Öz
Amaç:
Bu çalışmada böbrek nakli sonrası koroidal vaskülerite indeksi (KVİ), subfoveal koroid kalınlığı (SFKK), glomerüler filtrasyon hızı (GFH), göz içi basıncı (GİB) ve ortalama arter basıncındaki (OAB) değişikliklerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Bu prospektif çalışmaya toplam 49 hasta dahil edildi. Artırılmış derinlik görüntüleme optik koherens tomografi (“enhanced depth imaging”, EDI-OKT) ile KVİ ve SFKK, kübital bölgeden OAB, GFH ve GİB böbrek nakli öncesi, 1 hafta ve 1 ay sonrası ölçüldü. EDI-OKT görüntülerinin analizinde koroidin luminal alan (LA) ve stromal alan görüntüleri binarizasyon yöntemi ile belirlendi. KVİ, LA’nın toplam koroidal alana oranı olarak tanımlandı. GFH, GİB ve OAB’nın KVI ve SFKK üzerindeki etkileri araştırıldı.
Bulgular:
Çalışmaya 23 kadın (%47) ve 26 erkek (%53) toplam 49 hasta dahil edildi. Ortalama yaş 26,28±8,25 yıldı (aralık: 18-52). Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1 haftalık ve 1 aylık GFH değeri, KVİ ve SFKK ölçümlerindeki değişiklikler değerlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası GFH ve SFKK ölçümlerinde anlamlı fark vardı (p<0,001). Ameliyat öncesi ve sonrası KVİ (p=0,09), OAB (p=0,14) veya GİB (p=0,84) arasında anlamlı fark yoktu.
Sonuç:
Böbrek nakli sonrasında artmış GFH değerleri ile uyumlu olarak SFKK ölçümlerinde anlamlı bir artış varken, KVİ ölçümlerinde anlamlı bir fark bulunmadı.
Anahtar Kelimeler: Binarizasyon, böbrek nakli, glomerüler filtrasyon hızı, koroidal kalınlık, koroidal vaküler indeks
Giriş
Kronik böbrek yetmezliği dünyada en önemli sağlık sorunları arasındadır.1 1970’lerde diyalizin, kronik böbrek yetmezliği için en uygun tedavi olduğu düşünülüyordu.2 Ancak, böbrek nakli başarısının artması, sağkalım oranlarının ve yaşam kalitesinin artması bu görüşün değişmesine neden olmuştur.3 Cerrahi yöntemlerdeki yeni gelişmeler ve renal transplantasyon sonrası postoperatif immünosüpresyon, renal allogreft sağkalım oranlarını büyük ölçüde artırmıştır. Renal transplantasyon artık son dönem böbrek yetmezliğinde birincil tedavi seçeneğidir.4,5
Renal transplantasyon hastalarının %50’sinden fazlasında oküler patolojiler ile karşılaşılmaktadır. Bunlar arka subkapsüler katarakt, fırsatçı oküler enfeksiyonlar, steroid kaynaklı artmış GİB ve primer hastalık ile ilişkili vasküler komplikasyonlardır.6 Koroid, retinanın dış katmanlarını besleyen ve gözün arka segmentini içeren birçok primer ve sekonder hastalığın patogenezinde önemli rol oynayan oldukça vasküler bir dokudur.7,8 Gebelik toksemisi, feokromositoma ve malign hipertansiyonun yanı sıra böbrek hastalıkları da hipertansif koroidopati ile ilişkili bulunmuştur.9 Sistemik kan basıncı artışının da koroid kalınlığını azalttığı gösterilmiştir.10
Yapılan çalışmalarda kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz sonrası koroid kalınlığında azalma bildirilmiştir. Bu değişiklik diyastolik kan basıncındaki değişikliklere bağlanmıştır.11 Başka bir çalışmada koroid kalınlığındaki değişikliklerin sistolik kan basıncındaki değişikliklerle ilişkili olduğu belirtilmiştir.12 Hipertansiyon, renal transplantasyon sonrası sık görülen bir durumdur.13 Renal transplantasyon sonrası hipertansiyon için risk faktörü olan ilaçlar arasında siklosporin A/G, kortikosteroidler ve takrolimus sayılabilir.13,14
Optik koherens tomografi (OKT) ile koroidal değişikliklerin değerlendirilmesinde subfoveal koroid kalınlığının (SFKK) yanı sıra yeni bir belirteç olarak koroidal vaskülarite indeksinin (KVİ) kullanılması önerilmiştir.15,16 KVİ, hem luminal hem de stromal koroidal bileşenleri ölçerek koroidal vasküler sistemin ölçümü ve analizine olanak sağlayan yeni bir araçtır. Şimdiye kadar KVİ’nin sağlıklı gözlerde ve çeşitli koryoretinal hastalıkların değerlendirilmesi ve yönetiminde kullanımı ile ilgili çok sayıda rapor yayımlanmıştır. Ayrıca KVİ ölçümünün koroid kalınlığına göre ölçümler arası değişkenliği daha düşük ve fizyolojik faktörlere daha az bağımlı olan daha stabil bir parametre olduğu gösterilmiştir.17 Bir çalışmaya göre, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz sonrası SFKK’de anlamlı bir azalma görülürken, aynı popülasyonda KVİ’de herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir.18
Bildiğimiz kadarıyla, renal transplantasyon sonrası koroid kalınlığındaki değişiklikler daha önce araştırılmamıştır. Hastalarda progresyonunun ve prognozunun izlenmesinde KVİ’nin yararlı olduğu bilinmektedir.19 Bu çalışma renal fonksiyon değişikliklerinde KVİ ve SFKK ölçümlerinin önemini araştırmak amacıyla yapılmıştır. Bu prospektif çalışmada renal transplantasyon sonrası koroid değişikliklerinin SFKK ve KVİ ile değerlendirilmesi ve bu parametrelerin hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı (GFH), ortalama arter basıncı (OAB) ve göz içi basıncı (GİB) ile korelasyonunun araştırılması amaçlandı.
Bulgular
Çalışmaya 49 hastanın (23 kadın, 26 erkek) 49 gözü dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 26,28±8,25 yıl (aralık: 18-52 yıl) idi. Tüm hastaların renal transplantasyon öncesi ve sonrası Snellen eşeli ile ölçülen görme keskinliği düzeyleri 20/20 idi. Ameliyat öncesi ortalama diyaliz süresi 36,00±19,25 aydı. Preoperatif ile postoperatif 1. ay, preoperatif ile postoperatif 1. hafta ve postoperatif 1. hafta ile postoperatif 1. ayda ölçülen ortalama SFKK ve GFH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (hepsi için p<0,001) (, , ).
KVİ ölçümlerine göre preoperatif ve postoperatif 1. hafta veya postoperatif 1. ay ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (preoperatif ve postoperatif 1. hafta: p=0,41; preoperatif ve postoperatif 1. ay: p=0,63; postoperatif 1. hafta ve postoperatif 1. ay: p=0,11) ().
SFKK’deki artış preoperatif değerler ile postoperatif 1. hafta ve postoperatif 1. ay arasında anlamlıydı ve ayrıca GFH değerindeki değişim miktarı ile güçlü bir pozitif korelasyon gösterdi (sırasıyla; r=0,976, p<0,001 ve r=0,711, p=0,009). Preoperatif ile postoperatif 1. hafta ve postoperatif 1. hafta ile postoperatif 1. ay arasındaki karşılaştırmalarda SFKK ile OAB arasında anlamlı ilişki saptanmadı (sırasıyla; r=0,101, p=0,368; r=0,124, p=0,416).
OAB değerleri açısından preoperatif ve postoperatif 1. hafta veya postoperatif 1. ayda yapılan ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla; p=0,36 ve p=0,19) ().
Preoperatif ortalama GİB 13,79±3,48 mmHg idi. Postoperatif GİB ortalaması 1. haftada 13,85±3,32 mmHg ve 1. ayda 13,81±3,32 mmHg bulundu. Preoperatif, postoperatif 1 hafta ve postoperatif 1 aylık ortalama GİB değerleri arasında anlamlı fark yoktu (p=0,84).
SFKK için gözlemciler arası güvenilirlik 0,918-0,951 ve gözlemci içi güvenilirlik 0,928-0,971 idi. KVİ için gözlemciler arası güvenilirlik 0,947-0,953 ve gözlemci içi güvenilirlik 0,927-0,951 idi ().
Tartışma
Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma renal transplantasyon yapılan hastalarda preoperatif ve postoperatif KVİ ve SFKK’nin değerlendirildiği literatürdeki ilk çalışmadır. Renal transplantasyondan sonra KVİ, OAB ve GİB değerleri anlamlı olarak değişmezken SFKK ve GFH değerlerinde anlamlı artış saptandı.
Shin ve ark.18 son evre böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz öncesi ve sonrasında SFKK ve KVİ değerlerini karşılaştırmışlardır. Hemodiyalizden sonra akut ve şiddetli sıvı kaybına rağmen, çalışma popülasyonlarında KVİ’de anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Ayrıca SFKK ölçümlerinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda renal transplantasyon sonrası SFKK’de artış saptanırken KVİ değerlerinde fark saptanmadı. Bu bulgular KVİ değerlerinin SFKK’ye göre daha stabil olduğunu ve fizyolojik değişikliklerden daha az etkilendiğini düşündürmektedir.21
Bazı çalışmalarda renal transplantasyondan sonra sistemik kan basıncının arttığı görülse de bizim çalışmamızda OAB’de anlamlı bir değişiklik saptanmadı.22,23 Literatür ile sonuçlarımız arasındaki fark, tedavi protokolümüzün siklosporin ve takrolimus içermesine bağlanabilir. İkinci olası neden, sistemik kan basıncının kortikosteroidlerin kullanımından sonra bir aylık kısa takip süresinde yeniden ölçülmesidir.
Çalışmamızda tüm hastalara renal transplantasyondan sonra intravenöz kortikosteroid tedavisi verildi. Han ve ark.24 pals steroid tedavisinden 1 gün, 1 hafta ve 1 ay sonra koroid kalınlığını araştırmışlar ancak koroid kalınlığında anlamlı bir değişiklik tespit etmemişlerdir. Diğer çalışmalarda yüksek doz steroid tedavisinden sonra koroid kalınlığında anlamlı azalma olduğu bildirilmiştir.25,26 Renal transplantasyondan sonra verilen kortikosteroid tedavisinin koroid kalınlığını artırmadığına inanıyoruz. İleride farklı hasta gruplarında renal transplantasyondan sonra izole postoperatif tedavi rejimleri kullanılarak yapılacak çalışmalar daha doğru bir değerlendirme yapılmasına yardımcı olacaktır.
Çalışmamızda ameliyattan 1 hafta ve 1 ay sonra ölçülen SFKK değerlerinde anlamlı artış saptandı. Önceki çalışmamızda renal transplantasyondan önce ve 1 ay sonra yapılan IOLMaster 700 ölçümlerini değerlendirmiştik. O çalışmada, postoperatif 1. ayda santral kornea kalınlığında anlamlı azalma olmasına rağmen aksiyel uzunluğun azaldığını gözlemlemiştik.27 Bu çalışmamızda ise koroid kalınlığında anlamlı artış saptandı. Bu nedenle aksiyel uzunluk ölçümlerindeki azalma koroid kalınlığındaki artışa sekonder olabilir.
Literatürde hemodiyaliz sonrası koroid kalınlığında azalma bildirilmiştir. Bu bulgu diyastolik ve sistolik kan basıncındaki değişikliklere bağlanmıştır.11,12 Bu çalışmada, renal transplantasyondan sonra sistemik kan basıncında herhangi bir değişiklik saptanmazken, izlemde koroid kalınlığının arttığı görüldü. Hemodiyaliz sonrası koroid kalınlığı azalsa da bu çalışmanın sonuçlarına göre renal transplantasyondan sonra arttığı görülmektedir. Bu farkın nedeni diyaliz sonrası sistemik kan basıncındaki hipotansif değişiklikler olabilir.28 Ayrıca hemodiyaliz, renal transplantasyona göre kan hacmi üzerinde daha akut ve hızlı bir etkiye sahip olabilir ve bu da hacim kaybına yol açabilir.29 Bu, diyaliz sırasında meydana gelen akut ve büyük sıvı kaymasına bağlı olabilir.18
Kan basıncında değişiklik olmasa da renal transplantasyondan sonra koroid kalınlığı arttı. Sistemik kan basıncından bağımsız olarak koroid kalınlığının artması kronik böbrek yetmezliğinde otonom sinir sistemi disfonksiyonu ile ilişkili olabilir. Koroidal dolaşımın otonomik inervasyonu olduğundan kronik böbrek hastalığında sempatik aktivitenin artması koroidal incelmeye katkıda bulunmuş olabilir.30 Renal transplantasyondan sonra renal fonksiyonların düzelmesi otonomik regülasyonda değişikliklere yol açarak renal transplantasyon sonrası koroid kalınlığının artmasına neden olabilir.31 Çalışmamızda sempatik aktivite göstergeleri incelenmemiştir. Renal transplantasyondan sonra sempatik aktivitenin değerlendirildiği gelecekte yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bir çalışmada kronik böbrek yetmezliğinde koroid kalınlığının kan basıncı ile ilişkili olmadığı bulunmuştur. Aynı çalışmada koroid kalınlığı ile GFH arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir.31Ayrıca renal transplantasyondan sonra preoperatif dönemde düşük olan GFH’nin anlamlı düzeyde arttığı bilinmektedir.32 Bu çalışmada kan basıncında değişiklik görülmezken renal transplantasyondan sonra koroid kalınlığında artış izlenmiştir. Ayrıca, koroid kalınlığı ile pozitif korelasyon gösteren GFH’de ameliyattan sonra anlamlı bir artış meydana geldi. Ameliyattan sonra koroid kalınlığının artmasının olası bir nedeni, renal transplantasyon sonrası böbreklerden protein kaçağının (albümin gibi) azalması ve vasküler hacim artışına bağlı GFH artışı olabilir.33 Bu bulgular ışığında, GFH seviyeleri kronik böbrek hastalığı olan hastalarda koroid kalınlığındaki değişiklikleri izlemek için yararlı bir araç olabilir.
Literatürde GİB’in koroid kalınlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hata ve ark.34 karanlık odada öne eğilme testi sonrası GİB’de artışın koroid kalınlığında azalma ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Bu çalışmada renal transplantasyon sonrası GİB’de anlamlı değişiklik saptanmadı. Bu, SFKK’deki değişikliklerin GİB’den bağımsız olduğunu düşündürmektedir.
İlk kez Agrawal ve ark.16 tarafından tanımlanan KVİ, LA’nın TKA’ya oranıdır ve koroidal damar ağı hakkında kantitatif bir bilgi veren yeni bir parametredir. Mevcut literatür KVİ’nin koroid kalınlığına göre daha az değişken olduğunu ve fizyolojik faktörden daha az etkilendiğini göstermektedir.17 Iovino ve ark.35 fotodinamik tedaviyi takiben santral seröz koryoretinopatili hastalarda koroidal değişiklikleri araştırmış ve koroid kalınlığında azalma olduğunu ancak KVİ’de bir değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. Bunun altında yatan nedenin hem LA hem de TKA’daki azalma olduğunu savunmuşlardır. Çalışmamızda literatüre benzer şekilde SFKK’de artış görülmüş ancak KVİ’de anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmaya çeşitli etiyolojilere (diyabet ve hipertansiyon dışında) sekonder kronik böbrek yetmezliği nedeniyle renal transplantasyon yapılan hastalar dahil edildi. Renal transplantasyondan sonra koroid kalınlığı artışı olasılıkla renal yetmezliğe neden olan hastalıklardan bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak, tek bir etiyolojiye sekonder böbrek yetmezliği hastalarının dahil ediliği daha ileri çalışmalar daha doğru ve güvenilir sonuçlara ulaşılmasını sağlayacaktır.
Ayrıca renal transplantasyondan sonra takip süresi daha uzun olan çalışmalarla bu çalışmanın tekrarlanması ve desteklenmesi gerektiği kanaatindeyiz. Ameliyat sonrası tedavide kullanılan ilaçlar ölçümleri etkilemiş olabilir. Her ilacın koroid kalınlığı üzerine etkileri ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Sonuç
Çalışmamızda SFKK’nin GFH’den etkilendiği, KVİ değerlerinde ise herhangi bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Bu, KVİ’nin SFKK’den daha stabil bir parametre olduğuna işaret etmektedir. GFH, son dönem böbrek hastalığı olanlarda hastaların takibinde böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bulgularımızın ışığında SFKK ölçümlerinin renal fonksiyon göstergesi olarak da kullanılabileceğini düşünüyoruz.
SFCT: Subfoveal choroidal thickness
Dipnotlar
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Danışma Kurulu’ndan (proje no: KA16/271) etik onay alındı.
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Tedavi: M.H., Konsept: M.H., G.Y., Tasarım: M.H., G.Y., Veri Toplama veya İşleme: M.A., L.A., E.H.A.S., M.A.T., Analiz veya Yorumlama: M.A., L.A., E.A.S, M.A.T., Literatür Tarama: M.A., E.H.A.S., Yazan: M.A., L.A.
Çıkar Çatışması
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için maddi destek alınmadığını beyan etmişlerdir.
Study Sample
A total of 49 right eyes of 49 patients (23 women, 26 men) diagnosed with end-stage renal disease and who were hospitalized for renal transplantation were included in the study. Complete ophthalmological examination and assessments of CVI, SFCT, IOP, GFR, and MAP were conducted preoperatively and at 1 week and 1 month postoperatively. Patients were administered a postoperative treatment protocol comprising acetyl salicylic acid (100 mg; Bayer, İstanbul, Turkey), trimethoprim/sulfamethoxazole (40 mg/200 mg; Deva, Tekirdağ, Türkiye), valganciclovir (450 mg; Roche, Mississauga, Canada), tacrolimus (0.1 mg/kg; Astellas Pharma, Killorglin, Ireland), prednisolone (1.5 mg/kg; Gensenta, İstanbul, Türkiye), and mycophenolate (30 mg/kg; Koçakfarma, Tekirdağ, Türkiye).
Slit-lamp anterior segment and dilated fundus examinations were performed and visual acuity, IOP, GFR, CVI, SFCT, and MAP were assessed in all patients. Patients with additional macular or choroidal disease, myopia ≥3 diopters (D) or hypermetropia ≥+3 D, history of ocular or orbital surgery, ocular inflammation, diabetes mellitus, and systemic hypertension were not included in the study.
IOP was measured with a non-contact pneumotonometer (Reichert 7; Reichert Inc., New York, USA). Systemic blood pressures were manually measured from the cubital fossa separately by both researchers. MAP was calculated as follows: diastolic blood pressure +1/3 (systolic blood pressure-diastolic blood pressure). All measurements were obtained by the same researchers (M.A., L.A.).
The patients were consecutively operated in this study. Only two patients with cataract were excluded, because they did not have high quality choroidal measurements due to cataracts. There was no kidney rejection or any complications during follow-up.
Ophthalmic Imaging
Choroidal imaging was non-invasively obtained with spectral domain enhanced depth imaging OCT (EDI-OCT, Heidelberg Spectralis, Heidelberg, Germany). All participants were examined during the same part of the day (between 9:30 and 10:00 AM) to eliminate the effects of physiological diurnal alterations. The images were obtained after pupil dilation, using a horizontal scan centered on the fovea (Figure 1A1, B1, C1).
Choroidal thickness was assessed as the distance between the outer margin of the hyperreflective retinal pigment epithelium (RPE) and choroid-sclera interface (CSI). Patients with visible and measurable choroid were included in the study and choroidal thickness was manually measured in EDI-OCT images of the subfoveal cross-section by two different researchers (M.A., L.A.). The program’s measurement feature was used to measure the vertical line between the RPE and CSI to determine choroidal thickness (Figure 2).
For CVI measurement, the binarization method was utilized for all scans acquired. Image processing was performed using open-source software (http://fiji.sc/) and analyzed as described by Agrawal et al. Briefly, z scans were viewed using the ImageJ version 1.53a platform and total choroid area (TCA), which was added to the region of interest (ROI) manager, was selected using the polygon tool. After converting the image to 8-bit, Niblack’s auto local thresholding was employed, which provided the mean pixel value with standard deviation for all points. On EDI-OCT scans, the luminal area (LA) was indicated by using the color threshold (Figure 1 A2,B2,C2). To determine the LA within the selected polygon, both areas in ROI manager were selected and combined using the “AND” operation of ImageJ. The composite third area was added to the ROI manager. The first area corresponded to the total selected choroid, and the third composite area indicates the LA or vascular area. The CVI value was obtained as the ratio of LA to TCA. The light color pixels indicated stromal area, which was calculated by subtracting the LA from the TCA.
Both SFCT and CVI values were examined separately by two researchers (M.A., L.A.) who were blinded to the patients’ clinical data. The mean values of the measurements obtained by the two researchers were used for statistical analysis.
The intraobserver and interobserver reliability of the SFCT and CVI values was assessed using intraclass correlation coefficients (ICC) with a 95% confidence interval (CI). ICC values between 0.75 and 0.90 were regarded as satisfactory and values greater than 0.90 as excellent.
Statistical Analysis
IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) was used for statistical analyses. Power analysis was performed for the repeated-measures analysis of variance (ANOVA) method, in which the sample size was determined as at least 49 individuals in each group. In this case, the power of the test was approximately 80.5%. As the data met the parametric test criteria, repeated-measures ANOVA and Bonferroni test were used for analysis. Correlations between parameters were assessed using Pearson correlation analysis.
Kaynakça
Knauf F, Aronson PS. Esrd as a window into america’s cost crisis in health care. J Am Soc Nephrol. 2009;20:2093-2097.
Friedman EA, Delano BG, Butt KM. Pragmatic realities in uremia therapy. N Engl J Med. 1978;298:368-371.
Eggers PW. Effect of transplantation on the medicare end-stage renal disease program. N Engl J Med. 1988;318:223-229.
Pochineni V, Rondon-Berrios H. Electrolyte and acid-base disorders in the renal transplant recipient. Front Med (Lausanne). 2018;5:261.
Bozbeyoglu S, Yilmaz G, Akova YA, Arslan H, Aydin P, Haberal M. Choroidal abscess due to nocardial infection in a renal allograft recipient. Retina. 2004;24:164-166.
Jahadi-hosseini HR, Rahmani B, Karbassi A, Mehrian M, Medghalchi AR. Ocular complications in renal allograft recipients. Transplant Proc. 2003;35:309-310.
Nickla DL, Wallman J. The multifunctional choroid. Prog Retin Eye Res. 2010;29:144-168.
Wei WB, Xu L, Jonas JB, Shao L, Du KF, Wang S, Chen CX, Xu J, Wang YX, Zhou JQ, You QS. Subfoveal choroidal thickness: the Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2013;120:175-180.
Tso MO, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology. 1982;89:1132-1145.
Akay F, Gundogan FC, Yolcu U, Toyran S, Uzun S. Choroidal thickness in systemic arterial hypertension. Eur J Ophthalmol. 2016;26:152-157.
Jung JW, Chin HS, Lee DH, Yoon MH, Kim NR: Changes in subfoveal choroidal thickness and choroidal extravascular density by spectral domain optical coherence tomography after haemodialysis: A pilot study. Br J Ophthalmol. 2014;98:207-212.
Chang IB, Lee JH, Kim JS. Changes in choroidal thickness in and outside the macula after hemodialysis in patients with end-stage renal disease. Retina. 2017;37:896-905.
First MR, Neylan JF, Rocher LL, Tejani A. Hypertension after renal transplantation. J Am Soc Nephrol. 1994;4(8 Suppl):30-36.
Luke RG. Pathophysiology and treatment of posttransplant hypertension. J Am Soc Nephrol. 1991;2(2 Suppl 1):37-44.
Agrawal R, Seen S, Vaishnavi S, Vupparaboina KK, Goud A, Rasheed MA, Chhablani J. Choroidal Vascularity Index Using Swept-Source and Spectral-Domain Optical Coherence Tomography: A Comparative Study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2019;50:26-32.
Agrawal R, Salman M, Tan KA, Karampelas M, Sim DA, Keane PA, Pavesio C. Choroidal Vascularity Index (CVI)--A Novel Optical Coherence Tomography Parameter for Monitoring Patients with Panuveitis? PLoS One. 2016;11:e0146344.
Iovino C, Pellegrini M, Bernabei F, Borrelli E, Sacconi R, Govetto A, Vagge A, Di Zazzo A, Forlini M, Finocchio L, Carnevali A, Triolo G, Giannaccare G. Choroidal Vascularity Index: An In-Depth Analysis of This Novel Optical Coherence Tomography Parameter. J Clin Med. 2020;9:595.
Shin YU, Lee SE, Kang MH, Han SW, Yi JH, Cho H. Evaluation of changes in choroidal thickness and the choroidal vascularity index after hemodialysis in patients with end-stage renal disease by using swept-source optical coherence tomography. Medicine (Baltimore). 2019;98:e15421.
Agrawal R, Ding J, Sen P, Rousselot A, Chan A, Nivison-Smith L, Wei X, Mahajan S, Kim R, Mishra C, Agarwal M, Suh MH, Luthra S, Munk MR, Cheung CY, Gupta V; CVI.grid. Exploring choroidal angioarchitecture in health and disease using choroidal vascularity index. Prog Retin Eye Res. 2020;77:100829.
Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J Ophthalmol. 2009;147:811-815.
Grawal R, Gupta P, Tan KA, Cheung CM, Wong TY, Cheng CY. Choroidal vascularity index as a measure of vascular status of the choroid: Measurements in healthy eyes from a population-based study. Sci Rep. 2016;6:21090.
Chapman JR, Marcen R, Arias M, Raine AE, Dunnill MS, Morris PJ. Hypertension after renal transplantation. A comparison of cyclosporine and conventional immunosuppression. Transplantation. 1987;43:860-864.
Morales JM, Andres A, Rengel M, Rodicio JL. Influence of cyclosporin, tacrolimus and rapamycin on renal function and arterial hypertension after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(Suppl 1):121-124.
Han JM, Hwang JM, Kim JS, Park KH, Woo SJ. Changes in choroidal thickness after systemic administration of high-dose corticosteroids: a pilot study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:440-445.
Lee TG, Yu SY, Kwak HW. Variations in choroıdal thickness after high-dose systemic corticosteroid treatment in children with chronic glomerulonephritis. Retina. 2015;35:2567-2573.
Lee JH, Lee JY, Ra H, Kang NY, Baek J. Choroidal changes in eyes treated with high-dose systemic corticosteroids for optic neuritis. Int J Ophthalmol. 2020;13:1430-1435.
Aksoy M, Asena L, Gungor SG, Soy EHA, Akman A, Haberal M. Changes in ocular biometric parameters after renal transplantation. Int Ophthalmol. 2020;40:2283-2289.
van der Sande FM, Kooman JP, van Kuijk WH, Leunissen KM. Management of hypotension in dialysis patients: role of dialysate temperature control. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2001;12:382-386.
Kal A, Kal O, Eroglu FC, Öner O, Kucukerdonmez C, Yılmaz G. Evaluation of choroidal and retinal thickness measurements in adult hemodialysis patients using spectral-domain optical coherence tomography. Arq Bras Oftalmol. 2016;79:229-232.
Schlaich MP, Socratous F, Hennebry S, Eikelis N, Lambert EA, Straznicky N, Esler MD, Lambert GW. Sympathetic activation in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 2009;20:933-939.
Balmforth C, van Bragt JJ, Ruijs T, Cameron JR, Kimmitt R, Moorhouse R, Czopek A, Hu MK, Gallacher PJ, Dear JW, Borooah S, MacIntyre IM, Pearson TM, Willox L, Talwar D, Tafflet M, Roubeix C, Sennlaub F, Chandran S, Dhillon B, Webb DJ, Dhaun N. Chorioretinal thinning in chronic kidney disease links to inflammation and endothelial dysfunction. JCI insight. 2016;1:e89173.
Pöge U, Gerhardt T, Stoffel-Wagner B, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. Cystatin c-based calculation of glomerular filtration rate in kidney transplant recipients. Kidney Int. 2006;70:204-210.
Shihabi ZK, Konen JC, O’Connor ML. Albuminuria vs urinary total protein for detecting chronic renal disorders. Clin Chem. 1991;37:621-624.
Hata M, Hirose F, Oishi A, Hirami Y, Kurimoto Y. Changes in choroidal thickness and optical axial length accompanying intraocular pressure increase. Jpns J Ophthalmol. 2012;56:564-568.
Iovino C, Au A, Chhablani J, Parameswarappa DC, Rasheed MA, Cennamo G, Cennamo G, Montorio D, Ho AC, Xu D, Querques G, Borrelli E, Sacconi R, Pichi F, Woodstock E, Sadda SR, Corradetti G, Boon CJF, van Dijk EHC, Loewenstein A, Zur D, Yoshimi S, Freund KB, Peiretti E, Sarraf D. Choroidal Anatomic Alterations After Photodynamic Therapy for Chronic Central Serous Chorioretinopathy: A Multicenter Study. Am J Ophthalmol. 2020;217:104-113.
