İndosiyanin Yeşil Anjiyografi ile Gözlenen Beyaz Nokta Benzeri Koroid Tutulumu ile Seyreden Tek Taraflı Akut Maküler Toksoplazma Koryoretiniti

Toksoplazma koryoretiniti, enfeksiyöz üveitin en sık görülen türüdür. Koryoretinite sklerit, Fuchs benzeri ön üveit, noktasal dış retinit, nekrotizan retinit, Coats tipi yanıt, retinal arter dal tıkanıklığı, donmuş dal anjiiti benzeri retina vasküliti, koroidal neovasküler membran, retina dekoremanı, papillit, nöroretinit ve retrobulber nevrit gibi atipik bulgular eşlik edebilir. Bu yazıda, çoklu satelit nokta-benzeri koroidal tutulumun eşlik ettiği tek taraflı maküler toksoplazma koryoretiniti izlenen 9 yaşında bir erkek olgu sunulmaktadır.

Case Report

A 9-year-old otherwise healthy boy with a 4-day history of visual decline in his right eye was examined. Best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/200 in the right eye and 20/20 in the left eye. While slit-lamp examination was normal in the left eye, there were +2 cells in the right anterior chamber with mild to moderate vitritis. Fundus examination of the right eye revealed a macular yellow-whitish area of infiltration with ill-defined borders (Figure 1A). Optical coherence tomography (OCT) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) of the right eye delineated hyperreflective dots in the vitreous cavity, intraretinal fluid, subtle subretinal fluid, and hyperreflective inner retinal area with backshadowing corresponding to the chorioretinitis site (Figure 1B). Fluorescein angiography (FA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) of the right fundus demonstrated that the main central lesion was hypofluorescent throughout the angiogram with gradual staining of its borders and the adjacent vessels (Figure 1C,D). Indocyanine green angiography (ICGA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) showed that the main lesion was hypocyanescent most notably in the late phases of the angiogram. ICGA revealed a multitude of hypocyanescent dots surrounding the active lesion extending 360 degrees towards the equator and a focus of hypercyanescence in the nearby vessel most likely corresponding to a Kyrieleis plaque (Figure 1E and F). OCT angiography (OCTA) (Topcon DRI OCT Triton, Topcon, Japan) (6x6 mm) exhibited a central dark area and perimacular small dark dots noticed especially on the choriocapillaris slab in sites corresponding to the satellite hypocyanescent dots noticed on ICGA (Figure 1G,H,I). The left fundus was normal (Figure 2A). Fluorescein, ICGA, OCT, and OCTA examinations of the left eye were also normal (Figure 2B,C,D,E,F,G). Full systemic examination and laboratory investigations were carried out. Serology for Toxoplasma gondii in serum showed an immunoglobulin (Ig)G level of 38.6 IU/mL and IgM antibodies were negative. Oral trimethoprim/sulfamethoxazole (4 mg/20 mg/kg/day for 35 days), azithromycin (10 mg/kg/day for 15 days), and prednisolone (20 mg/day with a gradual taper) together with topical prednisolone acetate 1% (6 times a day with a gradual taper) were administered.

Two weeks later, the lesion became smaller (Figure 3A) and FA and ICGA were repeated (Figure 3B,C,D,E). The hypofluorescent/hypocyanescent area on FA/ICGA was markedly smaller and the hypocyanescent dots seen on the first ICGA were fewer in number. OCT showed that the intraretinal fluid was dramatically less and the hyperreflective inner retinal area was smaller in size with a slightly smaller area of backshadowing (Figure 3F).

A month later, the patient’s BCVA in the right eye was 20/50. Fundus examination showed that the inflammatory chorioretinal lesion site appeared nearly inactive and smaller in size (Figure 4A). While fundus autofluorescence images showed hyperautofluorescence of the residue of original inflammation site (Figure 4B), the lesion was barely discernible on a reflectance image (Figure 4C). OCT showed that the retinal layers were reorganized dramatically but a tiny epiretinal membrane formation was present (Figure 4D). OCTA exhibited some persistent dark dots on the choriocapillaris slab with the reflection of the pucker (Figure 4E,F,G). A third FA and ICGA were not obtained as the patient improved both clinically and anatomically.

Olgu Sunumu

Dokuz yaşında sağlıklı bir erkek çocuğu sağ gözde 4 gün önce başlayan görmede azalma şikayeti ile muayene edildi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/20 idi. Biyomikroskobik muayenede sol göz normal iken sağ gözde ön kamarada +2 hücre ve hafif-orta derecede vitritis izlendi. Fundus muayenesinde sağ gözde makülada sınırları belirsiz sarı-beyaz renkte infiltrasyon alanı saptandı (Şekil 1A). Optik koherens tomografide (OKT) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya ) sağ vitreusta hiperreflektif noktalar, intraretinal sıvı, az miktarda subretinal sıvı ve koryoretinit bölgesine karşılık gelen hiperreflektif iç retina alanı görüldü (Şekil 1B). Floresein anjiyografi (FA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) ile sağ gözde ana lezyonun anjiyografi boyunca hipofloresan olduğu, lezyon kenarlarının ve komşu damarların ilerleyen fazlarda boyandığı görüldü (Şekil 1C,D). İndosiyanin yeşili anjiyografi (İSYA) (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) ana lezyonun tüm fazlarda hiposiyanesan olduğunu gösterdi. İSYA’da lezyon etrafında, ekvatora kadar 360 derece dağılım gösteren çok sayıda hiposiyanesan nokta ve muhtemelen bir Kyrieleis plağına ait komşu damarda hipersiyanesan odak görüldü (Şekil 1E,F). OKT anjiyografide (OKTA) (Topcon DRI OCT Triton, Topcon, Japonya) (6x6 mm), özellikle koryokapillaris kesitinde İSYA’da görülen hiposiyanesan noktalarla uyumlu perimaküler siyah noktasal defektleri ve santral siyah alan izlendi (Şekil 1G,H ve I). Sol fundus normaldi (Şekil 2A). Sol gözün FA, İSYA, OKT ve OKTA sonuçları normal bulundu (Şekil 2B,C,D,E,F,G). Tam sistemik muayene ve laboratuvar tetkikleri yapıldı. Serumda Toksoplazma gondii serolojisi IgG düzeyi 38,6 IU/mL idi ve immünoglobulin M antikorları negatifti. Hastaya oral trimetoprim/sülfametoksazol (35 gün boyunca 4 mg/20 mg/kg/gün), azitromisin (15 gün boyunca 10 mg/kg/gün), ve prednizolon (20 mg/gün ile başlanıp azaltılarak kesildi) ile birlikte topikal %1 prednizolon asetat (günde 6 kez, azaltılarak kesildi) verildi.

İki hafta sonra lezyon küçüldü (Şekil 3A). FA ve İSYA tekrarlandı (Şekil 3B,C,D,E). FA/İSYA’da hipofloresan/hiposiyanesan alan belirgin olarak küçüldü ve ilk İSYA’da görülen hiposiyanesan noktaların sayısı azaldı. OKT’de, intraretinal sıvının belirgin şekilde azaldığı ve hiperreflektif iç retina alanı ve gölgelenmenin boyut olarak küçüldüğü görüldü (Şekil 3F).

Bir ay sonra hastanın sağ gözde EİDGK düzeyi 20/50 idi. Fundus muayenesinde enflamatuvar koryoretinal lezyon alanının aktivitesini yitirdiği ve boyut olarak küçüldüğü izlendi (Şekil 4A). Fundus otofloresan görüntülerinde ilk enflamasyona ait rezidü alanda hiperotofloresans izlenirken (Şekil 4B), infrared reflektans görüntüsünde lezyon zorlukla ayırt edilebiliyordu (Şekil 4C). OKT’de retina tabakalarının belirgin şekilde düzeldiği ancak küçük bir epiretinal membran oluşumu olduğu görüldü (Şekil 4D). OKTA’nın koryokapillaris kesitinde az sayıda persistan siyah nokta ve epiretinal membrana ait yansıma izlendi (Şekil 4E,F,G). Hastanın hem klinik hem anatomik iyileşmesi nedeniyle üçüncü kez FA ve İSYA çekilmedi.

Aktif oküler toksoplazmozisli gözlerde, koroitte satelit siyah noktasal değişiklikler dikkati çekebilir.^1,2,3 Knecht ve ark.⁴ toksoplazma koryoretiniti de dahil olmak üzere birçok enfeksiyöz üveitte, retina veya koroitte görülen enflamasyon veya enfeksiyon odaklarının çevresinde koryokapillarisin enflamatuvar reaksiyonuna bağlı sekonder koriyokapillerit olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ayrıca İSYA’da tespit edilen satelit siyah noktasal değişikliklerin koryokapillariste geçici bir tıkanıklığa işaret edebileceğini ve bunun da olasılıkla mekanik olmayan, sitokin kaynaklı kapiller oklüzyonla ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir.

Atmaca ve ark.⁵ oküler toksoplazmozisli 21 hastanın dosyalarını ve anjiyogramlarını retrospektif olarak değerlendirmiş ve aktif retinokoroiditli gözlerin 11’inde ana lezyona bitişik hipofloresan satelit siyah noktasal defektleri saptamış ve hipersensitivite reaksiyonunun bu noktaların oluşumunda rol oynamış olabileceğini düşünmüşlerdir. Ancak Atmaca ve ark.⁵ tarafından bildirilen siyah noktalar, bizim olgumuzda olduğu gibi yaygın beyaz nokta benzeri koroidal dağılım göstermemektedir. Bildiğimiz kadarıyla olgumuzda görülen 360 derece dağılım gösteren yaygın beyaz nokta benzeri koroid tutulumu daha önce bildirilmemiştir. Ayrıca bu noktaların OKTA bulguları yazıda sunulmaktadır.

Olgumuzda, İSYA görüntülerini incelediğimizde 360 derece dağılım gösteren satelit koroidal noktalar dikkatimizi çekti, çünkü bu noktalar hem renkli fundus fotoğraflarında hem de FA’da çok belirsizdi. Bu nedenle toksoplazma koryoretinitinde İSYA’nın saptanması zor olan olası satelit koroidal değişikliklerin gösterilmesine yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Bu dairesel dağılım gösteren siyah noktalar, özellikle OKTA’nın koryokapillaris kesitinde görülebilir ve koroid dolaşımında bozukluğu gösterebilir veya eş zamanlı subklinik inflamasyona bağlı blokaj veya aşırı duyarlılık reaksiyonu bulgularını yansıtabilir.