Ekstraoküler Merkel Hücreli Karsinomun Göz Kapağına Alışılmadık Metastazı

Merkel hücreleri mekanoreseptör görevi gören derin epidermal hücrelerdir. Hafif dokunma duyusu için gerekli olan bu hücrelerde malign transformasyon görülebilir.¹ Merkel hücreli karsinom (MHK), mortalite oranı %40 olan yıkıcı bir tümördür.² MHK tümörleri genellikle yaşlı beyaz bireylerin güneşe maruz kalan deri bölgelerinde görülür ve genellikle ağrısız, mavimsi kırmızı, genişleyen nodüller olarak ortaya çıkar. İmmünosupresyon, özellikle solid organ nakli, kronik lenfositik lösemi veya insan immün yetmezlik virüsü olan kişilerde önemli bir risk faktörüdür.²

Göz kapağı MHK’leri hakkında 2019 yılında yapılan bir literatür taramasında yaklaşık 200 olgunun yayımlandığı görülmüştür.² Bu hastaların 127’si kadın (%64,1) ve 67’si erkek (%33,8) olup medyan yaş 77 yıldır.² Olguların yaklaşık %50’sinde baş veya boyun bölgesinde geliştiğinden, bu bölgenin en sık görülen beş malign tümörü arasında yer almaktadır ve sıklık açısından bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom, sebase hücreli karsinom ve melanomdan sonra gelmektedir.³ Tanıdan sonra, tedaviyi planlamak ve hastalara danışmanlık sağlayabilmek için evreleme yapılması gereklidir.³ Tedavide genellikle, hastalığın lokal-bölgesel kontrolünü iyileştirmek için, geniş lokal eksizyona radyoterapi eklenmektedir.⁴ Adjuvan kemoterapi metastatik hastalarda uygulanmaktadır, ancak immünoterapi ve hedefe yönelik kemoterapilerin şu anda primer olgularda kullanımı araştırılmaktadır.⁴

Göz kapağından bölgesel lenf nodlarına, parotis lenf nodlarına, preauriküler nodlara, submandibular nodlara ve daha akciğerler gibi uzak bölgelere metastaz olduğu daha önce bildirilmiştir.⁵ Ancak, oküler adnekste MHK çok nadirdir.

Olgumuz, ekstraoküler bir bölgeden göz kapağına MHK metastazı geliştiği bildirilen ilk olgudur. Bu olgunun bir diğer ilginç özelliği ise üveal veya orbital metastaz olmaması ve MHK’nin normalde primer olarak geliştiği üst göz kapağında metastaz sonucu görülmesidir.

Case Report

A 63-year-old man who underwent kidney transplantation nine years earlier and had diabetes and hypertension reported a history of a mass in the outer center of the right thigh that had first emerged about three years ago. The histopathological examination of the excisional biopsy was reported as malignant neuroendocrine tumor infiltration of MCC (grade 3). The first surgical (extensive) resection was then performed, and six cycles of chemotherapy (etoposide + carboplatin) were administered.

Nine months later, a new mass and lymph node involvement were detected, and surgical resection and lymph node dissection were performed again. After surgery, 31 radiotherapy sessions were administered. Positron emission tomography with computed tomography (PET/CT) performed four months after the second surgery revealed new and widespread metastatic lesions. Off-label pembrolizumab was initiated for immunotherapy. After four courses of this treatment, there was a decrease in the metabolic activity of the existing metastatic lesions on PET/CT, and this was accepted as a response to the treatment. However, a significantly low platelet count (PLT: 11,000 cell/mL) and tumor infiltration in the bone marrow biopsy were observed during this follow-up period. Chemotherapy (carboplatin + irinotecan) was started by the oncologist. After the patient received four cycles of this treatment, the oncologist discontinued immunotherapy and further chemotherapy was planned.

While the patient was hospitalized in the oncology unit, the ophthalmology department was consulted because of the onset of discharge and redness in the right eye. On examination, a mass in the form of a vascularized nodule approximately 1.5 × 1 cm in size was observed on the midline of the left upper lid (Figure 1). According to information received from the patient’s relatives, the nodule had appeared in the last 15 days and was growing rapidly. A comparison of recent magnetic resonance images to those obtained six months earlier (Figure 2) revealed a new enhancing mass on the left upper eyelid and multiple intracranial metastases. Apart from the eyelid metastasis, PET/CT imaging from the same period also detected multiple metastases at sites including the C7, T3, T8, and T9 vertebrae, the bone marrow of the left femur, the fourth rib on the right and third rib on the left, the posterior left iliac bone, the left sacrum, right superior scapula, sternum, abdomen, and pelvis region. In addition, there were multiple hypodense lesions widespread in both lobes of the liver.

Total excision of the eyelid tumor and upper eyelid reconstruction were recommended but could not be performed because the patient’s general condition was unsuitable for surgery. Approximately one day after the patient’s ophthalmological consultation, a local incisional biopsy of the center of the upper eyelid lesion was performed bedside under sterile conditions for histopathologic evaluation. However, the patient’s general condition deteriorated further and he died approximately two days after the biopsy. Histopathologic examination subsequently confirmed the upper eyelid lesion was a metastasis of MCC (Figure 3).

Olgu Sunumu

Diyabet ve hipertansiyon öyküsü olan ve dokuz yıl önce böbrek nakli yapılan 63 yaşında erkek hasta, ilk kez üç yıl önce sağ uyluğun lateralinde kitle şikayeti başvurdu. Yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik değerlendirmesi sonucunda hastaya malign nöroendokrin tümör infiltrasyonu (evre 3) olan MHK tanısı kondu. Daha sonra ilk cerrahi (geniş) rezeksiyon yapıldı ve hasta altı kür kemoterapi (etopozid + karboplatin) aldı.

Dokuz ay sonra yeni bir kitle ve lenf nodu tutulumu tespit edildi ve tekrar cerrahi rezeksiyon ve lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Ameliyattan sonra 31 seans radyoterapi yapıldı. İkinci ameliyattan dört ay sonra yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) yeni ve yaygın metastatik lezyonlar saptandı. İmmünoterapi için endikasyon dışı pembrolizumab başlandı. Bu tedavinin dört küründen sonra, mevcut metastatik lezyonların PET/BT’deki metabolik aktivitesinde azalma oldu ve bu tedaviye yanıt olarak kabul edildi. Bununla birlikte, takip döneminde trombosit sayısında anlamlı azalma (PLT: 11.000 hücre/mL) ve kemik iliği biyopsisinde tümör infiltrasyonu izlendi. Onkolog tarafından kemoterapi (karboplatin + irinotekan) başlandı. Hastaya dört kür tedaviden sonra, onkolog immünoterapiyi sonlandırdı ve yeni kemoterapi planlandı.

Hasta onkoloji servisinde yatarken sağ gözde akıntı ve kızarıklık başlaması üzerine göz hastalıkları konsültasyonu istendi. Muayenede sol üst göz kapağında orta hatta yaklaşık 1,5 ´ 1 cm boyutlarında vaskülarize nodül şeklinde kitle izlendi (Şekil 1). Hasta yakınlarından alınan bilgiye göre nodül son 15 gün içinde ortaya çıktı ve hızla büyüyordu. Son manyetik rezonans görüntüleri altı ay önceki görüntülerle karşılaştırıldığında (Şekil 2), sol üst göz kapağında intensite artışı izlenen yeni kitle ve multipl intrakraniyal metastazlar görüldü. Göz kapağı metastazı dışında aynı döneme ait PET/BT görüntülerinde C7, T3, T8 ve T9 vertebralar, sol femur kemik iliği, sağda dördüncü kosta ve solda üçüncü kosta, sol arka iliak kemik, sol sakrum, sağ superior skapula, sternum, batın ve pelvis bölgesinde multipl metastazlar saptandı. Ayrıca karaciğerin her iki lobunda yaygın multipl hipodens lezyonlar mevcuttu.

Göz kapağı tümörünün total eksizyonu ve üst göz kapağı rekonstrüksiyonu önerildi ancak hastanın genel durumu ameliyata uygun olmadığı için yapılamadı. Hastanın göz konsültasyonundan yaklaşık bir gün sonra, histopatolojik değerlendirme için steril koşullar altında üst göz kapağındaki lezyonun merkezine lokal insizyonel biyopsisi serviste yapıldı. Ancak hastanın genel durumu daha da kötüleşti ve biyopsiden yaklaşık iki gün sonra hasta kaybedildi. Patoloji sonucu daha sonra üst göz kapağı lezyonunun MHK metastazı olduğunu doğruladı (Şekil 3).

Göz kapağının MHK’si, çok hızlı progresyon gösteren, rezeksiyon sonrası yüksek nüks oranına sahip ve erken lokal veya metastatik yayılım izlenen nadir ve aşırı malign bir tümördür.² Genellikle üst göz kapağında (%76) kapak kenarına yakın soliter, ağrısız, multilobüle, viyole (mavimsi-mor) bir nodül olarak görülür (Şekil 1).⁶ Ülserasyonlar, madarozis, anormal vasküler yapı ve lokal invazyon sıklıkla görülür.⁶ MHK’’nin ilk prezentasyonunda göz kapağı kitlesine erken bölgesel lenf nodu metastazı eşlik edebilir. Göz kapağının MHK’si dermal kist, şalazyon veya hemanjiyom olarak yanlış teşhis edilebilir ve bazal hücreli karsinom, lenfoma, keratoakantom veya metastazlar gibi benzer şekilde ortaya çıkan diğer malign kitlelerden ayırıcı tanısı bazı olgularda zor olabilir.⁶ Bu nedenle, klinik tanıyı doğrulamak için biyopsi yapılarak histopatolojik değerlendirme gerçekleştirilmelidir.

Merkel hücreli polyomavirüs (MCPyV) enfeksiyonu, güneş (ultraviyole ışık) maruziyeti, edinilmiş immün yetmezlik sendromu, kronik lenfositik lösemi ve immünosupresyon gibi çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır.⁷ 2008 yılında Feng ve ark.⁸, hasta örneklerinin %40’ında polyomavirüs DNA’sının genomik entegrasyonu olduğunu tespit etmiş ve MCPyV’nin MHK etiyolojisinde rol oynayabileceği sonucuna varmıştır. Virüsle enfekte gruplarda yüksek oranda lokal nüks (%27-60), lenf nodu tutulumu (%45-91) ve uzak metastaz (%18-52) bildirilmiştir.⁸ Yakın zamanda Komatsu ve ark.⁷ göz kapağından köken alan 10 MHK olgusunun MCPyV durumunu değerlendirmiş ve MCPyV pozitif MHK’nin klinik ve histopatolojik özelliklerini literatür taraması ile bilrlikte sunmuşlardır.

MHK, güneşe maruz kalan deride daha sık görülür. Olguların yarısı baş ve boyunda, %40’ı ekstremitelerde, %10’u gövdede yerleşim göstermektedir.⁷ Bununla birlikte, bizim hastamızda olduğu gibi vulva, penis, farinks, oral mukoza ve uyluk gibi güneş ışığına maruz kalmayan bazı istisnai tümör bölgeleri de bildirilmiştir.

Tümör çapının 2 cm’den büyük olması, erkek cinsiyet, immünosupresyon ve alt ekstremite yerleşimi MHK’nin kötü prognostik faktörleridir.⁵ Ortalama sağkalım süresi, yaygın hastalığı olan hastalarda tanıdan itibaren yaklaşık sekiz aydır. Bölgesel metastazlar oldukça yaygındır ve bazen özellikle karaciğer, kemikler, akciğerler ve beyinde uzak metastazlar ortaya çıkar. Literatürde ekstraoküler dokulardan göz kapağına metastaz yapan MHK olgusu bulunmamaktadır; olgumuz başka bir bölgeden göz kapağına MHK metastazı gösteren ilk olgudur.

Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı Kılavuzları, ilk tanıda BT veya tüm vücut PET/BT görüntülemenin, özellikle lenf nodu pozitif olgularda MHK için yararlı olabileceğini önermektedir.⁹ MHK’nin göz kapağı metastazı çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkabilir ve sistemik kanserli hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda genellikle oküler ve ekstraoküler nitelikte multipl metastatik lezyonlar vardır.¹⁰ Hastamızda yapılan PET/BT görüntülemede vertebra korpusları, kemik iliği, kostalar, iliak kemik, sakrum, skapula, sternum, batın, pelvis bölgesi, karaciğer ve beyin gibi alanlarda göz kapağı metastazı ile eş zamanlı multipl ekstraoküler metastaz saptanmıştır.

Uzak primer bölgelerden göz kapağına metastaz çok nadirdir ve tüm malign göz kapağı lezyonlarının %1’inden daha azını oluşturmaktadır.¹⁰ En sık göz kapağına metastaz yapan primer tümör meme karsinomudur, bunu deri melanomu, mide karsinomu ve akciğer karsinomu izlemektedir.¹⁰ Bu metastatik lezyonların yarısında uvea ve orbita gibi bölgelerde konkomitan tutulum görülmektedir.¹⁰ Olgumuzda MHK birden fazla bölgeye metastaz yaparken, tek oküler metastaz primer göz kapağı MHK’sinin sıklıkla ortaya çıktığı üst göz kapağına olmuştur.

Sonuç olarak, MHK, yüksek uzak ve lokal metastaz oranına sahip nadir görülen bir deri tümörüdür. Olgumuz göz kapaklarının da ekstraoküler MHK metastazı için olası bir bölge olduğunu göstermektedir.