Göz Küresinin Etmoid Sinüse Travmatik Dislokasyonu

Göz küresinin travma nedeniyle paranazal sinüslere, öne dışarı doğru ya da kafa içerisine yer değiştirmesi travmatik dislokasyon olarak adlandırılmaktadır. Nadir olarak gelişen bu olgularda yüksek oranda görme kaybı riski olsa da hızlı ve uygun tedavi ile görsel, fonksiyonel ve estetik olarak başarılı sonuçların alınabileceği bildirilmiştir.^1,2

Travmanın şiddetine bağlı olarak dislokasyona eşlik edebilecek göz küresinin bütünlüğünün bozulması, optik sinirin, koroid, retina ve göz dışı kasların hasarı gibi patolojiler prognozu kötü yönde etkileyen faktörler olarak sıralanabilir.

Burada gözüne aldığı darbe sonucu görme kaybı şikayetiyle başvuran bir hastada tespit edilen göz küresinin etmoid sinüse travmatik dislokasyonu ve tedavisinin sunulması amaçlanmıştır.

Case Report

A 36-year-old woman presented to the emergency department complaining of loss of vision in her left eye after a fall. She reported that she stood on a chair in her home, lost her balance, and fell, striking her left eye on a door handle. On examination, her right eye was intact but in the left eye she reported no light perception and only soft tissue was visible behind the eyelids, with no sign of the globe. As a diagnosis could not be established based on these findings, orbital computed tomography (CT) was requested. CT revealed a fractured medial orbital wall and intact globe dislocated into the ethmoid sinus (Figure 1a,b). The patient was admitted for emergency surgery. When the eyelid retractor was placed, the visible soft tissue was identified as conjunctiva (Figure 2a) and parting it revealed the temporal margin of the cornea deep on the nasal side (Figure 2b). Attempts were made to grasp the conjunctiva and limbus with forceps and pull the globe from its dislocated position, but it could not be moved. A Lynch incision (a curved skin incision over the medial orbital rim used to reach the medial wall of the orbit) was made to gain access to the upper edge of the medial orbital wall fracture (Figure 2c). The upper edge of the fracture line was enlarged slightly using a Kerrison punch. This freed the globe from the compressed bones and allowed it to be repositioned in the orbit by gentle intranasal digital manipulation. The operation was concluded after ensuring that intraocular pressure and the anterior segment structures were normal (Figure 2d).

The patient was started on postoperative intravenous antibiotic (1 g amoxicillin/200 mg clavulanic acid twice a day) and methylprednisolone 1 g/day. On the first postoperative day, visual acuity of the affected eye was 0.3, subconjunctival hemorrhage was present, and fundus examination was normal (Figure 3). There was nearly complete limitation of eye movement in all directions, pupillary light reflex was intact, and there was no relative afferent pupillary defect. Intravenous treatment was discontinued on day 3. At 1 week, visual acuity was 0.6 with some improvement in eye motility. At 1 month, visual acuity was 0.9 and the eye was orthophoric in primary position but showed -2 limitation of adduction and 2 mm enophthalmos. At 4 months, the patient underwent repair of the medial orbital wall defect through a transcaruncular approach using a Medpor implant. With its thin and flexible structure, this porous, biocompatible polyethylene implant enables a large defect to be repaired through a small space. On postoperative CT, left eye enophthalmos and irregular medial orbital wall were observed (Figure 4a,b). At 6 months, visual acuity was 10/10 (with -1.75 cylinder, 160 axis) with 1 mm enophthalmos and -2 restriction on adduction (Figure 5). It was decided to continue follow-up. There were no changes in the patient’s condition during the 3-year follow-up.

Olgu Sunumu

Otuz altı yaşında kadın hasta düşme sonucu sol gözünde görme kaybı şikayetiyle acil servise başvurdu. Evde sandalyenin üzerine çıktığını ve dengesini kaybedip düşerken sol gözünü kapı koluna çarptığını ifade etti. Muayenede sağ göz sağlam iken solda ışık hissi olmayan hastanın göz kapakları aralandığında sadece yumuşak dokunun olduğu görüldü ancak göz küresi izlenmedi. Bu görünüm ile tanı konulamadığından orbitanın bilgisayarlı tomografisi (BT) istendi. BT’de göz küresinin intakt olduğu, medial orbita duvarının kırıldığı ve göz küresinin etmoid sinüse disloke olduğu tespit edildi (Resim 1a,b). Hasta acil ameliyata alındı. Göz kapağı ekartörü takıldığında görünen yumuşak dokunun konjonktiva olduğu (Resim 2a) ve bu doku aralandığında derinde ve nazalda korneanın temporal kenarının izlendiği görüldü (Resim 2b). Bu haliyle konjonktiva ve limbustan penset ile göz küresinin sıkıştığı yerden çıkartılmasına çalışılsa da herhangi bir yer değişikliği sağlanamadı. Takiben Lynch insizyonu (orbita medial duvarına ulaşmak için kullanılan ve medial orbital rim üzerine denk gelen kavisli deri insizyonu) yapılarak orbita medial duvarındaki kırığın üst kenarına ulaşıldı (Resim 2c). Kırık hattının üst kenarı Kerrison punch ile bir miktar genişletildi. Bu sayede göz küresi sıkıştığı kemiklerin arasından serbestleştirildi ve burun içinden parmak yardımıyla hafif itilerek orbita içerisine repoze edildi. Göz küresinin tonusunun ve ön segment yapılarının normal olduğu tespit edilerek cerrahiye son verildi (Resim 2d). Hastaya post-op intravenöz 2x1 antibiyotik (1 g amoksisilin/200 mg klavulanik asit) ve 1 g/gün metilprednisolon tedavisi başlandı. Postoperatif ilk gün kontrolünde görme 0,3 düzeyinde idi, subkonjonktival hemoraji mevcuttu ve fundus muayenesi doğal idi (Resim 3). Göz hareketleri her yöne tama yakın kısıtlıydı, ışık refleksi alınıyordu ve rölatif afferent pupil defekti yoktu. 3. günde intravenöz tedavi kesildi ve birinci haftada görme düzeyi 0,6 seviyesine gelirken göz hareketlerindeki kısıtlılıkta kısmen düzelme olduğu görüldü. Birinci ayda görme düzeyi 0,9 iken primer pozisyonda ortoforik olan sol gözde addüksiyonda -2 kısıtlılık ve 2 mm enoftalmus mevcuttu. Hastaya 4. ayda orbita medial duvarındaki defekt nedeniyle transkarünküler yolla medpor implant ile medial duvar tamiri yapıldı. Poröz ve biyouyumlu olan bu polietilen implant büyük bir defektin küçük bir aralıktan tamir edilebilmesine ince ve esnek yapısıyla olanak sağladı. Cerrahi sonrası çekilen BT’de sol gözde enoftalmus ve medial duvar düzensizliği izlenmekteydi (Resim 4a,b). Altıncı ayda görme düzeyi 10/10 (-1,75 160 ile), 1 mm enoftalmus ve addüksiyonda -2 kısıtlılık ile takibe devam edilmesi kararlaştırıldı (Resim 5). Hastanın 3 yıllık takibinde durumunda herhangi bir değişiklik gelişmedi.

Künt travma sonrası gelişen blow-out kırıklarında orbita içerisindeki yumuşak doku ve kas yapılarının komşu sinüs boşluklarına doğru yer değiştirmesine karşın göz küresi orbita içerisinde yer alır. Ancak nadir olarak ciddi travmalarda ve muhtemelen farklı bir mekanizma ile göz küresi orbita dışına çıkarak komşu boşluklara disloke olabilmektedir.³ Bu durum literatürde göz küresinin travmatik herniasyonu veya subluksasyonu olarak da tanımlanmaktadır.^4,5 En sık maksiller sinüse dislokasyon olurken ikinci sırada etmoid sinüs yer almaktadır.² Daha nadir olanı frontal sinüse⁶ ve orbita gerisinde ön kraniyal fossaya disloke olmasıdır.⁷ Sfenoid sinüse dislokasyon ile ilgili olgu bildirilmemiştir. Trafik kazaları ve künt travma ile orbita medial ve inferior duvarında oluşan geniş kırık hattından göz küresi sıklıkla bütünlüğünü koruyarak disloke olmaktadır. Olgumuzda ise kapı kolu gibi künt bir cisim göze zarar vermeden nazalda karünkül hizasından ilerleyerek medial duvarı kırmış birlikte sürüklediği globu muhtemelen kırık kemik hattına sıkıştırmış ve geri çıkmıştır.

İlk muayenede göz kapakları aralandığında görülen anoftalmik soket görünümü ve sıklıkla hastada ışık hissi olmaması travmatik evisserasyon gibi katastrofik bir tabloyu akla getirebilmektedir. Doğru tanı için çekilecek orbita BT gerekli ve şarttır. Komşu sinüs boşluğuna yer değiştiren göz küresinin tomografide görülmesi ile tanı kesinleşse de takiben yapılacakların bilinmesi ve hızla uygulanması gözün ve görmenin prognozu açısından çok önemlidir. Görme prognozunu travmanın şiddeti, etkilenen oküler yapılar ve tedavinin zamanlaması belirlemektedir.⁸ Göz küresinin yer değiştirmesi nedeniyle oluşan sıradışı pozisyon optik sinirde avülsiyon, sıkışma, ezilme veya gerilme gibi nedenlerle geçici ya da kalıcı fonksiyon kayıplarına neden olabilir. Ek olarak santral retinal arter ve koryoretinal dokuların hasarı görme kaybı halinde akılda bulundurulması gereken diğer patolojilerdir.^1,9 Ramstead ve ark.’nın¹⁰ rodeo yaparken düşen ve göz küresinin maksiller sinüse disloke olan hastalarında eşlik eden koroid rüptürü ve submaküler kanama göz küresinin başarılı repozisyonuna rağmen görme düzeyinin 0,1 düzeyinde kalmasına neden olduğu bildirilmiştir. Bildirilen olguların %46’sında körlük ve ışık hissi seviyesinde görme kaybı rapor edilmiştir.³ Görme düzeyinde artış bildirilen hastaların tamamının aynı gün repozisyon yapılan hastalar olduğu dikkate alındığında hızlı müdahalenin önemi ortaya çıkmaktadır.

Sonuç olarak hızla yapılacak glob repozisyonunun görme potansiyeli olan gözlerde optik sinir ve santral retinal arteri rahatlatarak görsel rehabilitasyona tartışılmaz katkısı olmaktadır. Göz hareketlerinin ve orbita hacminin restorasyonu ile de kabul edilebilir bir kozmetik sonuç elde edilebilmektedir.