Vogt Koyanagi Harada Hastalığını Taklit Eden Atipik Kronik Santral Seröz Koryoretinopati: Yarım Fluens Fotodinamik Tedaviye Tam Terapötik Yanıt

Santral seröz koryoretinopati (SSKR) nörosensöriyel maküla dekolmanı ile karakterizedir. Bununla birlikte, nadir durumlarda, nörosensöriyel dekolman çok geniş olabilir ve büllöz eksüdatif retina dekolmanına neden olabilir. Hastalığın bu nadir varyantı atipik (büllöz) SSKR olarak tanımlanmaktadır. Karakteristik fundoskopik özellikleri arka kutupta multifokal eksüdatif lezyonlar ve subretinal sıvının yer değiştirdiği inferior retina dekolmanıdır.¹

Prezentasyonunun tipik olmaması nedeniyle bu form, regmatojen retina dekolmanı, Harada hastalığı, üvea efüzyonu, multifokal koroidit, metastatik karsinom veya lenfoma olarak yanlış tanı alabilmektedir.² Sistemik kortikosteroidlerin ve diğer immünosüpresif ajanların uygunsuz kullanımı semptomların şiddetlenmesine ve subretinal fibrozis ve skar oluşumuna neden olabilir.

Case Report

A 44-year-old woman presented in 2019 because of a gradual decrease in vision in her left eye. Best corrected visual acuity (BCVA) was light perception with projection in the right eye and 0.15 Snellen line in the left eye.

Her previous medical records revealed a similar progressive reduction of vision in her right eye 8 years ago. At that time, in 2011, visual acuity in her right eye decreased to 0.15 Snellen line within a month, while BCVA in the left eye was 1.0 Snellen line. Anterior segment biomicroscopy was unremarkable. Fundoscopy showed trace vitreous cells and inferior exudative retinal detachment involving the macula of the right eye (Figure 1a). Optical coherence tomography (OCT) showed subretinal fibrotic material (Figure 1b). Fluorescein angiography showed central irregular hyperfluorescence in the macula surrounded by a hypofluorescent area caused by the blockage of subretinal fibrotic material and window defects from the areas of diffuse retinal pigment epithelium (RPE) alterations (Figure 1c). A full diagnostic work-up was planned. Infectious markers were negative. Consultations with the departments of pulmonary diseases and neurology were requested to exclude tuberculosis, sarcoidosis, and neurological signs of Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrome. With a preliminary diagnosis of VKH disease, intravenous pulse corticosteroid therapy (250 mg methylprednisolone sodium succinate infusion 4 times a day) was given for 3 days, followed by oral prednisolone 60 mg/day tapered by 10 mg per week. Oral cyclosporine A at a dose of 200 mg/day was also prescribed. At 2 months, her BCVA decreased to counting fingers at 20 cm and exudative detachment progressed (Figure 1d). In addition, BCVA in her left eye decreased to 0.4 Snellen line due to acute-onset inferior retinal detachment. At this point, sight-threatening corticosteroid-resistant VKH disease was suspected and treatment with infliximab infusion at a dose of 5 mg/kg was initiated and applied every 4 weeks thereafter. After 6 monthly infliximab infusions, her BCVA was counting fingers at 20 cm in her right eye and 0.9 Snellen line in her left eye. Exudative retinal detachment completely regressed in both eyes. However, a centrally located macular scar and subretinal fibrotic bands remained as a sequel of the previous detachment in her right eye (Figure 1e). Infliximab therapy was discontinued and follow-up visits were scheduled every 3 months. Forty-four months after cessation of treatment, OCT revealed multiple serous pigment epithelial detachments without subretinal fluid in her left eye (Figure 2). At that time, her BCVA was light perception with projection in the right eye and 1.0 Snellen line in the left eye. Follow-up visits were extended to every 6 months.

In 2019, 98 months after initial presentation, she presented with decreased vision in her left eye. Her visual acuity was 0.8 Snellen line in her left eye and there was acute-onset inferior exudative retinal detachment. Infliximab infusions (5 mg/kg) were planned for week 0, 2, 6, and every 8 weeks thereafter. Oral azathioprine (125 mg/day) was also prescribed. After 2 doses of infliximab, her BCVA decreased to 0.15 Snellen line, and the detachment fluid in the posterior pole increased. Fluorescein angiography (FA) showed multiple leakage points and retinal pigment epithelial alterations, while indocyanine green angiography revealed areas of choroidal hyperpermeability (Figure 3). Based on these imaging findings, the patient was diagnosed with atypical CSCR. All treatments were ceased, and an oral mineralocorticoid receptor antagonist, eplerenone (Inspra®, Pfizer Pharmaceuticals LLC, Vega Baja, Puerto Rico), was initiated at a dose of 25 mg twice daily. A half-fluence photodynamic therapy (hf-PDT) protocol (25 J/cm², 300 mW/cm²) using 6 mg/m² intravenous verteporfin (Visudyne®, Novartis, JHP Pharmaceuticals LLC, MI, USA) was applied to the areas of leakage and hyperpermeability in the inferior papillomacular region seen in combined FA and ICGA images. At 1 month after hf-PDT, subretinal fluid was markedly decreased, serous pigment epithelial detachment had regressed, and choroidal thickness was reduced (Figure 4). Visual acuity in her left eye was 0.16 ETDRS line. After 6 months, the inferior exudative retinal detachment had fully regressed and her visual acuity increased to 0.5 ETDRS line. Eplerenone therapy was discontinued. At 1 year after hf-PDT, her BCVA was light perception in the right eye and 0.63 ETDRS line in the left eye, with no recurrence of exudative retinal detachment and a completely dry macula (Figure 5).

Olgu Sunumu

2019 yılında 44 yaşında kadın hasta, sol gözde kademeli görme azalması nedeniyle başvurdu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), sağ gözde persepsiyon projeksiyon düzeyindeyken sol gözde 0,15 Snellen sırası idi.

Hastanın tıbbi kayıtlarından 8 yıl önce sağ gözünde de görmede benzer bir azalma olduğunu öğrenildi. O dönemde, 2011 yılında, sağ gözde görme keskinliği bir ay içinde 0,15 Snellen sırasına düşerken, sol gözde EİDGK 1,0 Snellen sırası idi. Ön segment biyomikroskopisinde özellik yoktu. Fundoskopide vitreusta az sayıda hücre ve sağ gözde makülayı tutan inferior eksüdatif retina dekolmanı izlendi (Şekil 1a). Optik koherens tomografide (OKT) subretinal fibrotik materyal görüldü (Şekil 1b). FA’da subretinal fibrotik materyalin blokajına bağlı hipofloresan bir alan ile çevrili maküla merkezinde düzensiz hiperfloresans ve diffüz retina pigment epiteli (RPE) değişikliklerinden kaynaklanan pencere defektleri izlendi (Şekil 1c). Tanısal tetkikler planlandı. Enfeksiyöz hastalık belirteçlerinin sonuçları negatifti. Tüberküloz, sarkoidoz ve Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sendromunun nörolojik bulgularının dışlanması için gögüs hastalıkları ve nöroloji kliniklerinden konsültasyon istendi. VKH hastalığı ön tanısı ile intravenöz pulse kortikosteroid tedavisi (günde 4 kez 250 mg metilprednizolon sodyum süksinat infüzyonu) 3 gün verildi, ardından oral prednizolon 60 mg/gün ile devam edildi ve tedavi haftada 10 mg azaltıldı. Ayrıca 200 mg/gün dozunda oral siklosporin A reçete edildi. İkinci ayda EİDGK 20 cm’den parmak sayma düzeyine geriledi ve eksüdatif dekolman ilerledi (Şekil 1d). Ayrıca sol gözde EİDGK akut başlangıçlı alt retina dekolmanı nedeniyle 0,4 Snellen sırasına düştü. Bu noktada görmeyi tehdit eden kortikosteroide dirençli VKH hastalığından şüphelenilerek 5 mg/kg dozunda infliksimab infüzyonu başlandı ve sonrasında 4 haftada bir tedavi tekrarlandı. Altı aylık infliksimab infüzyonundan sonra EİDGK sağ gözde 20 cm’den parmak sayma ve sol gözde 0,9 Snellen sırası düzeyindeydi. Eksüdatif retina dekolmanı her iki gözde tamamen geriledi. Ancak sağ gözde önceki dekolmanın sekeli olan santral yerleşimli maküla skarı ve subretinal fibrotik bantlar kaldı (Şekil 1e). İnfliksimab tedavisi kesilerek 3 ayda bir izlem planlandı. Tedavinin kesilmesinden kırk dört ay sonra, OKT ile sol gözde subretinal sıvının eşlik etmediği birden fazla seröz pigment epitel dekolmanı görüldü (Şekil 2). O dönemde EİDGK sağ gözde persepsiyon projeksiyon ve sol gözde ise 1,0 Snellen sırası düzeyindeydi. İzlemler süre uzatılarak 6 ayda bir olacak şekilde planlandı.

Hasta ilk başvurusundan 98 ay sonra 2019 yılında sol gözde görmede azalma ile başvurdu. Görme keskinliği sol gözde 0,8 Snellen sırası idi ve akut başlangıçlı inferior eksüdatif retina dekolmanı mevcuttu. İnfliksimab infüzyonları (5 mg/kg) 0., 2. ve 6. hafta ve sonrasında her 8 haftada bir olacak şekilde planlandı. Ayrıca oral azatioprin (125 mg/gün) başlandı. İki doz infliksimab sonrası EİDGK 0,15 Snellen sırasına düştü ve arka kutuptaki dekolman sıvısı arttı. Floresein anjiyografide (FA) sızıntı noktaları ve RPE değişiklikleri görülürken, indosiyanin yeşili anjiyografide (İSYA) koroidal hiperpermeabilite alanları izlendi (Şekil 3). Bu görüntüleme bulgularına dayanarak hastaya atipik SSKR tanısı konuldu. Tüm tedaviler sonlandırıldı ve oral mineralokortikoid reseptör antagonisti olan (Inspra®, Pfizer Pharmaceuticals LLC, Vega Baja, Puerto Rico) günde iki kez 25 mg dozunda başlandı. Kombine FA ve İSYA görüntülerinde görülen alt papillomaküler bölgedeki sızıntı ve hiperpermeabilite alanlarına 6 mg/m² dozunda intravenöz verteporfin (Visudyne®, Novartis, JHP Pharmaceuticals LLC, MI, ABD) kullanılarak yarım fluens fotodinamik tedavi (yf-FDT) protokolü (25 J/cm², 300 mW/cm²) uygulandı. Yf-FDT sonrası 1. ayda subretinal sıvı belirgin düzeyde azaldı, seröz PED geriledi ve koroid kalınlığı azaldı (Şekil 4). Sol gözde görme keskinliği 0,16 ETDRS satırı idi. Altı ay sonra inferior eksüdatif retina dekolmanı tamamen geriledi ve görme keskinliği 0,5 ETDRS satırı seviyesine yükseldi. Eplerenon tedavisi kesildi. Yf-FDT’den 1 yıl sonra, EİDGK sağ gözde persepsiyon ve sol gözde 0,63 ETDRS satırı seviyesinde idi. Eksüdatif retina dekolmanı tekrarlamadı ve makülanın tamamen kuru olduğu izlendi (Şekil 5).

SSKR’nin patogenezi iyi bilinmektedir. Koryokapillaris geçirgenlik hasarının, RPE-Bruch membranı bağlantısının fokal kaybına yol açan ve koroid sıvısının subretinal boşluğa geçişine izin veren olası patogenetik mekanizma olduğu ileri sürülmüştür.³ Büllöz retina dekolmanı, sınırlı sayıda olgu sunumu ve olgu serisinde bildirilen kronik SSKR’nin son derece nadir görülen atipik bir varyantıdır.^1,4

Kortikosteroid tedavisi, SSKR’nin büllöz varyantının patogenezinde rol oynayan birçok sistemik faktörden biridir.⁴ Bizim olgumuzda vitreus hücre miktarının eser düzeyde olması nedeniyle hastaya başlangıçta hatalı olarak VKH tanısı konulmuş ve intravenöz yüksek doz kortikosteroid verilmiştir. Steroid kullanımı SSKR’nin klinik bulgularını ağırlaştırabilmektedir. Daha sonra hastanın bulgularının düzelmemesi ve görmenin kötüleşmesi nedeniyle steroide dirençli VKH’den şüphelenilmiş ve tedavisi diğer immünosüpresif ve biyolojik ajanlara çevrilmiştir.⁵

Atipik SSKR olgularına erken dönemde kesin tanı koymak zor olabilir. Atipik büllöz SSKR, eksüdatif retina dekolmanı nedeniyle en sık VKH’nin akut fazı olarak yanlış tanı almaktadır.⁶ Subretinal fibrin reaksiyonu ve vitreus hücreleri olmadan jeneralize RPE düzensizliklerinin varlığı, optik disk hiperemisi ve ödeminin olmaması SSKR’yi düşündüren bulgulardır. FA ve İSYA’da optik disk boyanması olmaması SSKR tanısını daha da kolaylaştıran bir bulgudur. OKT’de SSKR’de RPE’de kabarıklık görülebilirken, RPE katlantıları, iç limitan membranda dalgalanmalar ve subretinal septa sadece VKH’de görülür.⁷ Büllöz SSKR’li gözlerde subretinal fibrin reaksiyonuna sıkça rastlanmaktadır.⁸

Atipik SSKR’de tedavi seçenekleri arasında lazer fotokoagülasyon, FDT ve oral mineralokortikoid reseptör antagonistleri yer almaktadır.⁹ FDT’nin ana etki mekanizması koroidal damarların daralmasına yol açan anjiyo-oklüzyon ve koroidal vasküler yeniden yapılanmadır.¹⁰ Dolayısıyla FDT, direkt patogenez üzerine etkili olan en uygun tedavi yaklaşımı olabilir. Olgumuzda subretinal sıvının komplikasyonsuz olarak çok hızlı ve tam olarak çözülmesini sağlayan yf-FDT ve eplerenon tedavisinin bir kombinasyonunu kullandık.

Sonuç olarak, multimodal görüntüleme yöntemlerinin kullanılması, atipik SSKR’nin diğer koryoretinal hastalıklardan erken kesin ayırıcı tanısını mümkün kılabilir. Aksi takdirde kortikosteroidlerin ve diğer immünosüpresif ajanların uygunsuz kullanımı klinik bulguları kötüleştirebilir ve kötü görme prognozuna yol açabilir. Oral eplerenon ile birlikte yf-FDT, subretinal fibrozis ve skar oluşumunu önleyerek atipik SSKR için başarılı bir tedavi seçeneği olabilir.