Öz
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), klinik olarak trombotik komplikasyon riskini artıran prokoagülan bir hastalıktır. Bu makalede COVID-19 tanısını takiben ortaya çıkan farklı retinal arter tıkanıklığı tiplerinden oluşan 3 olgu sunulmaktadır. İlk olgu, bir gözde görme kaybı ile sonuçlanan bir santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) olgusudur. İkinci olguda görmeyi etkilemeyen enflamatuvar periferik retinal arter oklüzyonu, vaskülit ve üveit tablosu bulunmaktadır. Üçüncü olgu, orbital selülitin orbital apeks sendromuna ilerlemesini izleyen SRAT ile başvurmuştur. İlginç bir şekilde, SRAT bu olguda birkaç gün içinde internal karotid arter oklüzyonuna ilerlemiş ve monoküler görme kaybı ile sonuçlanmıştır. Altta yatan patofizyolojideki varyasyonlar ve COVID-19 olgularında bireysel immün yanıtların özellikleri, klinik belirtilerdeki farklılıkları belirleyen faktörler olabilir. Bu makale, COVID-19 ile ilişkili retinal arter tıkanıklıklarının farklı sunumlarını tanımlamayı ve olası patofizyolojik yönleri tartışmayı amaçlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: COVID-19, retinal arter tıkanıklığı, SARS-CoV-2
Giriş
Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) insan koronavirüslerinin yeni bir üyesidir ve koronavirüs hastalığı 2019’a (COVID-19) neden olmaktadır.1 Vücuttaki çeşitli organ ve sistemleri etkileme potansiyeline sahiptir. Hastalığın oküler tutuluma neden olma potansiyeli vardır, ancak SARS-CoV-2’nin oküler dokuları ne zaman, neden, hangi hastada, nasıl ve ne ölçüde etkileyeceği bilinmemektedir.2
COVID-19’un klinik olarak trombotik komplikasyon riskini artıran prokoagülan bir hastalık olduğu bilinmektedir.3,4 Yakın zamanda, SARS-CoV-2 10 ile ilişkili nörolojik komplikasyonları olan olguların %42,7’sinin iskemik inme ile başvurduğu bildirilmiştir.5,6 Retinal arter oklüzyonu tanım olarak son organ iskemisidir ve serebral inmedeki terminal dal oklüzyonunun karşılığıdır.7 COVID-19’da genel arteriyel tromboz insidansının venöz tromboz insidansından daha düşük olduğu bildirilse de (%3,7’ye kıyasla %25), literatürdeki retinal arter tıkanıklığı olgularının sayısı retinal ven tıkanıklığı olgularının sayısına yakındır.8,9
Ancak, oküler tromboemboli sürecine katkıda bulunan bileşenler, etkileşim mekanizması ve klinik bulgular henüz yeterince bilinmemektedir. Burada COVID-19’a sekonder farklı tipte retinal arter tıkanıklığı olan üç olguyu sunmayı ve olası patofizyolojik mekanizmaları tartışmayı amaçlıyoruz. Bu çalışmadaki tüm hastalardan klinik detaylar ve/veya görüntülerin yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Case Reports
Olgu Sunumları
Olgu 1
Kırk sekiz yaşında kadın hasta bir gün önce başlayan sağ gözde bulanık görme şikayeti ile başvurdu. Hastaya on beş gün önce COVID-19 teşhisi konulmuş ve o zaman yürürlükte olan Sağlık Bakanlığı politikasına göre hasta favipiravir ile tedavi edilmişti. Bu serideki tüm olgulara COVID-19 tanısı ilişkili semptomlar nedeniyle yapılan gerçek zamanlı ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) sürüntü testi ile konuldu. Hastanın tıbbi geçmişinde özellik yoktu. SARS-CoV-2 kaynaklı pulmoner tutulum saptanmadı. Hasta için ayaktan tedavinin yeterli olduğu düşünüldü ve karantina süresi boyunca veya sonrasında hastaneye yatışı gerekmedi. Hasta, hastalığın veya tedavinin ciddi bir yan etkisinin olmadığını ve bir hafta içinde yorgunluk ve ateş semptomlarının düzeldiğini bildirdi. COVID-19’un ilk tanısından on dört gün sonra sağ gözde görme azaldı.
Başvuru anında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde el hareketleri düzeyinde ve sol gözde 20/20 idi. Göz içi basınçları ve ön segment muayeneleri her iki gözde normal sınırlardaydı. Fundus floresein anjiyografide (FFA) arteriyel perfüzyonda gecikme, retinal arterde perfüzyonda azalma ve arteriyovenöz geçiş süresinde uzama izlenirken optik koherens tomografide (OKT) (Heidelberg Engineering Gmbh, Heidelberg, Almanya) sağ gözde santral retinal arter tıkanıklığını (SRAT) düşündüren iç retinanın reflektivitesi ve kalınlığında artış görüldü (). Ancak sol göz normaldi. Sistemik tetkiklerde D-dimer, fibrinojen, faktör 8 ve von Willebrand faktörde yükselme görülürken antitrombin azalmıştı.
Hasta başvurduğu gün ön kamara parasentezi yapılarak 21 gün boyunca hiperbarik oksijen tedavisine yönlendirildi. Ancak, başvurudan 10 ay sonra, EİDGK hala sağ gözde el hareketi ve sol gözde 20/20 idi. Sağ gözde OKT’de belirgin iç retina atrofisi izlendi. Neovasküler glokom bulgusu yoktu. Hastanın takiplerinde COVID-19 ile ilgili sistemik komplikasyon görülmedi.
Olgu 2
Kırk altı yaşında kadın hasta her iki gözde ani başlayan konsantrik görme alanı kaybı ile başvurdu. On gün önce COVID-19 tanısı almış ve favipiravir tedavisi başlanmıştı. O dönemde SARS-CoV-2’ye bağlı pulmoner tutulum saptanmadı. Her iki gözde EİDGK 20/20 idi. Biyomikroskopide her iki gözde ön kamarada ve vitreusta 1+ hücre olduğu görüldü. Göz içi basınçları normal sınırlardaydı. Funduskopik muayenede sağ gözde parsiyel maküla yıldızı ve retina vaskülitini düşündüren bilateral periferik vasküler kılıflanma izlendi (). Her iki gözde arka kutupta ve periferik retinada birden çok arteriyel duvar hiperfloresans alanı saptanırken, FFA’da bilateral ekvatordan ora serrata’ya uzanan kapiller yıkım (“dropout”) izlendi (). Retinit bulgusuna rastlanmadı.
Hastanın tıbbi öyküsünde sistemik hastalıklar açısından anlamlı bir özellik yoktu. İleri tanı için sistemik ve oküler tetkikler istendi. Hastanın sürekli olmayan non-spesifik mekanik sırt ağrısı dışında şikayeti yoktu. Yakın zamanda veya geçmişte işitme kaybı veya merkezi sinir sistemi bulgusu mevcut değildi. Hastada oral veya genital aft öyküsü yoktu. Retinal vaskülit ve/veya hipertansiyon, sistemik lupus eritematozus, Susac sendromu, polianjitli granülomatozis, Behçet hastalığı, tüberküloz ve trombofili dahil olmak üzere vasküler oklüzyon için yapılan tanısal tetkiklerin hepsi negatifti. Doppler ultrasonografide karotis arterleri ve oftalmik arterlerin akım parametreleri normaldi. D-dimer ve fibrinojen düzeylerinin de normal sınırlarda olduğu görüldü.
Hastaya yüksek doz metilprednizolon başlandı, steroid tedavisinin ikinci haftasında tedaviye azatioprin eklendi. Periferik retina iskemisinin devam etmesi nedeniyle, semptomların başlamasından iki ay sonra iskemik bölgelere panretinal lazer fotokoagülasyon işlemi yapıldı. İzlemin dokuzuncu ayında her iki gözde EİDGK hala 20/20 idi. FFA’da her iki gözde optik diskte hiperfloresans mevcuttu. Hasta COVID-19’dan sonra sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde bir azalma olmadığını bildirdi.
Olgu 3
Sol gözde görme kaybı şikayeti ile acil servise başvuran 66 yaşında erkek hasta için konsültasyon istendi. Başvurudan 22 gün önce COVID-19 PCR testi pozitif çıkmıştı ve pulmoner tutulumu düşündüren bilateral periferik buzlu cam ve konsolidatif pulmoner opasiteler nedeniyle 15 gün hastanede yatmıştı. Pulmoner emboli bulgusu yoktu ve yoğun bakıma yatışı gerekmedi. Sağlık Bakanlığı politikası gereği tedavi sonrası taburcu edildi.
Taburcu olduktan sonraki hafta içinde hastanın sol gözünde göz kapağı ödemi ve pitozisin eşlik ettiği ağrı ve propitoz gelişti. Taburcu olduktan 1 hafta sonra 2 gündür görmede azalma şikayeti ile başvurdu. Yapılan oftalmolojik muayenesinde EİDGK sağ gözde 20/20 ve sol gözde ışık algısı (IA) düzeyindeydi. Oküler motilite, kapak fonksiyonu ve kornea refleksleri sağ gözde normaldi, ancak sol gözde oftalmopleji ve rölatif aferent pupilla defekti ile birlikte orbital selülit bulguları dikkati çekti (). Ön segmentler her iki gözde normaldi ancak sol fundusta SRAT mevcuttu. OKT’de iç retina tabakalarında hiperreflektivite olduğu görüldü. Perfüzyon yokluğu ile uyumlu olarak, FFA’da 5 dakika sonra bile koryoretinal dolumda yetmezlik vardı ().
Hastanın tip 2 diabetes mellitus tanısı vardı ve 2004 yılında koroner bypass geçirmişti. Hastanın ileri tetkik için yatırılmasına karar verildi. Fizik muayenede sistemik hastalık bulgusu yoktu ve oral muayenede nekrotik lezyon izlenmedi. Sol orbita apeks sendromu ile uyumlu olarak, orbital manyetik rezonans görüntülemede (MRG) preseptal ve postseptal enflamasyon, belirgin optik sinir ödemi ve diffüzyon MRG’de ciddi restriksiyon bulguları saptandı (). Kraniyal MRG’de beyin parankim görünümü ve intensitesi normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde D-dimer, fibrinojen, faktör VIII ve von Willebrand faktörü seviyeleri yüksek ve anti-trombin seviyeleri düşük bulundu. Hastaya amoksisilin-klavulanik asit ve yakın kan şekeri takibi altında 1 mg/kg prednizolon başlandı. O dönemde antikoagülan verilmedi. Oküler semptomların ortaya çıkmasından bir hafta sonra, hastada 24 saat içinde gerileyen ani başlangıçlı güçsüzlük, uyuşma, konuşma ve anlama güçlüğü görüldü.
Hastada iki gün sonra kolu tutan sağ hemiparezi gelişti. Kraniyal MRG’de sol frontal ve parietal loblarda akut-subakut enfarktüsü düşündüren yeni gelişmiş difüzyonun belirgin kısıtlı olduğu alanlar izlendi (). Bilgisayarlı tomografi anjiyografide sol internal karotid arterde (İKA) tam oklüzyon görüldü (). Sol orta serebral arter kollateraller ile rekanalize olduğundan ek bir endovasküler girişim planlanmadı. Hasta parezi nedeniyle fizik tedavi görmeye başladı. Yazım sırasında, hasta 10 aydır izlem altındaydı ve hala sol gözde görme IA düzeyindeydi ve üst ekstremite mobilitesi sınırlıydı. Oküler motilite normale döndü ve sol göz kapağında pitozis geriledi.
Tartışma
COVID-19 nedeniyle hastanede yatarak veya ayaktan tedavi gören hastaların venöz ve arteriyel makrovasküler ve mikrovasküler trombotik bozukluklar gelişebildiği hakkındaki kanıtlar giderek artmaktadır.10,11,12 Trombozun SARS-CoV-2’ye özgü olup olmadığı veya viral enfeksiyona karşı trombo enflamatuvar bir yanıt mı olduğu sorusu belirsizliğini korumaktadır.13 Yakın zamanda yapılan bir otopsi çalışmasında vücutta hemen hemen tüm organların trombozdan etkilendiği saptanmıştır.14
Bu olgu serisinde SARS-CoV-2 ile ilişkili retinal arter oklüzyonlarında farklı klinik tablolar ile karşılaşılabileceği vurgulanmaktadır. Çalışmamızda ilk iki olguda izole mikrovasküler oklüzyon izlendi. İlk olgu, tromboembolik kökenli gibi görünen rutin bir SRAT olgusuydı. Ancak ikinci hastada enflamatuvar periferik retinal arter oklüzyonu, vaskülit ve üveit mevcuttu. Üçüncü olguda ise orbital selülit zemininde gelişen orbital apeks sendromu kaynaklı SRAT mevcuttu. İlginç bir şekilde, bu mikrovasküler oklüzyon günler içinde makrovasküler (İKA) oklüzyona ilerledi.
COVID-19’da, altta yatan patofizyolojideki değişiklikler ve bireysel immün yanıtın özellikleri, klinik bulgulardaki farklılıkları belirleyen faktörler olabilir.15 Tromboembolik komplikasyonların oküler damar ağındaki patofizyolojik mekanizması net olarak bilinmese de SARS-CoV-2 enfeksiyonunda önerilen koagülopati mekanizmaları ile ilişkili olabilir.16,17 Literatürde mevcut kanıtlar SARS-CoV-2’nin endotel hücreleri ve pnömositlerde yüksek oranda eksprese edilen ACE2 ile vasküler endotel hücrelerini enfekte ettiğini göstermektedir. Temel olarak, ACE2 reseptörlerinin yıkımı, reaktif oksijen türleri seviyelerinde artış, fibrozis indüksiyonu, hipertrofi ve enflamasyon ile ilişkilendirilmiştir.18 Ortaya çıkan endotel disfonksiyonu ve ardından renin-anjiyotensin sisteminin potansiyelizasyonu, antikoagülasyon ve fibrinolitik aktiviteyi azaltır. Aşırı hiperkoagülasyon, diffüz intravasküler tromboz ve sekonder fibrinolizin ortaya çıkması COVID-19’da mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara yol açabilir.19 İlk olguda olduğu gibi klinik tablonun, patoloji oküler mikrodolaşım ile sınırlı olduğunda retinal arter oklüzyonuna progresyon gösterebileceği varsayılabilir.
Öte yandan, SARS-CoV-2 ayrıca doğuştan gelen bağışıklık sistemini uyararak trombozda rol almasına neden olabilir. Esasen immün hücreler, enflamatuvar sitokinler ve patojen ilişkili moleküler paternler fibrin, monositler, nötrofiller ve trombositlerden oluşan trombüs oluşumunu indükler.20,21,22 İmmünotrombüsler başlangıçta patojen tanımayı teşvik etseler ve patojen invazyonuna karşı koruyucu bir bariyer görevi görseler de zamanla doku ve organ perfüzyonunu bozarak zararlı hale gelebilirler.20,23,24 Alveolar immünotrombozun, SARS-CoV-2’nin alveollerin dışına yayılmasını sınırlayan bir mekanizma olduğu ileri sürülmüştür.14 İkinci olgumuzda periferik retinal arter oklüzyonu benzer bir mekanizma ile veya COVID-19’a yanıt olarak tetiklenen oklüzif retinal vaskülitten kaynaklanmış olabilir. Literatürde COVID-19 ilişkili farklı şiddette üveit olguları bildirilmiştir ancak daha önce hafif üveit, retinal vaskülit ve periferik retinal arter tıkanıklığı görüldüğü bildirilmemiştir.25
Üçüncü olgumuzda, altta yatan olası patofizyoloji daha karmaşık görünmektedir. Arteriyel oklüzyon COVID-19’un doğrudan trombotik etkisinden kaynaklanmış olabilir.16,17 Bu olguda da ilk hastamızda olduğu gibi D-dimer, fibrinojen, faktör VIII ve von Willebrand faktöründeki artış ve antitrombin düzeylerindeki azalma bu öneriyi destekler nitelikte görünmektedir. Ancak, başka mekanizmalar da etkili olmuş olabilir. Bu bağlamda orbital selülitin orbital apeks sendromuna ilerlemesi anahtar faktör olabilir. Üçüncü olgumuzda karşılaştığımız orbital selülitin orbital apeks sendromuna progresyonu, daha önce COVID-19 hastalarında bildirilmiştir.26 Enflamasyonun daha ileri invazyonunun kavernöz sinüse retrograd yayılımı tetiklediğini ve vasküler İKA duvarının tutulumuna neden olduğunu düşünüyoruz. Ortaya çıkan stenoz üçüncü olguda İKA oklüzyonuna neden olmuş olabilir.
Özetle, yukarıda tanımlanan tüm bu farklı klinik seyirler COVID-19 tanısından kısa bir süre sonra ortaya çıkmıştı ve görme prognozları ve olası etki mekanizmaları farklıydı. Bir olguda görme kaybı gelişmezken iki olguda ciddi görme kaybı meydana geldi. Yakın zamanda SARS-CoV-2 ile ilişkili retinal arter tıkanıklığı hakkındaki raporlarda izole SRAT’tan SRAT’ın eşlik ettiği iskemik inmeye ve parasantral akut orta makülopatinin eşlik ettiği siliyoretinal arter tıkanıklığına kadar çok çeşitli tablolar ile karşılaşıldığı yayımlanmıştır.27,28,29 Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız COVID-19 sonrası gelişen farklı prezentasyonlara sahip SRAT olgularını içeren ilk olgu serisidir. Olgu sayısının sınırlı olması, mevcut kanıtların spekülatif niteliği ve hastaların bireysel özellikleri kesin bir sonuca varılmasını engellese de çalışmamız bu çok yönlü ve derin bağlantıları olması muhtemel yeni konu hakkında fikir edinmeye yardımcı olabilir.
COVID-19 sonrası hastalarda oküler damarlarda neden mikrovasküler veya makrovasküler tromboemboli geliştiği, gelişim mekanizması, prognostik önemi ve profilaktik önlemler hakkındaki belirsizlik devam etmektedir. Geri dönüşü olmayan görme kaybının önlenmesi esas olarak tanıdan şüphelenilmesine ve zamanında müdahaleye bağlıdır. Oküler tromboembolik komplikasyonlar hakkındaki farkındalığın artırılması ve multidisipliner yaklaşımın önemi açıktır. COVID-19’lu hastalarda oküler taramanın yaygınlaşması ile ilgili daha ileri çalışmalar bu önlenemeyen komplikasyonun çözülmesine yardımcı olabilir.
Dipnotlar
Etik
Hasta Onayı: Hastalardan yazılı onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Ö.Y., G.U.G., F.C., B.Y., Dizayn: Ö.Y., G.U.G., F.C., B.Y., Veri Toplama veya İşleme: Ö.Y., G.U.G., B.Y., S.D., Analiz veya Yorumlama: Ö.Y., G.U.G., F.C., B.Y., S.D.,
Literatür Arama: Ö.Y., G.U.G., F.C., Yazan: Ö.Y., G.U.G., F.C., B.Y., S.D.
Çıkar Çatışması
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Case 1
A 48-year-old woman presented with blurry vision in the right eye that started the day before. The patient had been diagnosed with COVID-19 fifteen days earlier and treated with favipiravir according to the Ministry of Health policy at that time. As in all cases in this series, COVID-19 was diagnosed by a real-time reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) swab test upon the presence of related symptoms. Her past medical history was insignificant. Pulmonary involvement of SARS-CoV-2 was not found. Outpatient treatment was deemed sufficient for the patient and hospitalization was not required during or after the quarantine period. The patient reported that she had no severe side effects of the disease or treatment and her symptoms of fatigue and fever resolved within a week. Fourteen days after the initial diagnosis of COVID-19, her vision diminished in the right eye.
At presentation, best corrected visual acuity (BCVA) was hand motion in the right eye and 20/20 in the left eye. Anterior segment examination and intraocular pressure were within normal limits in both eyes. Fundus fluorescein angiography (FFA) showed signs of delayed arterial perfusion, poor perfusion in the retinal artery, and prolonged arteriovenous transit time, while optical coherence tomography (OCT) (Heidelberg Engineering Gmbh, Heidelberg, Germany) demonstrated increased reflectivity and thickness of the inner retina suggesting central retinal artery occlusion (CRAO) in the right eye. However, the left eye was quite normal. Systemic workup showed elevated levels of D-dimer, fibrinogen, factor VIII, and von Willebrand factor, while antithrombin was decreased (Figure 1).
Anterior chamber paracentesis was performed on the day of presentation and the patient was referred to hyperbaric oxygen treatment for 21 days. However, at 10 months after presentation, her BCVA is still hand motion in the right eye and 20/20 in the left eye. OCT shows significant inner retinal atrophy in the right eye. There is no sign of neovascular glaucoma. The patient did not have any systemic complications related to COVID-19 during follow-up.
Case 2
A 46-year-old woman presented with sudden-onset concentric visual field loss in both eyes. She had been diagnosed with COVID-19 ten days earlier and received favipiravir treatment. Pulmonary involvement of SARS-CoV-2 was not detected at that time. Her BCVA was 20/20 in both eyes. Biomicroscopy showed that there were 1+ cells in the anterior chamber and vitreous of both eyes. Intraocular pressures were within normal limits. Funduscopic examination revealed a partial macular star in the right eye and bilateral peripheral vascular sheathing suggesting retinal vasculitis (Figure 2). Multiple areas of arterial wall hyperfluorescence were present in the posterior pole and peripheral retina in both eyes, while capillary dropout extending from the equator to the ora serrata was visible on FFA bilaterally (Figure 2). There were no signs of retinitis.
Her past medical history was unremarkable for systemic diseases. Systemic and ocular workup was initiated for further investigation. She had no complaints other than intermittent non-specific mechanical back pain. No recent or past hearing loss or central nerve system dysfunction were present. The patient had no history of oral or genital aphthae. Diagnostic work-up for retinal vasculitis and/or vascular occlusion including hypertension, systemic lupus erythematosus, Susac’s syndrome, granulomatosis with polyangiitis, Behçet’s disease, tuberculosis, and thrombophilia all resulted negative. Flow parameters of the carotid arteries and the ophthalmic arteries were normal on Doppler ultrasonography. Levels of D-dimer and fibrinogen were also found to be within normal limits.
The patient was started on high-dose methylprednisolone, with azathioprine added in the second week of steroid therapy. Due to the persistence of peripheral retinal ischemia, panretinal laser was applied to the ischemic areas two months after the onset of symptoms. The patient is in the ninth month of follow-up and her BCVA is still 20/20 in both eyes. Optic disc hyperfluorescence is present in both eyes on FFA. Reportedly, the patient had no health-related quality of life challenges after COVID-19.
Case 3
Consultation was requested for a 66-year-old man in the emergency department complaining of vision loss in his left eye. He had a history of positive COVID-19 PCR test 22 days prior to presentation and was hospitalized for 15 days due to bilateral peripheral ground glass and consolidative pulmonary opacities suggestive of pulmonary involvement. No signs or symptoms of pulmonary embolism were detected and intensive care was not needed during hospitalization. In accordance with Ministry of Health policy, he was discharged after treatment.
Within the week following his discharge, the patient developed pain and proptosis of the left eye with eyelid edema and ptosis. At 1 week after discharge, he presented with complaints of decreased vision for 2 days. On ophthalmological examination, his BCVA was 20/20 in the right eye and light perception (LP) in the left eye. Ocular motility, lid function, and corneal reflexes were normal in the right eye, but features of orbital cellulitis including ophthalmoplegia and relative afferent pupillary defect were noted in the left eye (Figure 3). The anterior segments were normal in both eyes, whereas CRAO was present in the left fundus. OCT revealed hyperreflectivity in the inner retinal layers. Consistent with non-perfusion, FFA displayed impaired chorioretinal filling even after 5 minutes (Figure 4).
The patient had type 2 diabetes mellitus and underwent coronary artery bypass surgery in 2004. The decision was made to hospitalize the patient for further investigation. There was no systemic abnormality in his physical examination, and no signs of necrotic lesions were observed in the oral examination. Consistent with left orbital apex syndrome, orbital magnetic resonance imaging (MRI) revealed preseptal and postseptal inflammation, prominent optic nerve edema, and severe restriction findings on diffusion MRI (Figure 5A). The appearance and intensity of brain parenchyma were normal on cranial MRI. Laboratory tests showed elevated levels of D-dimer, fibrinogen, factor VIII, and von Willebrand factor and attenuated levels of antithrombin. The patient was started on amoxicillin-clavulanic acid and 1 mg/kg prednisolone with tight blood sugar control. Anticoagulants were not administered at that time. One week after the onset of ocular symptoms, the patient experienced sudden-onset weakness, numbness, and difficulty with speech and understanding which resolved within 24 hours.
Two days later, the patient exhibited right hemiparesis involving the arm. On cranial MRI, newly developed distinct diffusion-restricting areas suggesting acute-subacute infarction were observed in the left frontal and parietal lobes (Figure 5B). Computer tomography angiography showed complete occlusion of the left internal carotid artery (ICA) (Figure 5C). No further endovascular intervention was considered as the left middle cerebral artery was recanalized with collaterals. The patient started physical rehabilitation for the paresis. At the time of writing, he is in the tenth month of follow-up and still has limited upper limb mobility and LP vision in the left eye. Ptosis of the left eyelid improved while ocular motility returned to normal.
Kaynakça
Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, Duan G. Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19. Viruses. 2020;12:372.
Amesty MA, Alió Del Barrio JL, Alió JL. COVID-19 Disease and Ophthalmology: An Update. Ophthalmol Ther. 2020;9:1-12.
Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA. 2020;323:2329-2330.
Piazza G, Morrow DA. Diagnosis, Management, and Pathophysiology of Arterial and Venous Thrombosis in COVID-19. JAMA. 2020;324:2548-2549.
Ghannam M, Alshaer Q, Al-Chalabi M, Zakarna L, Robertson J, Manousakis G. Neurological involvement of coronavirus disease 2019: a systematic review. J Neurol. 2020;267:3135-3153.
Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, Miao X, Li Y, Hu B. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77:683-690.
Cugati S, Varma DD, Chen CS, Lee AW. Treatment options for central retinal artery occlusion. Curr Treat Options Neurol. 2013;15:63-77
Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Endeman H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145-147
Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:1421-1424
Levi M, Thachil J, Iba T, Levy JH. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. Lancet Haematol. 2020;7:438-440.
Levolger S, Bokkers RPH, Wille J, Kropman RHJ, de Vries JPM. Arterial thrombotic complications in COVID-19 patients. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2020;6:454-459.
Invernizzi A, Pellegrini M, Messenio D, Cereda M, Olivieri P, Brambilla AM, Staurenghi G. Impending Central Retinal Vein Occlusion in a Patient with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Ocul Immunol Inflamm. 2020;28:1290-1292.
Rapkiewicz AV, Mai X, Carsons SE, Pittaluga S, Kleiner DE, Berger JS, Thomas S, Adler NM, Charytan DM, Gasmi B, Hochman JS, Reynolds HR. Megakaryocytes and platelet-fibrin thrombi characterize multi-organ thrombosis at autopsy in COVID-19: A case series. EClinicalMedicine. 2020;24:100434.
Colling ME, Kanthi Y. COVID-19-associated coagulopathy: An exploration of mechanisms. Vasc Med. 2020;25:471-478
Tay MZ, Poh CM, Rénia L, MacAry PA, Ng LFP. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol. 2020;20:363-374.
McFadyen JD, Stevens H, Peter K. The Emerging Threat of (Micro)Thrombosis in COVID-19 and Its Therapeutic Implications. Circ Res. 2020;127:571-587.
Iba T, Levy JH, Levi M, Thachil J. Coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18:2103-2109.
Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q, Zhong JC, Turner AJ, Raizada MK, Grant MB, Oudit GY. Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the Discovery of ACE2. Circ Res. 2020;126:1456-1474.
Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:786-787
Yadav V, Chi L, Zhao R, Tourdot BE, Yalavarthi S, Jacobs BN, Banka A, Liao H, Koonse S, Anyanwu AC, Visovatti SH, Holinstat MA, Kahlenberg JM, Knight JS, Pinsky DJ, Kanthi Y. Ectonucleotidase tri(di)phosphohydrolase-1 (ENTPD-1) disrupts inflammasome/interleukin 1β-driven venous thrombosis. J Clin Invest. 2019;129:2872-2877.
Ali RA, Gandhi AA, Meng H, Yalavarthi S, Vreede AP, Estes SK, Palmer OR, Bockenstedt PL, Pinsky DJ, Greve JM, Diaz JA, Kanthi Y, Knight JS. Adenosine receptor agonism protects against NETosis and thrombosis in antiphospholipid syndrome. Nat Commun. 2019;10:1916.
Chang JC. Acute Respiratory Distress Syndrome as an Organ Phenotype of Vascular Microthrombotic Disease: Based on Hemostatic Theory and Endothelial Molecular Pathogenesis. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619887437.
van der Poll T, Herwald H. The coagulation system and its function in early immune defense. Thromb Haemost. 2014;112:640-648
Lefrançais E, Mallavia B, Zhuo H, Calfee CS, Looney MR. Maladaptive role of neutrophil extracellular traps in pathogen-induced lung injury. JCI Insight. 2018;3:e98178.
Benito-Pascual B, Gegúndez JA, Díaz-Valle D, Arriola-Villalobos P, Carreño E, Culebras E, Rodríguez-Avial I, Benitez-Del-Castillo JM. Panuveitis and Optic Neuritis as a Possible Initial Presentation of the Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Ocul Immunol Inflamm. 2020;28:922-925.
Bagheri M, Jafari A, Jafari S. Orbital apex syndrome in COVID-19 patient, a case report. Vis J Emerg Med. 2021;23:101006.
Ucar F, Cetinkaya S. Central retinal artery occlusion in a patient who contracted COVID-19 and review of similar cases. BMJ Case Rep. 2021;14:e244181.
Been Sayeed SKJ, Chandra Das S, Mahmud R, Moniruzzaman M, Rahman MM. Acute Ischemic Stroke With Central Retinal Artery Occlusion as a Rare Presentation of COVID-19 Disease. Cureus. 2021;13:e17469.
Ozsaygılı C, Bayram N, Ozdemir H. Cilioretinal artery occlusion with paracentral acute middle maculopathy associated with COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1956-1959.
