Bilateral Ardışık Parasantral Akut Orta Makülopati

Parasantral akut orta makülopati (PAOM), spektral-domain optik koherens tomografide (SD-OKT) iç nükleer tabaka (İNT) düzeyinde derin retinal kapiller pleksusta iskemiye karşılık gelen hiperreflektif parafoveal bant ile karakterize yeni tanımlanmış bir retina hastalığıdır.¹

PAOM izole olabileceği gibi retinal arter veya ven oklüzyonu (RVO), diyabetik retinopati, Purtscher retinopatisi ve orak hücreli retinopati gibi çeşitli retinovasküler ve sistemik hastalıklarla ilişkili olabilir.^2,3,4 Literatürde tek taraflı PAOM olguları çok sayıda olmasına rağmen, PAOM’nin bilateral tutulumu hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Bu olgu sunumunda bir gözde akut PAOM ile başvuran ve daha sonra izlem sırasında diğer gözde PAOM gelişen bir hastayı bildirmeyi amaçlıyoruz.

Case Report

A 57-year-old man presented complaining of a black spot in his left eye for 2 months. At presentation, his best corrected visual acuity (BCVA) was 20/200 in the left eye and 20/20 in the right eye. Biomicroscopic slit-lamp and dilated fundus examinations were within normal limits except for the presence of grade 2 nuclear sclerosis in both eyes. Fundus fluorescein angiography (FA) showed normal perfusion of the retinal vessels with no abnormal fluorescence or leakage in both eyes (Figure 1A, B). SD-OCT showed a hyperreflective band pattern at the level of the INL and inner plexiform layer (IPL) in the left eye and apparently normal retinal structures in the right eye (Figure 1C, D). His medical history included hypertension for the last 5 years and a previous cerebrovascular event. He was taking 160 mg valsartan, 12.5 mg hydrochlorothiazide, and 100 mg acetylsalicylic acid. At presentation, his blood pressure was 140/90 mmHg. The patient’s SD-OCT findings were consistent with PAMM in the left eye. Accordingly, the patient underwent an extensive systemic work-up including carotid artery Doppler and orbital color Doppler imaging, metabolic panel, blood count, and cardiology and hematology consultations for underlying disease. The systemic work-up was unremarkable.

The patient missed several follow-up visits, then returned 1 year after his initial presentation with complaints of a black spot in the fellow eye for 1 month. Visual acuity was 20/25 in the left eye and 20/60 in the right eye. No retinal lesion was seen in dilated fundus examination. FA was within normal limits in both eyes (Figure 2A, B). On SD-OCT, a hyperreflective lesion was noted at the INL and IPL level in the right eye with signs of chronic PAMM in the left eye (Figure 2C, D). OCT angiography showed decreased perfusion of the deep capillary plexus with normal perfusion of the superficial capillary plexus in the right eye (Figure 2E-H). Microperimetry showed paracentral scotomas corresponding to the retinal lesions seen on SD-OCT in both eyes (Figure 3). In light of his previous retinal findings in the left eye, patient was diagnosed as bilateral PAMM. His BCVA was 20/25 in both eyes at final visit.

Olgu Sunumu

Elli yedi yaşında erkek hasta 2 aydır süren sol gözde siyah nokta şikayeti ile başvurdu. İlk muayenede en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sol gözde 20/200 ve sağ gözde 20/20 düzeyindeydi. Biyomikroskopik ve dilate fundus muayeneleri her iki gözde evre 2 nükleer skleroz varlığı dışında normal sınırlardaydı. Fundus floresein anjiyografide (FFA) her iki gözde retinal damarların perfüzyonunun normal olduğu, anormal floresans veya sızıntı olmadığı izlendi (Şekil 1A, B). SD-OKT’de sol gözde İNT ve iç pleksiform tabaka (İPT) düzeyinde hiperreflektif bant paterni ve sağ gözde normal görünümde retina yapıları izlendi (Şekil 1C, D). Hastanın tıbbi öyküsünden son 5 yıldır hipertansiyon hastası olduğu ve serebrovasküler olay geçirdiği öğrenildi. Hasta tedavi olarak 160 mg valsartan, 12,5 mg hidroklorotiyazid ve 100 mg asetilsalisilik asit alıyordu. İlk muayenede kan basıncı 140/90 mmHg idi. Hastanın SD-OKT bulguları sol gözde PAOM ile uyumluydu. Bu nedenle, hastaya karotis arter Doppler ve orbital renkli Doppler görüntüleme, metabolik panel, tam kan sayımı tetkikleri yapıldı ve altta yatan hastalıklar için kardiyoloji ve hematoloji konsültasyonları istendi. Sistemik tetkiklerin sonuçları normal sınırlar içerisindeydi.

Hasta birkaç izlemine gelmedi, daha sonra ilk başvurusundan 1 yıl sonra, 1 ay önce diğer gözünde siyah nokta şikayeti başladığını söyleyerek tekrar başvurdu. Görme keskinliği sol gözde 20/25, sağ gözde 20/60 düzeyindeydi. Dilate fundus muayenesinde retina lezyonu görülmedi. FFA her iki gözde normal sınırlardaydı (Şekil 2A, B). SD-OKT’de sol gözde kronik PAOM bulguları ile sağ gözde İNT ve İPT düzeyinde hiperreflektif lezyon dikkati çekmiştir (Şekil 2C, D). OKT anjiyografide sağ gözde yüzeyel kapiller pleksusta perfüzyon normalken derin kapiller pleksusun perfüzyonunun azaldığı izlendi (Şekil 2E-H). Mikroperimetrede her iki gözde SD-OKT’de görülen retinal lezyonlara karşılık gelen alanlarda parasantral skotomlar izlendi (Şekil 3). Sol gözdeki önceki retina bulguları ışığında hastaya bilateral PAOM tanısı konuldu. Son muayenede EİDGK her iki gözde 20/25 idi.

Bu olgu sunumunda bir gözünde PAOM ile başvuran ve daha sonra diğer gözünde PAOM gelişen hipertansiyon hastası ve serebrovasküler olay öyküsü olan bir hastayı bildiriyoruz. Başlangıçta, ilk gözde karakteristik akut PAOM bulguları izlenirken, daha sonra dış pleksiform tabaka hasarı/elevasyonu ile ilişkili İNT’nin incelmesi ile seyreden kronik (çözülmüş) PAOM bulguları vardı. Asıl PAOM lezyonuna karşılık gelen İNT’nin izleyen dönemde incelmesi primer patolojinin ara ve derin kapiller pleksus iskemisi olabileceğini düşündürmektedir.

PAOM, çeşitli oküler ve sistemik hastalıklarla ilişkili olmasına rağmen, yakın zamanda yapılan bir çalışmada, sistemik hastalığı bilinmeyen asemptomatik hastalarda bile ortaya çıkabileceği bildirilmiştir.⁵ Yakın zamanda yapılan bir çalışmada hipertansif hastaların %89,9’unda ve sağlıklı bireylerin %16,7’sinde kronik PAOM lezyonları saptanmıştır.⁵ Ayrıca, hafif hipertansiyonlu hastalarda kronik PAOM lezyonları gelişme olasılığı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Bu da bu lezyonların OKTA parametrelerindeki değişiklikler ortaya çıkmadan önce retina mikrodolaşımındaki en erken değişiklikler olduğunu düşündürmektedir. Başka bir çalışmada, tek taraflı RVO’lu hastaların diğer gözlerinde geçirilmiş PAOM lezyonlarının görülme sıklığı %71,2 kadar yüksek bir oranken, yaş uyumlu sağlıklı bireylerin %19,3’ü benzer bulgular göstermiştir.⁶

Sonuç olarak, sistemik vasküler patolojileri olan hastalar, birbirini takiben oluşabilecek bilateral PAOM gelişimi açısından risk altındadır. Bu hastalar diğer gözün tutulumu açısından yakından izlenmelidir.