Öz
Serpijinöz koroidit (SK) nadir görülen, kronik, tekrarlayan, nedeni bilinmeyen progresif bir hastalıktır. SK’de enflamatuvar süreç, Bruch membranı hasarına neden olarak rastlantısal koroidal vasküler büyümeye zemin hazırlayabilir ve hastalığın iyileşme evrelerinde bile önemli görme kaybına yol açabilir. Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) koroidal neovasküler membranın (KNV) saptanmasına yardımcı olarak kesin tanıya ve dolayısıyla intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisinin başlanmasına katkıda bulunabilir. Bu olgu sunumunda, OKTA ile saptanan KNV ile komplike olan ve bir dizi anti-VEGF enjeksiyonu ile tedavi edilen iki SK olgusunu bildiriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Serpijinöz koroidit, neovasküler membran, optik koherens tomografi anjiyografi, anti-VEGF
Giriş
Serpijinöz koroidit (SK), primer olarak koryokapiller damarlar, sekonder olarak ise retina pigment epiteli, koroidin geri kalan bölümü ve dış retinada geri dönüşümsüz hasar ile karakterize nadir bir klinik tablodur.1,2 Lezyonlar tipik olarak peripapiller alanda görülür, ancak makülaya kadar uzanabilir.2 SK’nin en sık komplikasyonu, olguların %10-35’inde izlenen koroidal neovasküler membran (KNV) gelişmesidir.3,4
Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) yeni bir non-invaziv görüntüleme yöntemidir ve koroidte akım değişikliklerinin saptanmasına ve katmanlı vasküler analizlerin yapılmasına olanak sağlar. Floresein anjiyografi (FA) ile karşılaştırıldığında OKTA, koryokapiller ve koroidal damarları da içeren farklı vasküler tabakaların yüksek çözünürlüklü dijital görüntülerinin elde edilmesini sağlar. Sonuç olarak OKTA, koryoretinopatilerin ve KNV gibi ilgili komplikasyonların belirlenmesi ve izlenmesine önemli katkıda bulunur.5,6,7,8,9,10
Bu bağlamda, OKTA görüntüleme yöntemi kullanılarak KNV ile komplike olduğu gösterilen ve ranibizumab (Lucentis, Novartis, Yunanistan) ile tedavi edilen iki SK olgusunu sunuyoruz.
Case Reports
Olgu Sunumları
Olgu 1
Altmış yaşında kadın hasta sol gözde görme keskinliğinde azalma nedeniyle bölümümüzün polikliniğine başvurdu. Sistemik özgeçmişinde sistemik hipertansiyon, dislipidemi ve tip 2 diabetes mellitus öyküsü mevcuttu. Hastaya tam oftalmolojik muayene yapıldı. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sırasıyla sağ ve sol gözde 20/25 ve 20/40 idi. Dilate fundoskopide diyabetik retinopati bulgusu izlenmedi ancak her iki gözde peripapiller skar mevcuttu (). OKT ile sağ gözde makülada yalancı delik ve sol gözde evre 2 maküla deliği olduğu görüldü (). FA yapıldı ve SK tanısı kondu (). Hastaya sonucu negatif gelen Quantiferon Tb Gold testini de içeren tam bir sistematik değerlendirme yapıldı. Aktif enflamasyon bulgusu olmadığı için o dönemde herhangi bir tedavi önerilmedi. İlk başvurudan 23 ay sonra hasta, bilateral bulanık görme nedeniyle acil olarak kliniğimize başvurdu. EİDGK, sağ ve sol gözde sırasıyla 20/50 ve 20/200’e düşmüştü. Sağ gözde maküla komşuluğunda skar kenarında ödemli küçük bir subretinal kanama izlendi. OKT’de sağ gözde maküler alanda intraretinal sıvının (İRS) eşlik ettiği hiperreflektif lezyon izlenirken sol gözde maküla deliği evre 4’e ilerledi (). OKTA’da, sağ gözde OKT’de hiperreflektif lezyon izlenen alana karşılık gelen bölgede bir KNV görüldü. Klinik tablonun kötüşlemesi nedeniyle sağ göze intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. İki aylık aralıklarla yapılan üç enjeksiyondan sonra EİDGK 20/25’e yükseldi ve OKTA’da neovasküler membran tamamen geriledi (). Hastanın 16 aylık takip süresi boyunca EİDGK değeri stabil seyretti ve başka intravitreal enjeksiyon yapılması gerekmedi.
Olgu 2
Elli beş yaşında kadın hasta sol gözde bulanık görme şikayeti ile ilk olarak Mart 2010’da polikliniğimize başvurdu. Sistemik ve oftalmolojik öyküsünde özellik yoktu. İlk muayenede sağ gözde EİDGK 20/20, sol gözde parmak sayma düzeyindeydi ve Amsler testi pozitifti. Dilate fundus muayenesinde sol gözde maküla bölgesinde retinal ödem ve kanama görülürken, sağ göz normaldi (). OKT ile sol gözde fovea altında subretinal sıvı (SRS) olduğu saptadı (). Daha sonra FA yapıldı ve maküler alanda neovasküler membran tespit edildi (). O dönemde altta yatan herhangi bir hastalık bulgusu olmadığı için KNV’nin idiyopatik olduğu düşünüldü ve hasta 10 aylık bir süre içinde toplam 5 intravitreal ranibizumab enjeksiyonu ile tedavi edildi. EİDGK sol gözde 20/200’e yükselirken, OKT’de SRS’nin tamamen yok olduğu görüldü (). Hastanın Temmuz 2012’de yapılan izleminde sağ gözde peripapiller koryoretinal atrofi () ve sol gözde optik diskten makülaya ve perifere uzanan koryoretinal atrofi () olduğu saptandı ve hastaya SK tanısı kondu. Hastaya sonucu negatif gelen Quantiferon Tb Gold testini de içeren tam bir sistemik değerlendirme yapıldı ve düzenli izlem önerildi. Oral metotreksat (haftada 10 mg) denendi ancak karaciğer enzimlerinin yükselmesi nedeniyle kesildi. Alternatif olarak, kısa kürler şeklinde günde 16 mg oral metilprednizolon (Medrol, Pfizer, Yunanistan) verildi. Metilprednizolon, sol gözde SK ile ilişkili retinal klinik tablonun iyileşmesine katkıda bulundu ve 6 yıllık izlem süresi boyunca stabil seyretti.
Hasta Haziran 2018’de sağ gözde bulanık görme şikayeti ile tekrar polikliniğimize başvurdu. Dilate fundoskopi ve OKT görüntülemede sol gözde değişiklik görülmezken, sağ gözde İRS ve SRS olduğu, ve EİDGK’nin 20/50’ye düştüğü görüldü (). Sağ gözde klinik tablonun bozulması nedeniyle oral metilprednizolon (günde 32 mg) başlandı, ancak EİDGK veya klinik tabloda olumlu bir yanıt alınamadı. Hastada Cushing benzeri sistemik semptomlar gelişmesi nedeniyle metilprednizolon daha fazla artırılamadı. OKTA’da SK’ye sekonder tip 2 KNV’yi düşündüren ince bir anastomoz damar ağı görüldü. Klinik tablonun bozulmasının, hastalığın nüksü olarak yanlış değerlendirilen KNV’den kaynaklandığı sonucuna varıldı. İzleyen dönemde hastaya üç intravitreal ranibizumab enjeksiyonu yapıldı. Hastanın EİDGK 20/25’e yükseldi. Hem maküla ödemi hem de KNV’de tam regresyon izlendi ().
Tartışma
İlk kez 1900 yılında Majumder et al.3 tarafından tanımlanan SK, tüm üveit olgularının %0,2 ile %5’ini oluşturan nadir görülen ve görmeyi tehdit eden bir hastalıktır. Otuz ile yetmiş yaş arasındaki bireyleri etkilemekte olup ağrısızdır, bulanık görme, metamorfopsi ve parasantral skotomlar ile karşımıza çıkmaktadır.4,11 Başlangıçta tek taraflıdır. Olguların çoğunda 5 yıl içinde diğer gözde tutulum görülür. Tek taraflı olduğu doğrulanmış olgular en sık tüberkülozün endemik olduğu ülkelerden bildirilmektedir.11 Dilate fundus muayenesinde asimetrik bilateral grimsi sarı renkli lezyonlar ve vitreusta hafif enflamasyon izlenmektedir.11 Nüksler genellikle semptomatiktir ve skarların kenarlarında ortaya çıkar.11 İlginç bir şekilde nüksler arasındaki süre 2 hafta ile yıllar arasında değişebilmektedir.4 Maküla skarı yoksa, bildirmekte olduğumuz olgu 1 ve olgu 2’nin sağ gözüne benzer şekilde, görme keskinliğinde anlamlı bir iyileşme beklenmektedir. KNV ilerleyerek maküler skar geliştiğinde ise görme daha çok etkilenmektedir (olgu 2, sol göz). Literatürde yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve miyopi sonrası KNV’nin primer nedeninin enflamasyon olduğu ileri sürülmektedir. Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan patolojik mekanizmalar KNV gelişimine yol açabilir. Enfeksiyöz olmayan üveitlerde genel KNV insidansı sadece %2 olmasına rağmen, koroid neovaskülarizasyonu ile başvuran multifokal koroidit, punktat iç koroidit ve SK’de prevalansları anlamlı olarak daha yüksektirve sırasıyla tüm olguların %32-46, %17-40 ve %10-25’ine karşılık gelmektedir.12,13 Özellikle SK’de KNV en sık görülen komplikasyondur. Tipik olarak dış retina ve iç koroid tabakalarında iskemiye neden olan koroidal lezyonların sınırından kaynaklanır.14 SK’nin hastaları üretken yaşlarında etkilediği göz önünde bulundurulduğunda, SK ile ilişkili KNV’nin hızlı tanı ve tedavisi, görmeyi korumak için büyük önem taşımaktadır.7
KNV patogenezine ilişkin kabul gören teoriler arasında vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF) aracılık ettiği enflamatuvar kaynaklı anjiyogenezin yer aldığı bilinmektedir.6,12,15 Bu nedenle anti-VEGF ilaçların KNV’de olumlu etkiler göstermesi şaşırtıcı değildir. Ayrıca kronik enflamasyonun neden olduğu RPE ve Bruch membran kompleksi hasarı, bu yeni kapiller damarların koroid tabakasından sub-RPE ve subretinal aralığa geçmesini sağlamaktadır.7,12,13 Olgu 2’de, sağ gözde KNV’nin, SK’nin karakteristik klinik lezyonlarından önce ortaya çıktığı vurgulanmalıdır. Bildiğimiz kadarıyla, bu olağan dışı gelişim ilk kez bildirilmektedir.
Çağdaş görüntüleme teknolojileri, SK tanısı ve ilişkili klinik tablolar hakkında önemli bilgiler sağlamaktadır. OKTA, retina ve koroid hastalıklarının tanı ve tedavisini kolaylaştıran non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir.3,18 Yakın zamanda, El Ameen veHerbort9 OKTA ile tanı konan bir SK olgusu bildirmiş ve OKTA’nın indosiyanin yeşili anjiyografinin yerini bile alabileceği sonucuna varmıştır.
OKTA, SK ile ilişkili komplikasyonların tanısında da yararlı görünmektedir, çünkü ilişkili lezyonların FA ile tanısı zordur.7 OKTA’nın tekrarlanabilirliği mükemmel düzeydedir, invaziv değildir ve birkaç dakika içinde kolayca gerçekleştirilebilmektedir.14 Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda, tip 1 KNV tanısının OKTA ile yapılması detaylı biçimde araştırılmış olmasına rağmen, üveitte aynı komplikasyonun saptanması ile ilgili yayımlanmış sınırlı sayıda rapor bulunmaktadır.7
Campos Polo ve ark.6, SK’de KNV’nin saptanması ve anti-VEGF enjeksiyonlara yanıtın takibi için OKTA’yı kullanmışlardır. Aggarwal ve ark.10, geleneksel multimodal görüntüleme yöntemleri ile tanı konamadığında, OKTA’nın tüberküloz serpijinöz benzeri koroiditli hastalarda tip 1 KNV’nin saptanması için yararlı bir tanı aracı olduğunu bildirmiştir. Astroz ve ark.16 enflamatuvar KNV’nin saptanmasında OKTA’nın FA’ya göre tanısal açıdan üstün olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca Karti ve Saatci13 OKTA’nın sadece KNV’nin aktif enflamatuvar lezyonlardan ayırt edilmesinde yararlı olmakla kalmadığını, aynı zamanda beyaz nokta sendromlarının karakteristik lezyonlarını da gösterebildiğini bildirmişlerdir.
Yakın zamana kadar SK ile ilişkili KNV için tedavi seçenekleri fotokoagülasyon, fotodinamik tedavi ve cerrahi eksizyondu.15 Ancak günümüzde intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlar tedavinin ilk basamağı olarak kabul edilmektedir.7 Olgularımızın tedavisinde ranibizumab kullandık ve EİDGK’de iyileşme ve enflamatuvar KNV’de gerileme olduğunu gördük. Sonuçlarımız, bu terapötik yaklaşımın umut verici olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda daha güvenli sonuçlara ulaşmak için SK’li hastalardan oluşan daha büyük kohortlara ihtiyaç vardır.
Dipnotlar
Etik
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.D., Konsept: A.P., S.T., M.G., Dizayn: A.P., S.T., M.G., G.L., Veri Toplama veya İşleme: A.P., D.K., E-K.P., Analiz veya Yorumlama: D.D., I.P., G.L., Literatür Arama: A.P., E-K.P., Yazan: A.P., D.K., G.L.
Çıkar Çatışması
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Case 1
A 60-year-old woman was referred to the outpatient service of our department due to reduced visual acuity in her left eye. Her systemic history included systemic hypertension, dyslipidemia, and type 2 diabetes mellitus. A full ophthalmological examination was performed. Her best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/25 and 20/40 in her right (OD) and left eye (OS), respectively. On dilated fundoscopy, no signs of diabetic retinopathy could be observed; however, the presence of peripapillary scarring in both eyes was detected (Figure 1A, B). OCT demonstrated macular pseudohole in OD and stage 2 macular hole in OS (Figure 2A, B). FA was performed and the diagnosis of SC was established (Figure 3A, B). The patient underwent a full systematic check-up, including Quantiferon Tb Gold test, which resulted negative. As there were no signs of active inflammation, no treatment was suggested at that time. Twenty-three months after initial presentation, the patient urgently visited our department due to bilateral blurred vision. Her BCVA had decreased to 20/50 and 20/200 in OD and OS, respectively. In OD a small subretinal hemorrhage with edema at the edge of the scar adjacent to the macula could be visualized. OCT showed the presence of hyperreflective lesion with intraretinal fluid (IRF) in the macular area of OD, while the macular hole in OS progressed to stage 4 (Figure 4A, B). OCTA revealed a CNV in the area corresponding to the hyperreflective lesion detected by OCT in the OD. To address the worsening clinical picture in OD, the patient was administered intravitreal ranibizumab. After three injections at 2-month intervals, BCVA improved to 20/25 with OCTA showing complete regression of the neovascular membrane (Figure 5). During the follow-up period of 16 months, the patient’s BCVA remained stable and no further intravitreal injection was required.
Case 2
A 55-year-old woman first presented to our outpatient service in March 2010 due to blurred vision in OS. Her systemic and ophthalmic history was uneventful. On presentation, BCVA was 20/20 in OD and counting fingers with positive Amsler test in OS. Dilated fundus examination revealed retinal edema and hemorrhage within the macular region in OS, while OD was normal (Figure 6). OCT detected the presence of subretinal fluid (SRF) under the fovea in OS (Figure 7). Subsequently, FA was performed and a neovascular membrane into the macular area was detected (Figure 8). Since there were no signs of any underlying disease at that time, the CNV was characterized as idiopathic and the patient was treated with 5 injections of intravitreal ranibizumab during the time period of 10 months. Her BCVA improved to 20/200 in OS, while the OCT showed complete regression of the SRF (Figure 9). In July 2012, her follow-up examination revealed the presence of peripapillary chorioretinal atrophy in OD (Figure 10A) and chorioretinal atrophy extending from the optic disc to the macula and the periphery in OS (Figure 10B), therefore the patient was diagnosed with SC. She underwent a full systemic check-up, including Quantiferon Tb Gold test, which resulted negative, and a regular follow-up program was suggested. Oral methotrexate (10 mg per week) was attempted; however, it was discontinued due to elevation of liver enzymes. As an alternative, short courses of oral methylprednisolone (Medrol, Pfizer, Greece) 16 mg per day was administered. Methylprednisolone contributed to the improvement of the SC-related retinal clinical picture of her OS which remained steady for a follow-up period of 6 years.
In June 2018, the patient visited our outpatient service again due to blurred vision in OD. Dilated fundoscopy and OCT imaging indicated no change in OS, however, BCVA in OD dropped to 20/50 with IRF and SRF (Figure 11). Due to deterioration of the clinical picture in OD, a course of oral methylprednisolone (32 mg per day) was administered, but there was no favorable response in BCVA or the clinical picture. Further increase in methylprednisolone was ruled out due to the patient’s development of Cushing-like systemic symptomatology. OCTA demonstrated a fine anastomotic network of vessels, suggestive of type 2 CNV secondary to SC. We concluded that the deterioration of the clinical picture was due to the CNV that was misdiagnosed as recurrence of the disease. Subsequently, the patient received three intravitreal injections of ranibizumab. Her BCVA stabilized at 20/25 with complete regression of both macular edema and CNV (Figure12).
Kaynakça
Borrego-Sanz L, Gómez-Gómez A, Gurrea-Almela M, Esteban-Ortega M, Pato E, Díaz-Valle D, Díaz-Valle T, Muñoz-Fernández S, Rodriguez-Rodriguez L; Madrid Uveitis Study Group. Visual acuity loss and development of ocular complications in white dot syndromes: a longitudinal analysis of 3 centers. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257:2505-2516.
Neri P, Lettieri M, Fortuna C, Manoni M, Giovannini A. Inflammatory choroidal neovascularization. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16:245-251.
Majumder PD, Biswas J, Gupta A. Enigma of serpiginous choroiditis. Indian J Ophthalmol. 2019;67:325-333.
Parodia MB, Iaconob P, Verbraakc FD, Bandelloa F. Antivascular Endothelial Growth Factors for Inflammatory Chorioretinal Disorders. Ophthalmol. Basel, Karger; 2010:84-95.
Pakzad-Vaezi K, Khaksari K, Chu Z, Van Gelder RN, Wang RK, Pepple KL. Swept-Source OCT Angiography of Serpiginous Choroiditis. Ophthalmol Retina. 2018;2:712-719.
Campos Polo R, Rubio Sánchez C, Sánchez Trancón A. Choroidal neovascularisation secondary to serpiginous choroiditis: The value of OCT-angiography in diagnosis and response to therapy with aflibercept. Arch Soc Esp Oftalmol. 2019;94:460-464.
Agarwal A, Invernizzi A, Singh RB, Foulsham W, Aggarwal K, Handa S, Agrawal R, Pavesio C, Gupta V. An update on inflammatory choroidal neovascularization: epidemiology, multimodal imaging, and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2018;8:13.
Montorio D, Giuffrè C, Miserocchi E, Modorati G, Sacconi R, Mercuri S, Querques L, Querques G, Bandello F. Swept-source optical coherence tomography angiography in serpiginous choroiditis. Br J Ophthalmol. 2018;102:991-995.
El Ameen A, Herbort CP Jr. Serpiginous choroiditis imaged by optical coherence tomography angiography. Retin Cases Brief Rep. 2018;12:279-285.
Aggarwal K, Agarwal A, Sharma A, Sharma K, Gupta V; OCTA Study Group. Detection of type 1 choroidal neovascular membranes using optical coherence tomography angiography in tubercular posterior uveitis. Retina 2019;39:1595-1606.
Nazari Khanamiri H, Rao NA. Serpiginous choroiditis and infectious multifocal serpiginoid choroiditis. Surv Ophthalmol. 2013;58:203-232.
Karti O, Ipek SC, Ates Y, Saatci AO. Inflammatory Choroidal Neovascular Membranes in Patients With Noninfectious Uveitis: The Place of Intravitreal Anti-VEGF Therapy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2020;9:118-126.
Karti O, Saatci AO. Optical Coherence Tomography Angiography in Eyes with Non-infectious Posterior Uveitis; Some Practical Aspects. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019;8:312-322.
Parodi MB, Iacono P, La Spina C, Knutsson KA, Mansour A, Arevalo JF, Bandello F. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularisation in serpiginous choroiditis. Br J Ophthalmol. 2014;98:519-522.
Saatci AO, Ayhan Z, Engin Durmaz C, Takes O. Simultaneous Single Dexamethasone Implant and Ranibizumab Injection in a Case with Active Serpiginous Choroiditis and Choroidal Neovascular Membrane. Case Rep Ophthalmol. 2015;6:408-414.
Astroz P, Miere A, Mrejen S, Sekfali R, Souied EH, Jung C, Nghiem-Buffet S, Cohen SY. Optical Coherence Tomography Angiography to Distinguish Choroidal Neovascularization from Macular Inflammatory Lesions in Multifocal Choroiditis. Retina. 2018;38:299-309.
