildiğine dikkat çekmişlerdir.¹⁷

KL uygulaması hem hasta hem de uygulayıcı için uzun ve yorucu bir işlem olup optimum rahatlığı elde etme, görme kalitesini artırma ve düzensiz kornea yapısı ile mümkün olan en yüksek uyumu sağlama üç temel hedefi oluşturmaktadır. Günümüzde bu hedeflere ulaşmak amacıyla çapı dikkate alındığında korneal, semiskleral veya skleral, materyal temelinde sert, yumuşak ve hibrit lensler veya piggyback lens sistemleri gibi çok geniş lens seçenekleri kullanılmaktadır.^9,13

Bu derlemede sözü geçen lenslerin görme başarısı, uygulama özellikleri, başarıyı artırmak amacıyla değişim ve birlikte kullanım seçenekleri, olası komplikasyonları güncel bir bakış açısı ile teknolojik gelişmeler ve bilimsel çalışmaların ışığı altında değerlendirilmiştir.

Rigid Gas-Permeable Contact Lenses in Keratoconus

RGPCLs are the type most frequently in KC, have the highest level of optical success, and therefore also increase the likelihood of nonsurgical management.^9,10 In a study including 518 KC patients, Bilgin et al.¹⁸ reported that RGPCLs delayed the need for surgery in 98.9% of the patients.

The main reasons for the optical success of RGPCLs are that they form a smooth, spherical anterior optical surface that provides the main refractive effect, as well as shape the tear layer between the CL and the cornea into a liquid lens, thereby masking anterior surface irregularities that arise due to the ectatic cornea and the increased higher-order aberrations associated with these irregularities.¹⁹ However, Negishi et al.²⁰ noted in a visual performance study based on contrast sensitivity measurement that even though keratoconic eyes had improved corrected visual acuity with RGPCLs, their visual performance was still lower than normal eyes with and without RGPCLs. The authors stated that this low visual performance may be attributable to the remaining higher-order aberrations in the keratoconic eye with RGPCL.

In addition, it is difficult to achieve optimal comfort with RGPCLs due to their rigidity. For this reason, patient motivation plays a key role in the use of CLs. Informing patients realistically after diagnosis about the fact that KC is a progressive, lifelong disease and about the relative advantages of CLs compared to other invasive treatment options is important for patients’ psychological preparedness.^13,14

Another issue in CL fitting in KC is that the keratoconic topography poses technical problems regarding lens stabilization. In the corneal topography of KC, the steep ectatic area is usually displaced toward the inferior, inferonasal, or inferotemporal direction. The cone may be round and near-center or oval-shaped and sagging. If a diagram was made of the morphological changes that take place, the superior paralimbal surface would be flatter and larger, while the inferior paralimbal surface would be steeper and shorter. This topographic structure causes displacement of the RGPCL from the superior corneal region to the inferior quadrant where the cone is located, resulting in lens binding (Figure 1). With centered cones, sustained contact with a rigid CL can lead to epithelial trauma, erosions, and hypertrophic scarring at the cone apex (Figure 2). These are all important points to consider in the application of CLs.^13,21

To overcome these issues, RGPCL designs with different diameter and base curve (BC) parameters have been produced. Corneal RGPCLs have a diameter of 8-10 mm and are more effective for central and mild cones. There are also intralimbal lenses with diameters of 10.5-12 mm.²¹ The options for BC, which is another important parameter, can range from standard single curve, double curve, and multi-curve lenses to reverse-geometry lenses.^22,23,24

While spherical and aspheric designs can be used in early KC, successful outcomes can be obtained in advanced KC with multicurve posterior surface designs that have been developed to be compatible with the highly altered corneal topography and provide better stabilization. Among the multicurve RGPCLs, the outcomes of clinical application of Rose K2 lenses have been investigated in numerous studies. These lenses have a small optic zone diameter and 5-6 spherical curves on the back surface joined by gentle transitions, similar to an aspheric design (Figure 3).^25,26 In addition, other multicurve lenses in which the spherical posterior optical zones are joined and designs produced using personalized curve parameters are also multicurve lens options with reports evincing their successful clinical application.^17,23

Special CL fitting techniques have been developed in order to minimize contact with the cornea and prevent inferior displacement during wear. Approaches to RGPCL fitting for KC patients include apical bearing, apical clearance/peripheral bearing, and three-point touch.²¹

The apical bearing approach uses rigid CLs with large diameter and flat BC that rest on the corneal apex. However, this approach may cause epithelial erosion and, in later stages, superficial hypertrophic scarring due to apical pressure. In the apical clearance approach, the goal is to completely eliminate contact between the corneal apex and the rigid lens. Lenses with a small diameter and steep BC are used for this purpose. The most common problems encountered with this approach are mechanical and hypoxic corneal interactions due to the lens landing on the peripheral cornea and binding.^21,23,27,28

The goal of the three-point-touch approach is to ensure that the lens lightly touches the corneal apex while also being supported at two points in the mid-periphery at 180 degrees from the apex (Figure 4). With this method, the weight of the lens is largely distributed to healthy areas of the cornea with maximum protection of the apex.^13,23,27,28 Although other methods are used when necessary, three-point-touch is the most popular approach in contemporary practice.

Several studies have shown that adverse effects at the cellular and molecular level may occur on the ocular surface and tear film layer of patients who use soft or rigid CLs compared to those who do not use CLs.^29,30 In their study of the effects of rigid and soft lenses on the ocular surface, Pisella et al.³⁰ demonstrated the presence of subclinical inflammation in asymptomatic CL users, although at a lower level in soft CL users than in rigid CL users.

Moon et al.³¹ compared myopic patients and KC patients using RGPCLs with KC patients not using CLs and a normal control group in terms of ocular surface and tear film changes. When the study data were evaluated, it was found that tear film break-up time, goblet cell count, and epithelial cell morphology had changed significantly in both groups using CLs compared to those not using CLs. The authors reported that the changes in CL users may be directly associated with CL use rather than keratoconic morphology.

On the other hand, it was determined that interleukin-6, tumor necrosis factor -alpha, ICAM-1, and VCAM-1 levels were elevated in the tears of KC patients using RGPCLs and that this increase was even greater in patients with advanced KC.³² Similar studies on KC patients reported an increase in lacrimal proinflammatory cytokine expression, and noted that changes in the concentration and dynamics of these mediators may influence the progression of the disease.^33,34 Bitirgen et al.³⁵ detected a decrease in basal epithelial cells and anterior stromal keratocyte density in corneas affected by KC, but reported no change in posterior stromal keratocyte density, endothelial cell count, or subbasal corneal nerve morphology. Bozkurt et al.³⁶ used corneal topography and noncontact endothelial microscopic data to investigate changes in endothelial density in different stages of KC and determined that endothelial cell count decreased with KC progression.

In another study based on confocal microscopy, Erie et al.³⁷ detected a decrease in keratocyte density in patients using RGPCLs compared to those using soft toric lenses and suggested that this may be due to apoptotic cell death and increased cytokine release associated with epithelial damage.

Although changes in corneal curvature due to CL use can occur with all lenses, they are more common in rigid CLs users and can even lead to clinical manifestations that mimic KC (corneal warpage syndrome). These changes increase in relation to CL material properties, design, fitting technique, and daily duration of use. Since the daily duration of use will be longer for KC patients, the risk is higher and may cause permanent changes in the cornea.³⁸ However, Hwang et al.³⁹ concluded based on the results of their study that successfully fitted multicurve RGPCLs do not have a morphological effect on the progression of KC.

Today, RGPCLs remain the first-line treatment for KC because they are practical and safe lenses with high optical success when applied in consideration of the many facets of KC.

Keratokonusta Gaz Geçirgen Sert Kontakt Lensler (GGSKL)

GGSKL’ler, KK’de en sık kullanılan, optik başarısı en yüksek olan ve bu nedenle de cerrahi dışı tedavi şansını artıran lens tiplerindendir.^9,10 Bilgin ve ark.¹⁸ tarafından 518 KK hastası ile yapılan çalışmada olguların %98,9’unda GGSKL’lerin, cerrahi gereksinimi geciktirdiği bildirilmiştir.

KK’de GGSKL’lerin optik başarısının temel nedenleri, ana kırıcı etkiyi oluşturan, düzgün, sferik bir optik ön yüzey oluşturmaları, ayrıca lens ile kornea arasındaki gözyaşı tabakasını sıvı bir lens olarak şekillendirmeleri ve böylece ektatik kornea nedeniyle ortaya çıkan düzensiz ön yüzey özelliklerini ve bunlarla bağlantılı olarak artan yüksek seviyeli optik sapmaları maskelemeleridir.¹⁹ Bunun yanında, Negishi ve ark.’ları²⁰, kontrast duyarlık fonksiyonu ölçümü yoluyla yaptıkları görme performansı çalışmasında, GGSKL’li keratokonik gözde, düzeltilmiş görme keskinliği iyi dahi olsa, görme performansının GGSKL’li ve GGSKL’siz normal gözlerden daha düşük seviyede olduğuna dikkat çekmişlerdir. Yazarlar görme performansındaki bu düşüklüğün GGSKL’li keratokonik gözde arta kalan yüksek sıralı optik sapmalara bağlanabileceğini belirtmişlerdir.

Diğer taraftan rijit materyal özellikleri nedeniyle GGSKL ile optimal konforu elde etmek güçtür. Bu nedenle hasta motivasyonu KL kullanımında anahtar rol oynar. Tanı konduktan sonra, hastanın birlikte yaşamak zorunda olduğu ilerleyici hastalığı ve KL’lerin bu hastalıkta diğer girişimsel seçeneklere göre olumlu özellikleri konusunda gerçekçi olarak bilgilendirilmesi hastanın psikolojik olarak hazırlanmasında önem taşır.^13,14

Ayrıca KK’de KL uygulamasında keratokonik topografi lens stabilizasyon konusunda teknik sorunlar ortaya çıkarır. KK’de kornea topografisinde dik ektatik alan genellikle aşağı, alt nazal veya temporale kaymıştır. Kon şekilleri; merkeze yakın yuvarlak veya aşağı kaymış oval tarzda olabilir. KK’de morfolojik değişim şeması çizilecek olursa, üst paralimbal yüzey daha düz ve geniş, alt paralimbal yüzey daha dik ve kısadır. Bu topografik yapı, KL uygulamasında, GGSKL’nin üst korneal alandan kayarak konun bulunduğu alt kadrana yer değiştirmesine ve hareketsizleşmesine neden olur (Resim 1). Santral yerleşimli konlarda ise sert KL ile sürekli temas ile kon apeksinde epitel travması, erozyonlar ve hipertrofik skar ortaya çıkabilir (Resim 2). Bütün bu özellikler KL uygulamasında dikkat edilmesi gereken önemli noktalardır.^{13, 21}

Bu sorunları aşmak amacıyla farklı çap ve temel eğim (TE) parametrelerine sahip GGSKL tasarımları üretilmiştir. Korneal GGSKL’lerin çapı 8-10 mm’dir ve santral veya hafif konlarda daha başarılı sonuçlar elde edilir. Ayrıca çapı 10,5-12 mm arasında intralimbal lensler de kullanılmaktadır.²¹ Diğer önemli parametre olan TE seçenekleri ise; standart tek eğim, ikili eğim, veya çok eğimli lenslerden, ters geometri lenslere kadar değişebilmektedir.^22,23,24

Erken KK’de sferik ve asferik tasarımlar kullanılabilirse de ileri KK’de aşırı değişen kornea topografisi ile uyumlu olarak geliştirilen ve daha iyi stabilizasyon sağlayan çok eğimli arka yüzey tasarımları ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Çok eğimli GGSKL’lerden literatürde klinik uygulama sonuçları ile ilgili çalışmalara sık rastlanan Rose K2 lenslerinde, optik zon çapı düşüktür ve arka yüzde 5-6 sferik eğim mevcut olup asferik tasarıma benzer şekilde yumuşak geçişler ile birleştirilmiştir (Resim 3).^25,26 Ayrıca yine sferik arka optik zonların birleştirildiği diğer çok eğimli lensler ile kişiye özel eğim parametreleri kullanılarak üretilen tasarımlar da günümüzde başarılı klinik uygulamaları rapor edilmiş çok eğimli lens seçenekleridir.^17,23

Uygulamada kornea ile teması en aza indirmek ve aşağı kaymayı önlemek amacıyla özellikli KL uygulama teknikleri geliştirilmiştir. KK’de GGSKL uygulama teknikleri; Apikal destek, apikal boşluk/periferal destek ve üç noktadan destektir.²¹

Apikal destek tekniğinde geniş çaplı, düz TE’ye sahip sert KL’ler ile apeks destek olarak kullanılır. Fakat bu uygulama, aşırı apikal baskı nedeniyle epitel erozyonlarına ve ileri aşamada yüzeyel hipertrofik skara neden olabilmektedir. Apikal boşluk olarak tanımlanan yöntemde kornea apeksi ile rijit lens arasındaki teması tamamen ortadan kaldırmak amaçlanır. Bu amaçla küçük çaplı, dik TE’ye sahip lensler kullanılır. Bu tekniğin uygulanmasında en sık rastlanan sorun, lensin periferde oturması ve hareketsiz kalmasına bağlı mekanik ve hipoksik kornea etkileşimleridir.^21,23,27,28

Üç noktadan destek yönteminde hedef lensin kornea apeksine çok hafif değmesi ile beraber apeksin 180 derece orta periferinde iki ayrı noktadan daha destek almasıdır (Resim 4). Bu yöntem ile lens ağırlığı büyük ölçüde sağlıklı kornea alanlarına dağıtılmakta, apeks mümkün olduğunca korunmaktadır.^13,23,27,28 Günümüzde gerekli durumlarda diğer yöntemler de kullanılmakla beraber güncel uygulamalarda en fazla tercih edilen üç noktadan destek yöntemidir.

Yumuşak veya sert KL kullanıcılarında, KL kullanmayanlara oranla, göz yüzeyi ve gözyaşı film tabakasında hücresel ve moleküler düzeyde olumsuz etkiler ortaya çıkabildiği birçok çalışma ile gösterilmiştir.^29,30 Pisella ve ark.³⁰, sert ve yumuşak lenslerin göz yüzeyine etkilerini değerlendirdikleri çalışmalarında, asemptomatik KL kullanıcılarında, sert lenslerde yumuşak KL’lere oranla daha düşük düzeyde olmakla beraber subklinik bir enflamasyonun varlığını göstermişlerdir.

Moon ve ark.³¹, GGSKL kullanan KK hastaları ve miyop hastalar ile KL kullanmayan KK hastaları ve normal kontrol grubunu göz yüzeyi ve gözyaşı değişiklikleri yönünden karşılaştırmışlardır. Çalışma verileri değerlendirildiğinde; KL kullanan her iki grupta gözyaşı kırılma zamanı ve goblet hücre sayısı ile epitelyal hücre morfolojisinde KL kullanmayanlara göre belirgin değişikliklerin ortaya çıktığı saptanmıştır. Sonuçta yazarlar KL kullanan hastalardaki değişikliklerin, keratokonik morfolojiden çok direkt olarak KL kullanımı ile ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir.

Diğer taraftan GGSKL takan KK hastalarında gözyaşı interlökin-6, tümör nekroz faktör-alfa, ICAM-1, ile VCAM-1 seviyelerinin yüksek bulunduğu ve bu artışın ileri KK hastalarında daha da fazlalaştığı saptanmıştır.³² KK hastalarında yapılan benzer çalışmalarda, GGSKL kullanımı ile gözyaşı proenflamatuvar sitokin ekspresyonunda artış bildirilmiş; bu mediatörlerin seviyesi ve dinamiğindeki değişikliklerin hastalığın ilerlemesinde etkili olabileceğine dikkat çekilmiştir.^33,34 Bitirgen ve ark.³⁵, KK kornealarında bazal epitel hücrelerinde ve ön stromal keratosit yoğunluğunda azalma saptamışlar fakat arka stromal keratosit yoğunluğunda, endotel hücre sayısında ve subbazal korneal sinir morfolojisinde bir değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. Bozkurt ve ark.³⁶, endotel yoğunluğunda KK’nin değişik evrelerinde oluşabilecek değişiklikleri korneal topografi ve non-kontakt endotelyal mikroskop verileri yardımı ile incelemişler, endotel sayısında KK’nin ilerlemesi ile azalma olduğunu saptamışlardır.

Erie ve ark.³⁷, konfokal mikroskopi ile yaptıkları başka bir çalışmada GGSKL kullanan hastalarda yumuşak torik lens kullananlara göre keratosit yoğunluğunda azalma olduğunu saptamışlar, bunun nedeninin epitelyal hasara bağlı artmış sitokin salınımı ve apoptotik hücre ölümü olabileceğini belirtmişlerdir.

KL kullanımına bağlı kornea kurvatür değişiklikleri tüm lenslerde ortaya çıkabilmekle beraber rijit KL’lerde görülme sıklığı daha fazladır ve hatta KK ile karışabilen klinik tablolar (korneal warpage sendromu) oluşturabilmektedir. Bu değişiklikler lenslerin materyal özellikleri, tasarım, uygulama teknikleri ve KL’nin gün boyu kullanım süresi ile bağlantılı olarak artış gösterir. KK hastaları için bu kullanım süresi daha uzun olacağından risk artar ve korneada kalıcı değişikliklere neden olabilir.³⁸ Bununla beraber, Hwang ve ark.³⁹ yaptıkları çalışmada başarı ile uygulanmış çok eğimli GGSKL’lerin KK’nin ilerlemesi üzerinde morfolojik temelde etkisinin olmadığı sonucuna ulaşmışlardır.

Günümüzde GGSKL’ler, KK’ye ait vurgulanan tüm özellikler dikkate alınarak uygulandığında optik başarıları yüksek, pratik ve güvenli lensler olarak ilk tercih sırasında yerlerini korumaktadırlar.

Soft Contact Lenses in Keratoconus

Despite the optical success of RGPCLs, lens intolerance resulting from irritation to the eyelid and anterior surface of the cornea due to their rigidity necessitates the use of soft lenses by some patients. However, soft contact lenses (SCLs) transfer corneal anterior surface irregularities to their own front surfaces and thus have low visual success rates. In the early disease stages, spherical SCLs and toric SCLs may be effective though myopia and astigmatism correction, but the same success is not seen in more advanced stages.⁴⁰

In a study comparing visual success and ocular aberrations in KC patients using toric SCLs, RGPCLs, and spectacles, 22 patients with KC (16 wearing RGPCL and 6 wearing eyeglasses) were fitted with toric SCLs. It was reported that RGPCLs provided significantly better low-contrast visual acuity than toric SCLs, and that high-contrast visual acuity was also better with RGPCLs but the difference was not statistically significant. In the group of patients using spectacles, toric SCLs provided similar visual success to spectacles but were more successful at reducing higher-order aberrations with the exception of spherical aberrations.⁴⁰

Recently developed special soft toric lenses feature increased central thickness for enhanced masking effect, toric front surface and aspherical surfaces for aberration reduction, and because oxygen permeability decreases with increasing thickness, a silicone hydrogel composition and thinner peripheral zone for improved oxygen supply and comfort. Some of these soft CLs designed specifically for KC include the HydroCone^® (Toris K) (SwissLens, Prilly, Switzerland) and KeraSoft^® IC (Bausch & Lomb Inc., Rochester, NY).

Toris K lenses have a toric front surface and provide dynamic stabilization. They are made from silicone hydrogel (Definitive 74%, Igel 77%) and come in two different central thickness options which are chosen according to KC severity. Toris K 12 (central thickness: 0.45 mm) can be used by patients with grade 1-2 KC, while Toris K 34 (central thickness: 0.52 mm) can be used by patients with grade 3-4 KC (Figure 5).

KeraSoft IC lenses are prism-ballasted, silicone hydrogel (Folcon V3, 74% water content) lenses with an aspheric toric front surface and aberration control. The lens periphery can be modified independently of the BC, and in addition to the standard peripheral curve option, it is also possible to change the customized quadrant design using the sector management control system. This enables the use of these CLs on many different cornea shapes and provides increased vision quality.

A study investigating the visual success and reliability of Toris K lenses of 50 keratoconic patients (64 eyes), Sultan et al.⁴¹ reported that best corrected visual acuity (BCVA) was significantly better with Toris K lenses compared to spectacles but did not differ statistically between RGPCLs and Toris K lenses. They concluded that Toris K lenses are a good alternative for keratoconic patients who are unable to tolerate RGPCLs. Gumus and Karaman et al.⁴² reported in their study of the visual success and comfort of Toris K lenses that the use of these lenses resulted in a mean BCVA increase of 4.5 lines, significantly better point spread function values, and high comfort ratings.

Yildiz et al.⁴³ compared the effects of RGPCLs and silicone hydrogel KC lenses (Kerasoft IC and Toris K) on quality of life in keratoconic patients and found that both lens groups had similar quality of life scores determined using the CL Impact on Quality of Life questionnaire.

These soft toric lens designs with customized thickness and peripheral features are also reported to be a comfortable option that can improve vision quality in patients with trauma-induced irregular astigmatism and ectasias, as well as keratoconic patients with intracorneal ring segment implants.^44,45,46

Meanwhile, customized SCLs with controlled optical power profiles are one of the current research topics in the area of CL applications in KC. Studies on this topic have gained momentum in recent years due to our increased knowledge on the nature of the optical deviations in KC and the technological capacity to produce alternatives for this.

Many studies have demonstrated that keratoconic patients have substantially more higher-order aberrations such as vertical coma arising from the anterior and posterior corneal surfaces due to asymmetry between the superior and inferior quadrants, highlighting the role of vertical coma values in addition to pachymetric and topometric indices in KC diagnosis and treatment planning.^47,48,49,50 In a recent study conducted by Jinabhai et al.⁵¹ with the aim of achieving higher vision quality in keratoconic patients by correcting comatic optical aberrations, the authors stated that although customized CLs produced using a wavefront analysis system resulted in significant reduction of optical aberrations, visual performance was below the expected level, and that lens decentration may have a major role in this.

Aiming to lower the production cost of CLs with controlled optical power profiles, Suzaki et al.⁵² conducted trials with CLs produced with correction curves of standardized amount and angle of coma aberrations that are similar for most keratoconic patients, as an alternative to completely customized CLs. They trialed these lenses in patients with mild or suspected KC who were using RGPCLs and had less than perfect vision quality due to aberrations arising from the back surface, and found that they were able to reduce vertical coma aberrations in some of the patients and to increase visual acuity when used together with spectacles.

In conclusion, although there has been important progress toward combining comfortable wear and visual performance with soft KC lenses, it seems that this goal has not been entirely achieved and that the search in this field will continue.

Keratokonusta Yumuşak Kontakt Lensler

GGSKL’lerin optik başarılarının yanında rijiditeleri nedeniyle kornea ön yüzünde ve kapakta yarattıkları iritasyona bağlı lens tolerans bozukluğu bazı hastalarda yumuşak lenslerin kullanımını gerekli kılmaktadır. Diğer taraftan yumuşak kontakt lensler (YKL) düzensiz kornea ön yüzey özelliklerini büyük ölçüde kendi ön yüzeylerine taşırlar, bu nedenle görsel başarıları düşüktür. Hastalığın erken dönemlerinde sferik YKL’ler ve torik YKL’ler miyopiyi ve astigmatizmayı düzelterek başarılı olabilirler fakat ilerleyen dönemlerde bu başarıyı yakalayamazlar.⁴⁰

KK hastalarının torik YKL, GGSKL ve gözlük ile görme başarıları ve oküler aberasyonlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada 22 KK hastasına (16 GGSKL ve 6 gözlük kullanıcısı) torik YKL uygulanmış; GGSKL kullanan hastalarda düşük kontrastlı görme keskinliğinin torik YKL’lere göre belirgin oranda yüksek olduğu; yüksek kontrastlı görme keskinliğinin ise GGSKL’lerde yine yüksek olmakla beraber aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca gözlük kullanan grupta, torik YKL’ler ile görme başarısının gözlüklerle benzer olduğu, bununla beraber torik YKL’lerin sferik aberasyonlar dışarıda tutulduğunda yüksek seviyeli sapmaları azaltmada gözlüklerden daha başarılı bulunduğu da belirtilmiştir.⁴⁰

Ayrıca son yıllarda geliştirilen özellikli yumuşak torik KK lenslerde ise; merkez kalınlığı artırılarak maskeleme etkisi yükseltilmiş, ön yüzey torik ve asferik yüzeyler ile aberasyonlar azaltılmış, kalınlık artışına bağlı oksijen geçirgenliğinin azalması nedeniyle silikon hidrojel materyali kullanılmış ve periferal zon inceltilerek oksijen geçişi ve rahatlık artırılmıştır. KK için tasarlanan bu özellikli yumuşak KL’lerden bazıları; HydroCone® (Toris K) (SwissLens, Prilly, Switzerland) ve KeraSoft® IC (Bausch & Lomb Inc., Rochester, NY).

Toris K KL’leri, ön yüzey torik olup dinamik stabilizasyon özelliklerine sahiptir. Silikon hidrojel (Definitive %74, Igel %77) materyalden yapılmıştır. KK düzeyine göre tercih edilen iki farklı merkez kalınlık seçeneği mevcuttur: Toris K 12 (merkez kalınlık: 0,45mm) grade 1-2 KK hastaları ve Toris K 34 (merkez kalınlık: 0,52 mm) grade 3-4 KK hastaları için kullanılabilir (Resim 5).

Kerasoft IC lensler, ön yüzey asferik torik, prizma denge sistemli, aberasyon kontrollü, silikon hidrojel (Filcon V3, %74 su içerikli) materyalden üretilmiş lenslerdir. Lens periferi temel eğimden bağımsız olarak düzenlenebilir ve standart periferal eğim seçeneğinin yanında sektör kontrol sistemi ile kişiye özel kadran tasarımını değiştirme olanağı mevcuttur. Böylece KL’nin birçok farklı kornea şekillerinde kullanılması ve görme kalitesinde artış sağlanabilmektedir.

Sultan ve ark.’nın⁴¹, KK hastalarında (50 hasta, 64 göz), Toris K lenslerinin görme başarısı ve güvenirliğini araştırdıkları çalışmalarında, Toris K lenslerin en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin (EİDGK) gözlüklerden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu, buna karşılık GGSKL ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı saptanmış, Toris K lenslerin GGSKL’yi tolere edemeyen KK hastalarında iyi bir seçenek olduğu bildirilmiştir. Gumus ve ark.’nın⁴², Toris K lenslerin görme başarıları ve konforlarını değerlendirdikleri çalışmalarında ise, EİDGK’de Toris K lensler ile ortalama 4,5 sıra artış olduğu, nokta dağılım fonksiyonu değerlerinin belirgin ölçüde daha iyi saptandığı ve rahatlık derecelendirmelerinin yüksek bulunduğu bildirilmiştir.

Yildiz ve ark.⁴³, GGSKL ile silikon hidrojel KK lenslerin (Kerasoft IC ve Toris K) KK hastalarının yaşam kalitesi üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, KL ilişkili yaşam kalitesi sorgulama sistemi ile belirlenen yaşam kalitesi değerlerinin her iki lens grubunda benzer olduğunu bildirmişlerdir.

Bu kalınlık ve perifer yapıları özelleştirilmiş yumuşak torik lens tasarımlarının travma sonrası ortaya çıkan düzensiz astigmatizma ve ektazilerde, ayrıca kornea içi halka takılmış KK hastalarında görme kalitesini artıran, konforlu seçenekler olabildikleri de bildirilmektedir.^44,45,46

Diğer taraftan optik sapma kontrollü, kişiye özel YKL’ler, KK’de KL uygulamaları alanında güncel araştırma başlıklarından bir tanesidir. Bu konudaki çalışmalar KK’deki optik sapmaların özellikleri temelinde bilgilerimizin artması ve teknolojinin bu konuda seçenek üretebilmesi nedeniyle son yıllarda hız kazanmıştır.

Üst ve alt kadran asimetrisi nedeniyle KK hastalarında ön ve arka yüzlerden kaynaklanan vertikal koma benzeri yüksek seviyeli optik sapmaların belirgin ölçüde artmış olduğu birçok çalışma ile ortaya konmuş, pakimetrik ve topometrik indekslerin yanında vertikal koma değerlerinin tanı ve tedavinin programlanmasındaki yeri vurgulanmıştır.^47,48,49,50 Jinabhai ve ark.’nın⁵¹, KK hastalarında koma tipi optik sapmaları düzelterek daha kaliteli bir görmeye ulaşmayı amaçlayan güncel çalışmalarında, dalga cephesi analiz sistemi kontrolünde üretilen kişiye özel KL ile optik sapmalarda belirgin azalma olduğu fakat görme başarısının beklenen düzeyin altında kaldığı, bunda da lensin desantralizasyonunun önemli rol oynayabileceği belirtilmiştir.

Suzaki ve ark.⁵², optik sapma kontrollü lenslerin üretim maliyetini düşürmek amacıyla tümüyle kişiye özel KL yerine çoğu KK hastası için benzer olan standart miktar ve açıda koma sapmaları düzeltici eğimler taşıyan KL’lerin üretim çalışmalarını yapmışlardır. Araştırmacılar bu lensleri GGSKL kullanan ve arka yüzeye ait sapmalar nedeniyle görme kalitesi tam olmayan hafif veya şüpheli KK hastalarında uygulamışlar ve hastaların bir kısmında vertikal koma aberasyonları azaltmada ve gözlükler ile birlikte görme keskinliğini artırmada başarılı olabildiklerini saptamışlardır.

Sonuç olarak, günümüzde yumuşak KK lensleri ile konfor ile görme başarısını buluşturan önemli aşamalar kaydedilmiş olsa da tam olarak hedefe ulaşılamadığı görülmekte ve bu konudaki arayışın süreceği ön görülmektedir.

The Piggyback Contact Lens System in Keratoconus

The piggyback or dual lens system is the practice of placing a RGPCL on top of a soft “bandage” lens with high oxygen permeability to combine the comfortable wear of a soft lens with the optical performance of a rigid lens (Figure 6).

The piggyback CL (PBCL) system was first introduced in 1970 as a solution for keratoconic patients who were unable to use rigid lenses, but had limited success due to the low oxygen permeability of the lens materials used.⁵³ Today, PBCL systems made with a combination of high-Dk silicone hydrogel and gas-permeable rigid materials have been shown to allow adequate oxygen to reach the cornea due to the high oxygen-permeability of both lenses. In addition, as the movement of both lenses promotes circulation of the tear layer between the lenses in this system, it is possible to benefit from the oxygen dissolved in the tears.⁵⁴

The PBCL system may be preferable for keratoconic patients who experience discomfort and intolerance, inadequate lens stabilization, or apical epithelial erosion with RGPCLs.^55,56 There are also reports of this system providing optimal CL fitting for patients with residual or progressing corneal irregularities after surgical procedures such as intracorneal ring segment implantation or cornea transplantation.^57,58

The goal in an optimal PBCL fitting is for the soft and rigid CLs to move independently but consistently with one another. After the soft lens is fitted and its movement on the eye surface is assessed, keratometric measurements are obtained from the front surface of this lens and the BC of the rigid lens is determined accordingly. After fitting the rigid lens, fluorescein is used to test the compatibility of the lenses with the eye and one another (Figure 7). When applying the PBCL system, many researchers prefer positive-powered (+0.50 to +4.0) soft CLs due to their steeper front surface curves for better stabilization of the rigid lens.^55,56,59

On the other hand, a study by Sengor et al.⁵⁵ showed that a large majority of patients were able to wear their rigid lenses without a soft lens after a mean of 6 months (3-12 months), which was attributed to reduced sensitivity and habituation over time.

In summary, with the bandage effect provided by the soft lens, the PBCL system is currently a successful and reliable method that can be used in KC patients to protect the corneal surface from mechanical effects, provide better stabilization of the RGPCL on the irregular cornea, and improve CL tolerance.

Keratokonusta Piggyback Kontakt Lens Sistemi

Piggyback veya birlikte lens sistemi, yüksek oksijen geçirgenliğine sahip yumuşak bandaj lens üzerine GGSKL uygulaması ile elde edilen ve yumuşak lensin rahatlığı ile sert lensin optik başarısını buluşturan lens uygulamasıdır (Resim 6).

Piggyback KL (PGBKL) sistemi de ilk kez 1970’de rijit lenslerini kullanamayan KK hastalarına çözüm aramak amacıyla uygulanmış fakat kullanılan lenslerin materyallerinin oksijen geçirgenliğinin düşük olması nedeniyle başarısı sınırlı kalmıştır.⁵³ Günümüzde, yüksek Dk’li silikon hidrojel ve gaz geçirgen sert materyallerin üst üste birlikte kullanımı ile oluşturulan PGBKL sistemleri ile her iki lens materyalinin oksijen geçirgenliklerinin yüksek olması sayesinde korneaya yeterli oksijenin ulaşabildiği gösterilmiştir. Ayrıca bu sistemin uygulanmasında her iki lensin de hareketi ile lens altında gözyaşı değişimine imkan verildiğinden gözyaşında eriyen oksijenden de faydalanmak mümkün olabilmektedir.⁵⁴

PGBKL sistemi, GGSKL ile rahatsızlık ve tolerans bozukluğu olan, yeterli lens stabilizasyonu sağlanamayan veya apikal epitel erozyonu bulunan KK hastalarında tercih edilebilmektedir.^55,56 Ayrıca bu sistemin, kornea içi halka yerleştirilmesi ve kornea nakli gibi cerrahi işlemlerden sonra arta kalan veya artarak değişen kornea düzensizliklerinin varlığı durumunda da optimal KL uygulaması sağladığı konusunda da bildirimler mevcuttur.^57,58

Optimal bir PGBKL uygulamasında yumuşak ve sert KL’lerin her biri diğerinden bağımsız fakat birbiri ile uyumlu olarak hareket etmesi amaçlanır. İlk olarak yumuşak lens takılıp göz yüzeyindeki hareketi değerlendirildikten sonra bu lensin ön yüzünün keratometrik ölçümleri alınır ve ona göre sert lensin TE’si belirlenir. Sert lens uygulandıktan sonra floresein ile lenslerin göz ve birbirleriyle olan uyumu denetlenir (Resim 7). PGBKL sisteminin uygulamasında, sert lensin stabilizasyonunu artırmak amacıyla bir çok araştırmacı tarafından ön yüzey eğimi daha dik olması nedeniyle pozitif güçte (+0.50 ile +4.0 D aralığında) yumuşak KL’ler tercih edilmektedir.^55,56,59

Diğer taraftan Sengor ve ark.’nın⁵⁵ yaptığı araştırmada hastaların büyük çoğunluğunun ortalama 6 ay (3-12 ay) sonra kendi rijit lenslerini yumuşak lens olmaksızın takabildikleri görülmüş, bunun nedeninin oluşan göreceli duyarsızlık ve gelişen alışkanlık olduğu düşünülmüştür.

Sonuç olarak, günümüzde PGBKL uygulaması, yumuşak lensin bandaj etkisi ile kornea yüzeyini mekanik etkilerden korumak, düzensiz korneada GGSKL stabilizasyonunu sağlamak ve bunun yanında KL toleransını artırmak amacıyla KK hastalarında kullanılabilecek başarılı ve güvenilir bir yöntemdir.

Hybrid Contact Lenses in Keratoconus

Hybrid CLs (HCLs) are produced by fusing parts made of two different materials, rigid at the center and soft at the periphery, using a special technology. This type of CL aims to combine the visual performance of rigid lenses with the comfortable wear of soft lenses.⁶⁰

Saturn II (OPSM, Contact Lenses, USA) and SoftPerm (Sola/Barnes-Hind Incorporated), the first hybrid lenses produced, led to problems associated with corneal hypoxia due to their low oxygen permeability, lens damage due to structural instability (particularly tears along the fusion line), and subsequent financial losses.⁶¹

Today, these problems have largely been overcome by using materials with high oxygen permeability. Of these, SynergEyes KC (SynergEyes Inc., Carlsbad, CA) HCLs were produced considering the KC BC using a rigid, high-Dk material at the center, hydrogel material for the periphery, and a reinforced fusion zone. They were immediately followed by the introduction of another HCL, ClearKone lenses. The rigid part of ClearKone lenses is made of Paragon HDS 100 (Paragon Vision Sciences, Mesa, AZ) gas-permeable rigid material, with a dome (vault) diameter of 7.4 mm and oxygen permeability of 100x10^-11 (cm²/s) x (mLO₂/[mL x mmHg]). The rigid center part has a spherical optical zone and a reverse-geometry curve. The soft skirt section is made of nonionic hydrogel material with 27% water content and an oxygen permeability of 9.3x10^-11 (cm²/second) x (mLO₂/[mL x mmHg]), and can be up to 14.5 mm in diameter.

When fitting these lenses, the rigid and soft parts should each be considered individually; separate measurements are required to ensure the central dome height (vault) of the rigid part provides minimal clearance of the cone while the skirt curvature of the soft part provides adequate support. Optimal fitting aims for complete central clearance (with no air bubbles) and a soft landing at the lens fusion area (Figure 8). In this design, a steeper skirt increases lens movement and prevents lens adhesion. As an optical feature, they cannot correct lenticular astigmatism but provide good results in irregular corneas without residual astigmatism. To prevent hypoxia and vascularization that may be caused by a hydrogel skirt with low Dk, SynergEyes UltraHealth lenses were produced by changing the skirt material to silicone hydrogel.^60,62

Although studies on hybrid lenses are limited, it was reported in a study on SynergEyes KC, a new-generation hybrid lens, that successful results were obtained in 87% of 61 eyes with KC (58 subjects) and pellucid marginal degeneration (PMD) (3 subjects).⁶³ In another study evaluating the clinical data and quality of life scores of keratoconic patients wearing ClearKone lenses and RGPCLs, it was reported that although both lens types provided similar visual quality, vision-related quality of life scores were higher with the ClearKone SynergEyes SCLs.⁶⁴

However, Fernandez-Velazquez⁶⁵ pointed out complications that may arise during the use of ClearKone SCLs, and stressed that early circular corneal clouding may be a harbinger of a serious problem and that SCL use should be discontinued in such cases.

In conclusion, although HCLs are a product of advanced technology that combines the positive qualities of rigid and soft materials in a single lens, more research is needed on the effects they may have on the cornea and ocular surface in the long term.

Keratokonusta Hibrit Kontakt Lensler

Hibrit KL’ler (HKL), merkezde sert, periferde yumuşak olmak üzere iki farklı materyalden yapılan parçaların özel bir teknoloji ile kaynaştırılması ile oluşturulan lenslerdir. Bu tip KL’lerde sert lenslerin görme başarısı ile yumuşak lenslerin rahatlığının tek bir lenste birleştirilmesi amaçlanmıştır.⁶⁰

İlk üretilen hibrit lensler olan Saturn II (OPSM, Contact Lenses, ABD) ve SoftPerm lens (Sola/Barnes-Hind Incorporated), düşük oksijen geçirgenlikleri nedeniyle hipoksik kornea sorunları, ayrıca dayanıksızlıkları nedeniyle de özellikle birleşim yerinden yırtılma gibi lens hasarları ve maddi kayıplar ortaya çıkarmışlardır.⁶¹

Günümüzde yüksek oksijen geçirgenliği olan materyallerin kullanımı ile bu sorunlar büyük ölçüde aşılmıştır. Bunlardan SynergEyes KC (SynergEyes Inc., Carlsbad, CA) HKL’leri, KK temel eğimi dikkate alınarak, merkezde yüksek Dk değerli sert, periferde hidrojel materyal ve güçlendirilmiş birleşim bölgesi ile üretilmişlerdir. Hemen arkasından diğer bir HKL olan ClearKone lensleri kullanıma sunulmuştur. ClearKone lenslerinde sert lens bölümü Paragon HDS 100 (Paragon Vision Sciences, Mesa, AZ) gaz geçirgen sert materyalden yapılmış olup kubbe (vault) çapı 7,4 mm ve oksijen geçirgenliği 100x10^-11 (cm²/saniye) [mLO₂/(mL x mmHg)]’dir. Rijit merkez bölümü sferik optik zon ve ters geometri eğime sahiptir. Yumuşak etek bölümü %27 su içeren, oksijen geçirgenliği 9,3x10^-11 (cm²/saniye) [mLO₂/(mL x mmHg)] olan non-iyonik hidrojel materyalden oluşur ve 14,5 mm çapa ulaşır.

Bu lenslerin uygulamasında sert ve yumuşak bölümler ayrı ayrı dikkate alınmalıdır; sert bölümde kon üzerinde minimal boş alan kalacak şekilde santral kubbe yüksekliği  ve yumuşak bölümde yeterli desteği sağlayacak etek kurvatürü ölçüleri gereklidir. Optimal uygulamada, merkezde bütünüyle temassızlık (hava kabarcığı olmaksızın) ve lens birleşim bölgesinde yumuşak temas hedeflenmiştir (Resim 8). Bu tasarımda etek dikleştikçe lensin hareketi artar ve lens adezyonundan kaçınılır. Optik özellik olarak lentiküler astigmatizmayı düzeltemezler ve artakalan astigmatizması olmayan düzensiz kornealarda iyi sonuç verirler. Günümüzde hidrojel eteğin düşük Dk değeri nedeniyle oluşturabileceği hipoksi ve damarlanma sorunlarını önlemek amacıyla etek materyali silikon hidrojel olarak değiştirilerek SynergEyes UltraHealth lensleri üretilmiştir.^60,62

Hibrit lensler konusunda yapılmış çalışmalar sınırlı olmakla beraber, yeni nesil hibrit lenslerden SynergEyes KC ile yapılan bir araştırmada KK (58 olgu) ve pellusid marjinal dejenerasyonu (PMD) olan (3 olgu) toplam 61 gözün %87’sinde başarılı sonuç alındığı bildirilmiştir.⁶³ ClearKone lensleri ve GGSKL takan KK hastalarının klinik ve yaşam kalitesi verilerinin değerlendirildiği bir diğer çalışmada görme kalitesinin her iki lens tipinde benzer olduğu, bunun yanında görme bağlantılı yaşam kalitesi değerlerinin ClearKone Synergeyes HKL’lerde daha yüksek bulunduğu bildirilmektedir.⁶⁴

Diğer taraftan Fernandez-Velazquez⁶⁵, ClearKone HKL’nin kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlara dikkati çekmiş, erken dönemde dairesel korneal bulanıklığın önemli bir sorunun habercisi olabileceğini ve bu durumda HKL kullanımının sonlandırılması gerektiğini vurgulamıştır

Sonuç olarak, günümüzde HKL’ler sert ve yumuşak lenslerin olumlu özelliklerini tek bir lenste birleştiren ileri teknoloji ürünü lensler olmakla beraber uzun dönemde kornea ve göz yüzeyine etkilerinin değerlendirilmesi ile ilgili daha fazla araştırma çalışmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Scleral Lenses in Keratoconus

Scleral lenses are 15 mm or larger in diameter and rest on the sclera. Mini-scleral lenses are 15-18 mm in diameter, whereas large scleral lenses are over 18 mm in diameter and have a zone of 6 mm or larger resting on the sclera.²¹ In 2019, the Scleral Lens Education Society adopted a new perspective and defined scleral lenses as “a lens fitted to vault over the entire cornea, including the limbus, and to land on conjunctiva overlying the sclera.” Thus, the use of the term scleral lens was accepted for all lenses that rest on the sclera, removing the mini-/large scleral lens distinction.⁶⁶

Scleral lenses rest on the sclera and do not contact the cornea because the lens vault creates a space between the lens and the cornea, called corneal clearance. Before applying to the eye, the lens is filled with saline (0.9% sodium chloride) solution (Figure 9). This fluid reservoir between the lens and the cornea supports the scleral lens, prevents corneal desiccation, and optically neutralizes aberrations caused by corneal surface irregularities.^66,67

Scleral lenses are most commonly used to treat patients with KC that causes high irregular astigmatism. Gas-permeable scleral lenses help reduce the need for keratoplasty in KC patients by providing a safe and successful treatment alternative in terms of visual acuity and comfort in cases where other CL options have been unsuccessful.^68,69,70 Other indications include ectatic diseases of the cornea such as PMD, keratoglobus, and post-keratoplasty astigmatism, as well as ocular surface diseases such as Stevens-Johnson syndrome, dry eye, graft-versus-host disease, and ocular cicatricial pemphigoid due to its liquid bandage effect.^67,71,72

Since scleral lenses have no contact with the sensitive cornea, lens awareness and mechanical stress on the cornea are very low compared to other lens types. The fluid reservoir between the lens and the ocular surface contributes to the moistening of the ocular surface, providing an advantage in terms of dry eye associated with CL use.⁷² Bergmanson et al.⁷³ observed that scleral lenses were more advantageous for KC patients in terms of comfort and vision and thus were more preferred than soft, piggyback, hybrid, and rigid gas-permeable lenses. On the other hand, although scleral lenses alleviate the feeling of dryness, more than half of patients using these lenses were reported to have blurred vision during the day.

In scleral lens applications, choice of total lens diameter is important for a successful fitting. Modern scleral lenses are produced with smaller diameters compared to the original lenses. It is recommended to start fitting with the smallest possible diameter that is compatible with the landing zone diameter, horizontal visible iris diameter (HVID), and limbus width, and transition to larger diameter lenses as necessary.

Mini-scleral lenses can be made thinner, which provides an advantage in terms of oxygen permeability. Reduced lens mass and less movement than larger lenses make them easier to tolerate.⁷⁴ Mini-scleral lenses have lower corneal clearance compared to large scleral lenses because with smaller lens diameter, the sagittal depth necessary for the lens to clear the corneal apex decreases. It is recommended that corneal clearance should ideally be between 100 and 300 µm in the central zone. Low central clearance results in increased oxygen transmission, better visual acuity, and less bubble formation. Since limbal clearance is also lower with mini-scleral lenses, less debris gets under the lens and there is less mechanical stress on the limbus and weight-induced downward decentration of the lens. In addition, mini-scleral lenses are less affected by scleral toricity.^71,75 That being said, small-diameter lenses fit more tightly and may adhere to the cornea due to a vacuum effect, and their removal is more difficult compared to large-diameter lenses. To reduce the vacuum effect, air ventilation can be provided via perforations on the lens or grooves in the back surface of the lens.⁷⁶

Large scleral lenses, on the other hand, are preferred for steep cones that require more sagittal depth, PMD, keratoglobus, and ocular surface diseases. With large scleral lenses, the vault is higher, the weight of the lens is better distributed across the sclera, and there is less lens-lid interaction. However, these lenses also have higher mass and are more affected by gravity. There may be decentration of the lens due to the lid effect, and they are more difficult to apply. Special designs and a toric back surface in large scleral lenses may help prevent sectoral pressure, bubble formation, tear exchange, conjunctival prolapse, and lens decentration and distortion.⁷⁴

Scleral lenses consist of 3 zones: The scleral (haptic) zone that rests on the sclera, the dome (vault) that provides corneal and limbal clearance, and the optical zone. The optical zone is usually 0.2 mm larger than the HVID. In scleral lens fitting, the ocular performance of the lens is affected by the haptic zone, corneal and limbal clearance, and the lens edge. Scleral lens fitting is different from rigid lens fitting. The fitted lens does not move on the eye, and the most important point to consider is compatibility of the haptic and sclera. Depending on the toricity of the sclera, there may be edge lift in some patients. In such cases, a toric structure can be added to scleral lenses to reduce accumulation of debris between the cornea and lens, thereby enabling prolonged use and improved comfort.⁷⁷

While corneal topography is of great importance with rigid corneal lenses, it is not believed to be helpful in scleral lens fitting.⁷⁸ In their study of patients fitted with mini-scleral (15 mm) lenses, based on cone center location and size index values obtained with corneal topography, Fernández-Velázquez et al.⁷⁹ reported that corneal apex curvature values (diopters) were positively correlated with the average sagittal depth of the last fitted lens. In the same study, final lens selection was based on the compatibility between the cornea and the lens back surface as determined by anterior segment OCT.

Anterior segment OCT imaging is currently used during scleral lens fitting for initial lens selection, assessment of lens compatibility with the cornea and sclera, and evaluation the ocular responses in lens users. It can also provide useful information regarding scleral thickness, curvature, and toricity in addition to a detailed evaluation of the corneoscleral-limbal anatomy.⁸⁰

With scleral lenses, greater lens thickness and the fluid layer behind the lens may lead to signs of corneal hypoxia. It is believed that the high-Dk materials and thin designs of modern scleral lenses will eliminate this hypoxic effect in the cornea, but there is no evidence demonstrating this definitively. Although a scleral lens with a Dk of 100 will theoretically have adequate oxygen permeability, the Dk of tears is only 80; therefore, the thickness of the tear reservoir behind the scleral lens may reduce its oxygen permeability.⁸¹ Pullum and Stapleton⁸² demonstrated that after 3 hours of wearing a scleral lens 0.6 mm thick with a Dk value of 115 Barrer, the resulting corneal edema was below the physiological limit of 3%. In order to prevent symptoms of corneal hypoxia and edema in scleral lens wearers, it is recommended to use scleral lenses up to 200 µm thick and made from high-Dk material (>125 Barrer) fitted with a clearance less than 150 µm.⁸³

Scleral lenses have improved significantly in recent years in terms of their material properties, design, and production methods.⁷⁹ PROSE, formerly known as Boston scleral lens, Boston scleral lens prosthetic device, or Boston ocular surface prosthesis, is a customized lens with computer-assisted design. With spline technology, the lens haptic fits the sclera better, indentation is minimal, channels can be added to the lens when desired, and due to its front surface eccentricity, visual acuity can also be improved in patients with advanced keratoconus.⁸⁴ In keratoconic patients, a wavefront-correction-based optical feature can be added to scleral lenses to reduce higher-order aberrations and improve vision.⁸⁵ Front surface eccentricity and asphericity can also increase vision level in patients with advanced KC by ensuring lens flattening from the center toward the periphery.^86,87 Today, multifocal scleral lenses are also produced for presbyopic patients with keratoconus.⁸⁸

With their expanding areas of usage and technological advances, modern scleral lenses are candidates to become a successful option for contemporary CL fitting in KC, especially advanced cases.

In conclusion, CL application in KC continues to have a primary role in the elimination of optical problems associated with this disease. To date, various types of CL have been developed and span a wide range, including rigid lenses, soft lenses, lenses that combine the positive qualities of both of these materials, and lenses with custom designs. Therefore, the likelihood of being able to find a solution to the problems faced by KC patients has increased substantially and it has become possible to offer patients these reversible and highly varied options before resorting to surgery. All of these recent improvements could be an important opportunity for a patient who is sufficiently informed about living with their chronic illness and not losing their chance for surgery in the future.

Keratokonusta Skleral Lensler

Skleral lensler sklera üzerinde yerleşen 15 mm ve üzerinde büyük çaplı lenslerdir. Mini skleral lensler 15-18 mm arasında iken gerçek skleral lensler 18 mm’den büyüktür ve lensin 6 mm’den büyük kısmı skleraya dayanır.²¹ Skleral lens eğitim komitesi (Scleral Lens Education Society) 2019 yılında yeni bir bakış açısı ile skleral lensler için “Korneayı limbusu içerecek şekilde kubbe şeklinde kaplayarak sklera ve üzerindeki konjonktivaya yerleşen lens” tanımını yapmıştır. Böylece mini-büyük skleral tanımını kaldırılarak skleraya yerleşen tüm lenslerin skleral lens olarak adlandırılması kabul edilmiştir.⁶⁶

Skleral lensler sklerada yerleşirler ve kornea ile temas etmezler, lens ve kornea arasında lensin kubbe yapısından (vault) kaynaklanan ve korneal klirens olarak adlandırılan bir boşluk vardır. Lens göze uygulanmadan önce salin (%0,9 sodyum klorid) solüsyon ile doldurulur (Resim 9). Lens ile kornea arasındaki bu sıvı deposu skleral lensi destekler, korneanın kurumasını engeller ve kornea yüzeyindeki düzensizliklerin yarattığı aberasyonları optik olarak nötralize eder.^66,67

Skleral lensler en sık olarak yüksek düzensiz astigmatizma yaratan KK hastalarında kullanılırlar. Gaz geçirgen skleral KL’ler diğer KL seçenekleri başarısız olduğunda görme keskinliği ve konfor yönünden başarılı ve güvenli bir tedavi seçeneği oluşturarak KK hastalarında keratoplasti ihtiyacını azaltmaya yardımcı olurlar.^68,69,70 Diğer endikasyonlar ise, PMD, keratoglobus, post keratoplasti astigmatizma gibi kornea ektazik hastalıkları ve sıvı bandaj etkisi ile Stevens-Johnson sendromu, kuru göz, graft versus host hastalığı ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi oküler yüzey hastalıklarıdır.^67,71,72

Skleral lensler hassas kornea ile temas etmediği için lens farkındalığı ve kornea üzerindeki mekanik stresi diğer lens tiplerine göre çok azdır. Lens ile oküler yüzey arasında sıvı kompartman varlığı oküler yüzeyin nemlenmesine katkıda bulunarak KL’ye bağlı kuru göz yönünden avantaj sağlar.⁷² Bergmanson ve ark.⁷³, KK hastalarında konfor ve görme yönünden skleral lenslerin yumuşak, piggyback, hibrit ve sert gaz geçirgen lenslere göre daha avantajlı olduğunu ve tercih edildiğini gözlemlemişlerdir. Diğer taraftan skleral lensler ile kuruluk hissi daha az olmasına rağmen bu lensleri kullanan hastaların yarıdan fazlasında gün ortasında görmede buğulanma şikayeti bildirilmiştir.

Skleral lens uygulamalarında lensin toplam çap seçimi başarılı bir uygulama sağlamak açısından önem taşır. Modern skleral lenslerin çapları orijinal lenslere göre daha küçük üretilmektedir. Landing zon çapı, horizontal görülebilen iris çapı ve limbus genişliği ile uyumlu en küçük çaplı skleral lens çapı ile uygulamaya başlamak önerilir ve gerektiğinde daha büyük çaplı lenslere geçilir.

Mini-skleral lensler daha ince yapıda üretilebilir bu da oksijen geçirgenliği yönünden avantaj getirir. Lens kitlesinin azalması ve daha büyük lenslere göre daha az hareketli olması daha kolay tolere edilmelerini sağlar.⁷⁴ Mini-skleral lenslerde korneal açıklık (klirens), büyük skleral lenslere göre daha azdır çünkü lens çapı azaldıkça lensin kornea apeksini kaplaması için gerekli sagittal derinlik azalır. Korneal açıklığın ideal olarak santral alanda 100-300 µm arasında olması önerilir. Santral açıklığın az olması oksijen iletiminde artış, daha iyi görme keskinliği ve daha az baloncuk oluşumuna sebeb olur. Mini skleral lensler ile limbal açıklık da daha az olduğu için lens altına debri girişi azalır ve limbusdaki mekanik stres ile lensin ağırlığa bağlı aşağıya desantralizasyonu daha az olur. Ayrıca mini skleral lensler sklera torisitesinden daha az etkilenirler.^71,75 Buna karşılık, küçük çaplı lensler daha sıkı uygulama sağlar ve vakum etkisi ile korneaya yapışabilir, lensin çıkarılması büyük çaplı lenslere göre daha zordur. Vakum etkisini azaltmak için lens üzerinde açılan delikler veya lens arkasındaki oluklar vasıtası ile hava ventilasyonu sağlanabilir.⁷⁶

Büyük skleral lensler ise daha fazla sagittal derinliğe ihtiyaç duyulan dik konlar, PMD, keratoglobus olgularında ve oküler yüzey hastalıklarında tercih edilirler. Büyük skleral lenslerde kubbe daha fazladır, lens ağırlığı sklera üzerinde daha iyi dağılır ve lens kapak etkileşimi daha azdır. Fakat lens kütlesi de daha fazladır ve yerçekiminden daha fazla etkilenirler, kapak etkisi ile lenste desantralizasyon olabilir ve takması daha güçtür. Büyük skleral lenslerde özel tasarımlar ve arka torik yapı, sektöryel bası, baloncuk oluşumu, gözyaşı değişimi, konjonktiva prolapsı ile lens desantralizasyonu ve distorsiyonunu önlemede yardımcı olabilir.⁷⁴

Skleral lensler 3 kısımdan oluşurlar: Sklera üzerinde yerleşen skleral (haptik) kısım, lensin korneal ve limbal klirensini sağlayan kubbe ve optik kısım. Optik kısım genellikle irisin horizontal çapından 0,2 mm daha büyüktür. Skleral lens uygulanmasında haptik kısmı, korneal, limbal açıklık ve lens kenarı lensin gözdeki performansını etkiler. Skleral lens uygulaması sert lens uygulamasından farklıdır. Uygulanan lens göz üzerinde hareket etmez, en önemli nokta haptik ve skleranın uyumudur. Skleranın torik yapısına bağlı olarak bazı hastalarda lens kenarında kalkıklık olabilir. Bu durumda skleral lenslere torik yapı eklenebilir, böylece kornea ve lens arasında debri birikimi daha az olur ve hastanın kullanım zamanı uzayarak konforu artar.⁷⁷

Sert korneal lenslerde kornea topografisi büyük önem taşır iken skleral lens uygulanmasında yardımcı olmadığı düşünülmektedir.⁷⁸ Fernández-Velázquez ve ark.⁷⁹ ise miniskleral (15 mm) lens uyguladıkları hastalarında, kornea topografisinde ölçülen kon merkez yerleşim ve büyüklük indeksi değerlerini kullanarak yaptıkları uygulamada, kornea apeks kurvatür (diyoptri) değerlerinin son uygulanan lensin ortalama sagittal derinliği ile pozitif korrelasyon gösterdiğini bildirmektedirler. Aynı çalışmada son lens seçiminde ön segment optik koherens tomografi (OKT) ile lens arka yüzü ve kornea arası uyum dikkate alınmıştır.

Ön segment OKT görüntüleme günümüzde skleral lens uygulamalarında ilk lens seçimi, lensin kornea ve skleraya uyumunun değerlendirilmesi ve lens kullanıcılarında gözün yanıtlarını değerlendirmede kullanılmaktadır. Sklera kalınlığı, kurvatürü, torisitesi ve kornea skleral limbal bileşke anatomisinin ayrıntılı değerlendirilmesinde de faydalı bilgiler sağlayabilir.⁸⁰

Skleral lenslerde artmış lens kalınlığı ve lens altı sıvı tabakası korneada hipoksi bulgularına sebep olabilir. Günümüzde yüksek Dk oranlı materyaller ve ince lens tasarımları nedeni ile modern skleral lenslerin korneada hipoksik etki oluşturmayacağı düşünülmektedir fakat bu konuda kesin kanıt yoktur. Teorik olarak Dk değeri 100 olan bir skleral lensin yeterli oksijen geçirgenliği sağlayacağı hesaplanmıştır fakat gözyaşının Dk değeri 80’dir ve skleral lens altındaki gözyaşı rezervuarının kalınlığı oksijen geçirgenliğini azaltabilir.⁸¹ Pullum ve Stapleton⁸², Dk değeri 115 barrer olan 0,6 mm kalınlığındaki skleral lensin 3 saat kullanımı sonrası korneada fizyolojik sınır olan %3’ten daha az ödem oluştuğunu göstermişlerdir. Skleral lenslerde korneada hipoksi bulguları ve ödem gelişmemesi için 200 µm kalınlığındaki bir skleral lensin yüksek Dk materyalden >125 barrer ve 150 µm’den az açıklık ile uygulanması önerilmektedir.⁸³

“Skleral KL’ler” son yıllarda materyal özellikleri, tasarım ve üretim yöntemleri yönünden önemli gelişmeler gösterdi.⁷⁶ PROSE, Boston skleral lens veya Boston skleral lens prostetik device veya Boston oküler yüzey protezi, bilgisayar destekli kişiye özel tasarlanan bir lenstir. Spline teknolojisi ile lens haptiği skleraya daha iyi oturur, indentasyon minimaldir ve istendiğinde lense kanallar eklenebilir. Ayrıca ön yüzey  ekzantrisitesi ile ileri KK’de de görme düzeyi artırılabilir.⁸⁴ KK hastalarında, wavefront düzeltme bazlı optik yapı skleral lenslere uygulanarak yüksek dereceli aberasyonlarda azalma ve görme artışı sağlanabilir.⁸⁵ Ön yüzey eksantrisitesi ve asferisite de lensin merkezden perifere doğru düzleşmesini sağlayarak ileri KK’de görme düzeyini artırabilir.^86,87 Presbiyobik KK hastaları için günümüzde multifokal skleral lensler de üretilmektedir.⁸⁸

Günümüzde skleral lensler, genişleyen kullanım alanı ve artan teknolojik gelişimi ile özellikle ileri KK’de güncel KL uygulamasında başarılı bir seçenek olmaya aday lenslerdir.

Sonuç olarak, KK’de KL uygulaması bu hastalığa bağlı ortaya çıkan optik sorunların giderilmesinde birincil yerini korumaktadır. Günümüzde sert, yumuşak materyaller ile bunların olumlu özelliklerini buluşturan ve kişiye özel tasarımlara kadar ulaşan geniş yelpazede yer alan çeşitli KL tipleri geliştirilmiştir. Böylece KK hastalarının optik sorunlarına cevap bulabilme olasılığı çok yükselmiş ve cerrahi bir işlemden önce geri dönüşümlü ve çeşitlendirilebilir bu seçeneklerin hastalara sunulması mümkün hale gelmiştir. Bütün bu güncel gelişmeler kronik hastalığı ile birlikte yaşama ve gelecekteki bir cerrahi şansını kaybetmemiş olma konusunda yeterince bilgilendirilmiş bir hasta için önemli bir şans olabilmektedir.