Unilateral Tekrarlayan Ön Üveit ile Tanı Alan Mesane Karsinomu

Üveitler ve eşzamanlı görülen maligniteler arasındaki ilişki psödoüveitler olarak tanımlanır. Maskeleyici sendromlar, oküler enflamatuvar hastalıkları taklit eden bir grup hastalıktır ve eşlik eden intraoküler tümörlere karşı meydana gelen immün yanıt olduğu düşünülmektedir.¹Maskeleyici sendromlar genellikle steroid tedavisine iyi yanıt vermez. Göz önünde bulundurulması gereken bir diğer muhtemel tanı paraneoplastik sendromdur ve sistemik bir malignitenin uzak etkisi olarak oküler enflamatuvar hastalık gibi bulgu vermesi olarak tanımlanabilir. Paraneoplastik sendromların patogenezinde otoimmünitenin rol oynadığı düşünülmektedir ve bu hastalıklar da streoid tedavisine iyi yanıt vermezler.²

Günümüze kadar bildiğimiz kadarı ile, mesane karsinomunun tek taraflı hipopyonlu ön üveit olarak bulgu verdiği bir olgu rapor edilmemiştir. Tek taraflı üveit olarak bulgu veren olgumuzda, yapılan taramalar sonucunda mesane karsinomu tespit edilmiştir.

Case Report

A 79-year-old male patient presented with loss of vision in the right eye for the previous 4 days. Ophthalmic examination revealed corrected visual acuity (VA) of counting fingers in the right eye and 20/20 in the left eye. On biomicroscopic examination, marked conjunctival hyperemia with remarkable fibrin strands and hypopyon in the anterior chamber were detected in the right eye, while the anterior segment of the left eye was normal. The fundus of the right eye could not be examined because of fibrin strands in the anterior chamber, but ocular ultrasonography showed no vitreous inflammation. Specific tests such as peripheral blood count, serum liver enzyme levels, rheumotological markers, bone marrow cytology with cellular morphology, pathergy test and chest radiography were performed to rule out any concurrent rheumatologic disease. We ruled out the presence of an intraocular foreign body with a computed tomography scan and orbital and cranial magnetic resonance imaging for possible intraocular or central nervous system lymphoma was performed. The results did not reveal any pathology. He was initially prescribed topical 0.1% dexamethasone sodium phosphate eye drops (Dexasine, Liba Lab., İstanbul, Turkey) hourly, tropicamide (Tropamid, Bilim Drug, İstanbul, Turkey) and 1% cyclopentolate HCl eye drops (Sikloplejin, Abdi İbrahim Drug Co., İstanbul, Turkey) three times daily and subconjunctival dexamethasone (Dekort, Deva Holding, İstanbul, Turkey) injections twice a day. At follow-up 5 days later, reduction of anterior chamber reaction and hypopyon was observed. The topical and subconjunctival steroid treatments were tapered. The hypopyon and anterior chamber reaction completely resolved in two weeks.

One month later in the follow-up, the patient presented with anterior chamber reaction with hypopyon once again. Best corrected VA (BCVA) was 20/200 in the right eye and 20/20 in the left eye. After one week of topical steroid treatment, VA increased to 20/63 and intraocular inflammation improved significantly. The patient continued to use topical steroids but, despite the initial improvement, two weeks after the onset of the second attack his vision deteriorated and the anterior chamber reaction increased. Fundus examination revealed moderate vitritis, cystoid macular edema (CME) and increased vascular tortuosity (Figure 1). Ocular coherence tomography (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Germany), confirmed CME in the right eye (Figure 2). Fundus fluorescein angiography showed leakage at the optic disc, leakage with “flower pattern” appearance in the macula, peripheral vascular leakage and ischemia. Sub-Tenon’s triamcinolone acetonide injection was administered in the superior temporal quadrant of the right eye. After two weeks, there was a decrease in CME, anterior chamber reaction and vitritis, therefore topical steroid was tapered.

The patient was lost to follow-up. Eight months later, the patient admitted to our clinic with vision loss in the right eye with severe anterior chamber reaction with fibrin stands and hypopyon (Figure 3). The right fundus could not be visualized due to hypopyon and fibrin strands in the anterior chamber. B-scan ultrasonography showed clear vitreous and no choroidal thickening (Figure 4). The patient was prescribed topical steroids, cycloplegics, subconjunctival steroid and antibiotics. He was diagnosed as recurrent chronic anterior uveitis. The oncology department was consulted for a systemic evaluation for a possible malignancy. Computed tomography of the abdomen revealed a mass in the bladder (Figure 5). Therefore, the patient was referred to the urology clinic. Biopsy of the mass confirmed bladder carcinoma. The patient underwent transurethral resection of the mass. Pathologic investigation revealed low grade papillary urethelial carcinoma (Figure 6). Intraocular inflammation decreased after the resection of the bladder mass and no recurrence of the uveitis attacks has been noted since. In his last examination, two years after the operation, the VA was light perception, seclusio pupilla was seen in biomicroscopic examination and clear vitreous was observed by ultrasonograpy.

Olgu Sunumu

Yetmiş dokuz yaşında erkek hasta kliniğimize dört gün önce başlayan sağ gözde görme kaybı ile başvurdu. Oftalmolojik muayenede düzeltilmiş görme keskinliği (GK) sağ gözde parmak sayma ve sol gözde 20/20 seviyesindeydi. Biyomikroskobik incelemede, sağ gözde belirgin konjonktival hiperemi ve ön kamarada hipopyon ile birlikte dikkati çeken miktarda fibrin depositleri görüldü. Sol gözde ön kamara değerlendirmesi normaldi. Sağ göz fundusu, ön kamaradaki fibrin depositler nedeni ile değerlendirilemedi ancak oküler ultrasonografide vitreus enflamasyonuna rastlanmadı. Eşlik edebilecek romatolojik hastalıkların dışlanması amacıyla periferik kan sayımı, serum karaciğer enzim düzeyleri, romatolojik parametreler, kemik iliği sitolojisi ve hücresel morfolojisi, paterji testi ve akciğer grafisi istendi. İntraoküler yabancı cisim varlığının dışlanması için bilgisayarlı tomografi yapıldı. İntraoküler veya merkezi sinir sistemi lenfomasının araştırılması amacıyla orbital ve kraniyel manyetik rezonans görüntüleme yapıldı. Alınan sonuçlarda herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Hastaya ilk olarak saat başı deksametazon sodyum fosfat %0,1 göz damlası (Dexa-Sine, Liba Lab., İstanbul, Türkiye), günde üç kez tropicamide (Tropamid, Bilim İlaç, İstanbul, Türkiye) ve siklopentolat HCl %1 göz damlası (Sikloplejin, Abdi İbrahim İlaç San., İstanbul, Türkiye) ile günde iki kez subkonjonktival deksametazon (Dekort, Deva Holding, İstanbul, Türkiye) başlandı. Beş gün sonra yapılan izleminde ön kamara reaksiyonu ve hipopyonun azaldığı gözlendi. Topikal ve subkonjonktival steroid tedavisi azaltıldı. Hipopyon ve ön kamara reaksiyonu iki hafta içinde tamamen ortadan kayboldu.

Bir ay sonra yapılan izleminde, hastada ön kamara reaksiyonu ve hipopyonun tekrar geliştiği görüldü. Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/20 seviyesindeydi. Bir hafta topikal steriod tedavisinden sonra görme keskinliği 20/63 düzeyine yükseldi ve intraoküler enflamasyon anlamlı seviyede iyileşti. Hasta topikal steroid kullanmaya devam etti, ancak başta görülen iyileşmeye rağmen, ikinci ataktan iki hafta sonra hastanın görmesi geriledi ve ön kamara reaksiyonu arttı. Fundus muayenesinde ılımlı vitritis, kistoid maküla ödemi (KMÖ) ve vasküler yapılarda kıvrımlı görünümün arttığı izlendi (Şekil 1). Optik koherans tomografi (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Almanya) ile sağ gözde KMÖ görüldü (Şekil 2). Fundus floresein anjiyografide optik diskte floresein kaçağı, makülada ‘çiçek paterni’ tarzında kaçak, periferal vasküler kaçak ve iskemi izlendi. Sağ gözün üst temporal kadranına sub-Tenon triamsinolon asetonid enjeksiyonu yapıldı. İki hafta sonra KMÖ, ön kamara reaksiyonu ve vitritiste azalma izlendi, ve bu nedenle topikal steroid azaltılarak kesildi.

Hasta izlemlerine gelmedi. Hasta sekiz ay sonra kliniğimize sağ gözde görme kaybı, ön kamarada fibrin depositleri, hipopyon ve ciddi reaksiyon ile başvurdu (Şekil 3). Sağ fundus, ön kamarada hipopyon ve fibrin depositlerin varlığı nedeniyle görüntülenemedi. B-mod ultrasonografi ile vitreusun normal olduğu ve koroidal kalınlaşma olmadığı görüldü (Şekil 4). Hastaya topikal steriodler, sikloplejik ilaçlar, subkonjonkival steroid ve antibiyotik başlandı. Hastaya tekrarlayan kronik ön üveit tanısı kondu. Onkoloji konsültasyonu ile hastanın olası malignite açısından sistemik olarak değerlendirilmesi istendi. Çekilen abdominal bilgisayarlı tomografisinde mesanede kitle olduğu görüldü (Şekil 5). Bu nedenle hasta üroloji kliniğine yönlendirildi. Kitleden biyopsi yapıldı ve mesane karsinomu bulundu. Hastaya transüretral kitle rezeksiyonu yapıldı. Patolojik inceleme sonucunda kitlenin düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom olduğu görüldü. Mesanedeki kitle çıkartıldıktan sonra intraoküler enflamasyon geriledi ve bugüne kadar yeni bir üveit atağı ile karşılaşılmadı. Cerrahiden iki yıl sonra yapılan son izleminde, görme keskinliği ışık hissi düzeyindeydi. Biyomikroskopik muayenesinde seklüzyon pupilla görüldü. Ultrasonda vitreus normal olarak izlendi.

İleri yaşlarda gerçek immün kaynaklı üveitlerin insidansı azalmaktadır. Özellikle cerrahi sonrası ortaya çıkan enfeksiyöz kaynaklı endoftalmi ve maligniteler daha yüksek sıklıkla ortaya çıkar. Bu yaş grubunda, maskeleyici veya paraneoplastik sendromlar her zaman akılda bulundurulmalıdır.^3,4

Bu olgu sunumunda, ortaya çıkan ilk şikayetlerin göz ile ilişkili olması nedeniyle hastanın bir göz hekimine başvurmasına neden olan bir mesane karsinomu olgusu bildirilmektedir. On aylık bir süre içinde hasta üç kez hipopyon ve ön kamara reaksiyonu nedeni ile kliniğimize başvurdu.

Karsinomlar, oküler metastaz yapan primer lezyonlar arasında ilk sırada yer almaktadır. Oküler metastazlar kan yolu ile dissemine olur ve en sık olarak üvea sistemini etkiler. Bizim hastamızda, bulgular daha çok tek taraflı ön üveiti düşündürmekteydi ve arka segment tutulumu yoktu. Bu durum bizi yanlış yönlendirdi ve ilk başta yapılan etiyoloji araştırmasından sonra malignite ihtimalini atlayarak idiyopatik ön üveit tanısı koymamıza neden oldu. Hastada ilk muayene sırasında veya daha sonraki izlemlerinde intraoküler kitleye rastlanmadı.

İlk olarak uzak metastazlar ile klinik bulgu veren üriner mesane karsinomları nadirdir.⁴En sık ürotelyal metastaz görülen yerler bölgesel lenf düğümleri, karaciğer, akciğer ve kemiklerdir.⁵Bildiğimiz kadarıyla, ön üveit ve hipopyon gibi oftalmolojik patoloji ile klinik bulgu veren mesane karsinomu daha önce bildirilmemiştir.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), akut miyeloid lösemi (AML), ve kronik miyeloid lösemide (KML) hipopyon ile bulgu veren intraoküler enflamasyon görülebilir. AML’nin sadece hipopyon üveiti ile bulgu vermesi nadir bir durumdur ve günümüze kadar bu şekilde bildirilen sadece iki olgu bulunmaktadır.⁶Hastanın yaşının 60’ın üstünde olması ve yalnızca hipopyon ve üveit ile bulgu vermesi nedeniyle, hastanın lösemi ve lenfoma açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.^3,4Hastamızda hematolojik maligniteyi düşündürecek hiçbir klinik veya laboratuvar bulguya rastlanmadı.

‘Maskeleyici sendrom’ terimi, klinik belirtileri arasında ön kamara, vitreus veya her ikisinde hücrelerin görüldüğü ancak hiçbir immün aracılı üveitik hastalık ile ilişkili olmayan birçok hastalık için kullanılmaktadır. Paraneoplastik retinopatiler bu sendromun bir alt grubunu oluşturmaktadır ve karsinoma ile ilişkili retinopati (KİR) ve melanoma ile ilişkili retinopatiden (MİR) meydana gelmektedir. KİR hastalarında ilk bulgu olarak genellikle yaygın retinopati ve üveite bağlı olarak gelişen bilateral görme kaybı meydana gelir. Bu hastaların çoğunda küçük hücreli akciğer karsinomu, jinekolojik kanserler veya meme kanserine rastlanır.⁷

Hastamızda karşılaştığımız mesane karsinomu ile oküler enflamasyon birlikteliği birkaç olası patofizyolojik mekanizma ile açıklanabilir. Mesane karsinomu ile ön kamara reaksiyonu tamamen rastlantısal olarak birlikte ortaya çıkmış olabilir. Ancak, oküler enflamasyon bulgularının tümör çıkartıldıktan sonra ortadan kalkması, bu iki oluşum arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Oküler enflamasyonun oküler hastalığa yönelik kür sağlayacak tedavi uygulanmadan ortadan kalkması ve hastaya sistemik kemoterapi verilmemesine rağmen oküler dokularda malign hücrelerin görülmemesi, malignitenin uzak etkiler ile oküler enflamasyona neden olabileceğine işaret etmektedir. Aköz sıvı veya vitreusun sitolojik incelemesi tanıya çok yardımcı olabilir ancak sunulan olgudan bu incelemeler yapılmamıştır.

Bildiğimiz kadarı ile bildirilen olgu, ön üveit olarak bulgu veren ilk mesane karsinomu olgusudur. Bu olgu sunumunda, üveit bulguları gösteren ileri yaşlı hastalarda tanıya ulaşılırken karşılaşılan sorunlar bildirilmektedir ve bu gibi olgularda metastatik hastalıkların her zaman akılda bulundurulmasının önemi vurgulanmaktadır. Özellikle oküler veya sistemik malignite açısından değerlendirme gerekiyorsa, erken tanı bu gibi durumlarda görmenin korunmasına ve sağkalımın artmasına olanak sağlayacağı için zamanında tanı konması önemlidir.