COVID-19’da Akut Maküler Nöroretinopati ve Parasantral Akut Orta Makülopati Birlikteliği

Akut maküler nöropati (AMN) ve parasantral akut orta makülopati (PAMM) retinal mikrovasküler iskeminin belirtileridir. AMN, santral/parasantral skotom, fotopsi ve görme keskinliğinde ılımlı azalma ile ortaya çıkar. Enfeksiyonlar, vazokonstriktör ilaçlar, oral kontraseptifler, hipotansiyon/şok, preeklampsi ve kafein tüketimi olası risk faktörleridir. Optik koherens tomografide (OKT) özellikle derin retina tabakalarında değişiklikler izlenmektedir.¹ Koronavirüs hastalığı-19 (COVID-19) pandemisi sırasında AMN olgularının sayısında bir artış olduğu fark edilmiştir.^2,3 AMN’nin bir varyantı olan PAMM, santral/parasantral skotom ve görme keskinliğinde hafif azalma ile ortaya çıkar ve orta retina tabakalarının iskemisi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. İç nükleer tabaka (İNT) damar yataklarının arasında kalır ve bu nedenle hipoperfüzyona duyarlıdır.⁴ OKT, İNT ve dış pleksiform tabakada (DPT) hiperreflektif bantlar görülür. Floresein anjiyografi (FA) ve OKT anjiyografide iskemi, foveal avasküler zonda genişleme ve kapiller yıkım (drop-out) alanları görülebilir. Skotom, perimetri ile doğrulanabilir.

Burada aktif şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu olan bir hastada bilateral AMN ve PAMM bulguları izlenen bir olguyu sunuyoruz. Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı. Olgudan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Case Report

Our clinic was consulted regarding a 29-year-old woman with bilateral visual field loss. Her description was consistent with a central scotoma. Medical history was negative for ocular diseases. The patient had presented to the emergency department one day earlier with cough and high fever. Chest computed tomography findings were consistent with COVID-19 pneumonia and polymerase chain reaction test for SARS-CoV-2 resulted positive twice. The patient had undergone renal transplantation 11 years earlier because of glomerulonephritis. She was receiving favipiravir (Favira^®, Novel, Türkiye), low-molecular-weight heparin (LMWH; (Oksapar^®, Koçak, Türkiye) at a prophylactic dose (40 mg once a day), everolimus (Afinitor^®, Novartis, Switzerland), tacrolimus (Prograf^®, Astellas, Ireland), prednisolone (Deltacortril^®, Pfizer, Türkiye), valsartan (Diovan^®, Novartis, Switzerland), and benidipine (Benipin^®, Deva, Türkiye) as systemic treatment at the onset of ocular symptoms. She had no history of oral contraceptive treatment. Best corrected visual acuity was 20/40 in the right eye and 20/30 in the left eye. Biomicroscopy was normal. Intraocular pressure was 15 mmHg in both eyes. Fundoscopy revealed ill-defined patches of subtle retinal whitening in both eyes and cotton wool spots in the left eye (Figure 1A, 1G). D-dimer and fibrinogen levels were 0.86 μg/mL and 435.6 μg/mL, respectively. Horizontal OCT (Optovue RTVue XR Avanti; Optovue, Inc, Fremont, CA) scans over the fovea showed hyperreflectivity in the INL and OPL, consistent with PAMM, and discontinuity of the ellipsoid zone and interdigitation zone, which is consistent with AMN (Figure1E, 1K). Z-shaped reflectivity in the Henle fiber layer due to extension of the hyperreflective bands defined by Iovino et al.⁵ was observed in the OCT images (Figure 1K). FA demonstrated areas of macular hypoperfusion corresponding to the retinal whitening. Perimetry with standard 30-2 program of Humphrey Field Analyzer confirmed bilateral central scotoma. Due to the presence of chronic immunosuppression, further investigations with cranial magnetic resonance imaging and lumbar puncture were conducted by the neurology department but revealed no other pathological findings. The patient was diagnosed with AMN and PAMM. In cooperation with the nephrology and infectious diseases departments, LMWH was increased to treatment dosage (1 mg/kg, twice a day) for one month. A month later, visual acuity increased to 20/20 in both eyes and retinal findings diminished. There was partial regression in the ellipsoid zone disruption on OCT (Figure1F, 1L) and scotoma in perimetry. Her clinical findings were the same at the one-year visit.

Olgu Sunumu

Bilateral görme alanı kaybı olan 29 yaşında kadın hasta için kliniğimizden konsültasyon istendi. Bulgular santral skotomla uyumluydu. Hastanın tıbbi öyküsünde göz hastalığı yoktu. Hasta bir gün önce acil servise öksürük ve yüksek ateş şikayetleri ile başvurmuştu. Akciğer bilgisayarlı tomografi bulguları COVID-19 pnömonisi ile uyumluydu ve SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu testi iki kez pozitif bulundu. Hasta glomerülonefrit nedeniyle 11 yıl önce böbrek nakli geçirmişti. Oküler semptomlar ortaya çıktığında hasta sistemik tedavi olarak favipiravir (Favira®, Novel, Türkiye), profilaktik dozda (günde bir kez 40 mg) düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH; Oksapar®, Koçak, Türkiye), everolimus (Afinitor®, Novartis, İsviçre), takrolimus (Prograf®, Astellas, İrlanda), prednizolon (Deltacortril®, Pfizer, Türkiye), valsartan (Diovan®, Novartis, İsviçre) ve benidipin (Benipin®, Deva, Türkiye) alıyordu. Oral kontraseptif kullanmıyordu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/40 ve sol gözde 20/30 idi. Biyomikroskobik değerlendirme normaldi. Her iki gözde göz içi basıncı 15 mmHg olarak ölçüldü. Fundoskopide, her iki gözde retinada kenarları belirsiz hafif beyazlaşma ve sol gözde atılmış pamuk görünümü izlendi (Şekil 1A, 1G). D-dimer düzeyi 0,86 μg/mL ve fibrinojen düzeyi 435,6 μg/mL olarak saptandı. Foveal yatay OKT görüntülerinde (Optovue RTVue XR Avanti; Optovue, Inc, Fremont, CA) İNT ve DPT’de PAMM ile tutarlı hiperreflektivite ve AMN ile tutarlı elipsoit zon ve interdijitasyon zonda süreklilik kaybı olduğu izlendi (Şekil1E, 1K). OKT görüntülerinde IIovino et al.⁵ tarafından tanımlanan Henle lif tabakasında hiperreflektif bantların uzamasına bağlı Z şeklinde reflektivite gözlendi (Şekil 1K). FA’da, retinada beyazlaşmaya karşılık gelen maküler hipoperfüzyon alanları izlendi. Humphrey alan analiz cihazının standart 30-2 programı ile yapılan perimetride bilateral santral skotom saptandı. Kronik immünsupresyon nedeniyle nöroloji anabilim dalı tarafından kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ve lomber ponksiyon ileri tetkikleri yapıldı ancak başka patolojik bulgu saptanmadı. Olguya AMN ve PAMM tanısı kondu. Nefroloji ve enfeksiyon hastalıkları bölümleriyle işbirliği içinde DMAH dozu bir ay boyunca tedavi dozuna (1 mg/kg, günde iki kez) yükseltildi. Bir ay sonra görme keskinliği her iki gözde 20/20’ye yükseldi ve retina bulguları azaldı. OKT’de (Şekil 1F, 1L) ve perimetride skotomda elipsoit zon hasarında kısmi regresyon izlendi. Bir yıl sonra yapılan izlemde klinik bulgular aynıydı.

COVID-19 ile ilişkili vasküler komplikasyonlar ile D-dimer düzeyinin 0,5 μg/mL’den yüksek olması arasında ilişki olduğu saptanmıştır.⁶ COVID-19 ile ilişkili sitokin fırtınası ve hiperenflamatuvar tablo mikrovasküler hasar riskine katkıda bulunabilir.⁷

Yeni geçirilmiş ve aktif SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastalarda PAMM veya AMN lezyonlarına rastlandığı başka raporlarda da bildirilmiştir. Padhy ve ark.⁸ D-dimer düzeyinin yüksek olmasının kapiller iskemi için bir gösterge ve risk faktörü olduğunu ileri sürmüştür. Capuano ve ark.³ tromboz hipotezi ile uyumlu olarak protein S eksikliği olan bir COVID-19 hastasında AMN tanısı koymuşlardır. Hastamızın başvuru sırasında ölçülen D-dimer düzeyi 0,86 μg/mL idi. Hipotansiyon AMN için risk faktörü olarak düşünülmektedir.¹ Valsartan ve benidipin antihipertansif ilaçlar olmasına rağmen hastanın özgeçmişinde hipotansiyon saptanmadı ve tedavi süresince hipotansiyon gelişmedi. Ayrıca, valsartan vazokonstriksiyonu inhibe eder. Ozsaygılı ve ark.⁹ enflamasyonun olası bir mekanizma olabileceğini öne sürmüşlerdir. Ancak olgumuzda mikrovasküler komplikasyonlar hasta prednizolon, takrolimus ve everolimus gibi antienflamatuvar ilaçlar kullanırken meydana gelmiştir. Bu nedenle mikrovasküler tromboz patogenezi daha iyi açıklayabilir. Gascon ve ark.¹⁰ immün aracılı mekanizmalarla post-viral retinal hasar meydana gelebileceğini belirtmişlerdir. Hastamızın immünosuprese baskılanmış olduğu göz önüne alındığında, immünolojik yollar da patogenezde rol oynayabilir.

IIovino ve ark.⁵ Purtscher retinopatisi, retinal ven oklüzyonu, santral retinal arter oklüzyonu ve retinal vasküliti olan hastalarda AMN ve PAMM’nin aynı anda izlendiğini bildirmiştir. Müller hücre yetmezliğininin patolojideki ortak nokta olabileceğini öne sürmüşlerdir. Vargas ve ark.¹¹ COVID-19’da glial hücre tutulumunun nörolojik hasar ile ilişkili olabileceğine tartışmalarında yer vermiştir. Bu nedenle olgumuzda COVID-19 ilişkili Müller hücre disfonksiyonu kaynaklı aynı gözde eş zamanlı AMN ve PAMM lezyonları ortaya çıkmış olabilir.¹¹

Çalışmamızın kısıtlı olduğu yönleri vardır. İlk olarak bulgular retrospektif olarak analiz edilmiştir. Hastanın komorbiditeleri ve kronik immünosüpresyonda olması iskemi için risk faktörleri olarak kabul edilebilir, ancak hastanın kullanmakta olduğu sistemik tedavilerin iskemik oküler komplikasyonlar açısından bilinen bir etkisi yoktu. Sol gözdeki retina bulguları Purtscher benzeri retinopatiye benziyordu. Ancak, Purtscher benzeri retinopatide periarteriyolar retinanın beyazlamamasını bekleriz.¹² Aynı gözde eş zamanlı AMN ve PAMM görüldüğü ilk kez bildirilmektedir.

COVID-19’da retinal mikrodolaşımın tutuluyor olması önemlidir, çünkü bu bir son arter sistemidir. Bu nedenle, COVID-19 ile ilişkili retinal mikrodolaşım bozukluğu potansiyel olarak görmeyi tehdit eden bir klinik bulgudur. SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile PAMM/AMN lezyonları arasındaki ilişkiyi doğrulamak ve bu tutulumun kesin patogenezini aydınlatmak için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç vardır.