Öz
Psödoeksfoliasyon sendromu (PES), daha yüksek körlük riski ve tanı anında daha yüksek bir maksimum ve ortalama göz içi basıncı (GİB) ile ilişkili olan, primer açık açılı glokom ile karşılaştırıldığında daha geniş bir GİB dalgalanma aralığı olan açık açılı glokomun en yaygın nedenlerinden biridir. Bu sendromu olan hastalarda glokom gelişme riski normal popülasyona göre on kat daha fazladır. Lens ön yüzeyi, siliyer uzantılar, zonüller ve iris üzerinde psödoeksfoliasyon materyalinin (PEM) görülmesi ile kesin tanı konulabilir. Zonüller üzerinde PEM birikintileri, klinik olarak gözlemlenen zonüler zayıflığı, lens subluksasyonunu veya dislokasyonunu açıklayabilir. Artan katarakt gelişimi insidansı, PES ile ilişkilidir. PES’nin periferik, kardiyovasküler ve serebrovasküler sistem hastalıkları, Alzheimer hastalığı, işitme kaybı ve artmış plazma homosistein seviyeleri ile sistemik ilişkilerine dair artan kanıtlar vardır. Psödoeksfoliasyon glokomlu hastalarda cerrahi endikasyonlar, primer açık açılı glokomlu hastalardan belirgin şekilde daha yaygındır. Bu makalenin amacı, bu klinik ve biyolojik olarak zorlayıcı hastalığın klinik özellikleri, tedavisi ve sistemik ilişkileri hakkındaki son görüşleri gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: Psödoeksfoliasyon, psödoeksfoliasyon sendromu, psödoeksfoliasyon glokomu
Giriş
Psödoeksfoliasyon sendromu (PES) açık açılı glokomun en sık saptanan nedenidir. Psödoeksfoliasyon, dünyada her ülkede açık açılı glokom için bağımsız bir risk faktörüdür. Psödoeksfoliasyon glokomunu (PEG) primer açık açılı glokomdan (PAAG) ayırt etmek önemlidir. PEG, PAAG’ye kıyasla görme kaybı riski daha fazla, tanıda maksimum ve ortalama göz içi basıncı (GİB) daha yüksek ve GİB dalgalanması daha büyük olan ciddi bir glokom türüdür.1
PEG, retrobulber kan akımı ve optik sinir mikrovasküler kan akımını etkileyen trabeküler ağda progresif psödoeksfoliasyon materyali (PEM) birikiminin yanı sıra lamina kribrosa’da elastoza bağlı olarak dışa akım direncinin artmasına neden olabilir.
Ön lens yüzeyinde PEM görülerek kesin tanı konabilir. Bu birikimler başlangıçta siliyer uzantılar, zonüller ve iris üzerinde bulunabilir. Zonüller üzerinde psödoeksfoliasyon birikintileri, klinik olarak gözlenen zonüler zayıflığı ve lens subluksasyonu veya dislokasyonu açıklayabilir. Ayrıca PES ile ilişkili olarak katarakt gelişimi insidansı da artar.1
PES, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için önemli bir belirteç olabilir.2 PES’in periferik, kardiyovasküler ve serebrovasküler sistem hastalıkları, Alzheimer hastalığı, işitme kaybı ve artmış plazma homosistein seviyeleri ile ilişkili olduğuna işaret eden kanıtlar giderek artmaktadır.3,4
Klinik deneyimler, PEG’de GİB kontrolünün PAAG’den daha zor olduğunu göstermektedir. GİB’i yüksek ve ileri evre PEG hastaları, ilk tedavi olarak anti-glokom ilaçlarının bir kombinasyonundan fayda görebilir. PEG hastalarında cerrahi endikasyonu, PAAG’den belirgin olarak daha yaygındır.
Bu derlemenin amacı, klinik ve biyolojik açıdan zorlayıcı olan bu hastalığın klinik özellikleri, tedavisi ve sistemik ilişkileri hakkındaki mevcut bakış açılarını gözden geçirmektir.
Genel Bilgiler
Psödoeksfoliasyon, oküler dokularda anormal hücre dışı fibriller matriks materyalinin birikmesine neden olan geç başlangıçlı, stres ile indüklenen bir elastotik bozukluktur. PEG, PES ile ilişkili glokomatöz optik nöropati ve GİB’de yükselmedir.
Psödoeksfoliasyon ilk olarak 1917’de Lindberg tarafından kronik glokomun eşlik ettiği pupiller sınırda grimsi lekeler olarak tanımlanmıştır.5 Vogt6 bu materyalin kaynağının lens olduğunu ileri sürmüş ve bunu “senil eksfoliasyon” olarak adlandırmıştır. 1954 yılında Dvorak-Theobald7 tarafından hastalığı cam üfleyicilerde görülen eksfoliasyondan ayırt etmek için “psödoeksfoliasyon” terimi önerilmiştir.
Epidemiyoloji
PES odaklı epidemiyolojik çalışmalara ilgi artmaktadır. Bu çalışmalara göre 60 yaşın üzerindeki genel popülasyonda bu hastalık %10 ile %20 arasında görülebilmektedir.1 Dünya çapında tahminen 70 milyon insan PES hastası olabilir. Bu sendrom Finlandiya, İskandinavya, Yunanistan ve Türkiye’de diğer ülkelere göre daha sık görülmektedir. Görülme oranlardaki farklılıklar genetik, çevresel veya bilinmeyen faktörlere bağlı olabilir. Dünya genelinde PES prevalansı giderek artmaktadır. PES’li birçok hasta tanı almamış olabilir.
PES yaşa bağlıdır ve prevalansı yaşla birlikte artar. Psödoeksfoliasyon her iki cinsiyeti de etkiler, ancak cinsiyet dağılımı ile ilgili sonuçlar çelişkilidir. Bazı çalışmalarda kadın ve erkeklerde eşit oranda görüldüğü bulmuştur.8 Diğer çalışmalarda kadınlarda prevalansı daha yüksek bulurken, bazı araştırmacılar erkeklerde prevalansın daha yüksek olduğunu bildirmiştir.9,10,11
PES, açık açılı glokomun en yaygın nedenlerinden biridir ve bu sendromun görüldüğü hastalarda glokom gelişme riski normal popülasyona göre on kat daha yüksektir. Psödoeksfoliasyon, bildirilen prevalans oranları farklı olsa da, her ülkede açık açılı glokom için bağımsız bir risk faktörüdür. Popülasyon çalışmalarında insidansının tüm açık açılı glokom olgularının %20 ila %60’ına karşılık geldiği öne sürülmüştür. Bu sendrom sadece glokomun bir nedeni değil, aynı zamanda glokomun ilerlemesi için bir risk faktörüdür.
PES sıklıkla bilateral ve asimetrik bir hastalıktır. Histopatolojik olarak her iki göz tutulmuşken klinik tablo sadece bir gözde izlenebilir.12,13,14
Sonuç olarak, PES ve glokom ileri yaşlarda halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.
Genetik
PEG kompleks bir genetik hastalıktır. Etiyopatogenezde hem genetik hem de genetik olmayan değişkenler rol oynar.15,16,17 Lizil oksidaz benzeri 1 (LOXL1) geninin PES ve PEG için önemli bir genetik risk faktörü olduğu keşfedilmiştir.18 Lizil oksidazlar, elastik liflerin sentezi ve stabilitesi için gereklidir. Fibrozis evresi ile ilişkili olarak LOXL1 regülasyonunda bozukluk olduğunu gösteren kanıtlar giderek artmaktadır. Psödoeksfoliasyonun erken evrelerinde LOXL1, psödoeksfoliasyon birikintilerinin sentezi ve agregasyonunda rol oynarken ileri evrelerde elastin metabolizmasını etkileyebilir. Sonuç olarak psödoeksfoliasyonun fibrilin gibi yüksek miktarda elastik mikrofibriler materyalin neden olduğu bir elastoz tipi olduğu öne sürülmüştür.19 Başka genlerin de ilişkili olabileceği bildirilmiştir. CACNA1A, POMP ve SEMA6A varyantlarının psödoeksfoliasyon patogenezinde ekstraselüler matriks metabolizması, ubikitin-proteazom sistemi, kalsiyum sinyalizasyonu ve lipid biyosentezi üzerinden hastalık riskini artırdığı saptanmıştır.20
Oksidatif stres ve düşük dereceli enflamasyon gibi psödoeksfoliasyon ile ilişkili genetik olmayan diğer faktörler, LOXL1 ekspresyonunu etkileyebilir.16,17 Bu komplike hastalığın gen haritalarının yanı sıra bu lokusların fonksiyonel etkileri ve moleküler mekanizmalarının ayrıntılı bir şekilde araştırılması hastalığın patofizyolojisine ışık tutacaktır.
Klinik bulgular
PES’in önemli bir oküler problem olduğunu vurgulamak gerekir. Psödoeksfoliasyonu olan hastaların çoğu asemptomatiktir.
İleri yaştaki hastalar biyomikroskopi ile psödoeksfoliasyon açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Lens yüzeyindeki birikintileri tespit etmek için pupil dilatasyonu gereklidir. PES’in klasik belirtileri arasında ön lens yüzeyinde ve pupiller kenarda kabarık ve beyaz birikintiler yer alır.
Psödoeksfoliasyon afak gözlerde ön vitreus yüzünde, zonüler lifler, silier uzantılar, kornea endoteli, trabeküler ağ ve göz içi lenste de görülebilir.13,21,22
Işık mikroskobunda çalı benzeri fibriler PEM izlenebilir. Schlötzer-Schrehardt tarafından elektron mikroskobu ile oküler ve ekstraoküler dokularda PEM gösterilmiştir.23,24
PES saptanan gözlerde ön segmentin morfolojik değişikliklerini ultrason-biyomikroskopi ile değerlendiren çalışmalarda zonüler güçsüzlük, lenste kalınlaşma, dar ön kamara ve açının kapanabilir olduğu saptanmıştır.25,26 PES hastalarının tutulan ve tutulmayan diğer gözlerini karşılaştıran başka bir çalışmada, etkilenen ve etkilenmeyen gözlerde benzer morfolojik değişiklikler gözlenmiştir.27 Tek taraflı PES’li hastalarda ön segment optik koherens tomografi kullanılarak yapılan bir çalışmada, PES’li gözlerin ön kamara açısının daha dar olduğu, pupil hareketleri sırasında açının genişlemesinin azaldığı ve iridolentiküler temas ve iris eğrisinin sağlıklı bireylerin gözlerine kıyasla daha fazla olduğu bulunmuştur.28 Ayrıca, etkilenmeyen diğer gözler de bir dereceye kadar benzer özellikler saptanmıştır.27
Göz içi basıncı
GİB’in PES’li gözlerde, etkilenmeyen diğer gözlere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir.11 İki göz arasındaki bu fark yaklaşık 2 mmHg’dir. Diürnal GİB dalgalanması da PES hastalarında psödoeksfoliasyon olmayan bireylere göre daha yüksektir.29
Farmakolojik dilatasyondan sonra GİB yükselebilir. Psödoeksfoliasyon görülen gözlerde GİB, özellikle yoğun pigment salınımı nedeniyle dilatasyondan sonra ölçülmelidir.30 İlk ölçülen GİB, PEG gelişimi için en güçlü risk faktörüdür.31,32
Gözyaşı filmi
PEM, gözyaşı sekresyonunda ve gözyaşı filmi stabilitesinde azalma ile ilişkilidir.33,34,35 Bir çalışmada, klinik olarak tek taraflı PES görülen hastalarının her iki gözündeki gözyaşı ozmolaritesinin normal bireylere kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir.36 Ayrıca, tek taraflı psödoeksfoliasyon, her iki gözde anlamlı meibom bezi alanı kaybı ve yüksek meiboskorlar ile ilişkili bulunmuştur.37
Kornea
Psödoeksfoliasyonu olan hastalarda kornea endotelinde küçük, kabarık, beyaz psödoeksfoliasyon birikintileri görülebilir () ve merkezi kornea endotelinde bir miktar pigment birikimi olabilir (). Kornea endotel hücrelerinin sayısında ve morfolojilerinde değişiklikler izlenebilir. Psödoeksfoliasyonu olan hastalarda bazal epitel ve endotelyal hücre yoğunlukları azalmıştır.21,38
Psödoeksfoliasyonlu gözlerde kornea endotelinin hasar görmesi endotel dekompanzasyonuna neden olabilir.1,24,39 Glokomun eşlik ettiği psödoeksfoliasyon keratopatisinde endotel hücre polimegatizmi ve pleomorfizmi katarakttan daha sık görülür.40 Psödoeksfoliasyonlu gözlerde kornea duyarlılığı belirgin olarak daha düşüktür ve bazal epitel hücresi ile subbazal sinir dansitelerinde azalma ile ilişkilidir.41 Kornea kalınlığı değişkenlik göstermektedir.
İris
Pupil sınırında ve irisin stroma ve kas dokularında PEM birikintileri lens önündeki değişikliklerdendir (). Psödoeksfoliasyon, iris sfinkteri üzerindeki pigment epitelinden pigment kaybı, pupilla kenarı kaybı ve pupiller kenarın transillüminasyon defekti ile ilişkilidir.22 İris daha rijit görünür ve genellikle dilatasyon zayıftır. İris kan damarları soluk ve hasarlı olabilir. Bu, irisin hipoperfüzyonuna yol açabilir. Psödoeksfoliasyonun ileri evrelerinde damar duvarı hücreleri tamamen yıkılmış olabilir.1 Ön kamarada oksijenin azalması, PES’te iris vaskülopatisinin ve kronik kan-aköz bariyeri yıkımının önemli bir sonucudur. Arka sineşi gelişebilir ve bu yetersiz pupil dilatasyonuna katkıda bulunabilir ().24
Lens
PES, ön lens yüzeyinde beyaz materyal birikiminin gözlenmesi ile teşhis edilebilir. Epikapsüler birikim, lens yüzeyinde homojen diffüz buzlu cam veya mat bir film olarak görünür. Epikapsüler tabaka kalınlaştıkça orta periferik zonda fokal defektler gelişir. Klasik görünüm santral disk, periferik zon ve saydam ara bölgeden oluşmaktadır. Lens ön yüzeyinde çeşitli görünümlerle psödoeksfoliasyon birikimi sonunda görülebilir (). PEM ayrıca arka kamara göz içi lens ve hiyaloid yüzeyinde de bulunabilir.1,24,39
Ön kamara açısı
PES’in tanımlayıcı gonyoskopik özelliği, genellikle yamalı tutulum olarak kendini gösteren trabeküler ağ pigmentasyonunun artmasıdır.42 Pigmentasyon inferiorda daha belirgindir. Pigmenter glokomda görüldüğü kadar yoğun değildir (). Açıda küçük toz benzeri beyaz psödoeksfoliasyon birikintileri görülebilir.
Psödoeksfoliasyonu olan hastalarda, gonyoskopik olarak belirlenen açı pigmentasyonu, ön lens kapsülündeki PEM miktarına kıyasla ilk ölçülen GİB’in yüksek olması ile daha anlamlı şekilde ilişkilidir.42 Etkilenen göz, etkilenmeyen diğer göze göre daha dar açıya sahip olabilir.28
Zonüller
Küçük noktaları ve pul şeklinde psödoeksfoliasyon birikintileri en erken siliyer uzantılar ve zonüllerde görülebilir. Zonüller üzerindeki birikimler klinik olarak gözlenen zonüler güçsüzlük ve lens subluksasyonu veya dislokasyonu açıklayabilir ().39 PEM’in zonüller üzerine çökelmesi yüksek çözünürlüklü ultrason biyomikroskopi ile saptanabilir.
Ocular Associations
Oküler Bağlantılar
Katarakt
Lensin progresif opasifikasyonu PES ile ilişkilidir ().43 Nükleer skleroz, psödoeksfoliasyon ile en sık görülen katarakt tipidir. Katarakt gelişimi, oküler iskemi, büyüme faktörü seviyelerinde artış veya hümör aközde askorbik asit seviyelerinde azalma ile açıklanabilir.24,44
Bu hastalarda katarakt cerrahisi, arka kapsül rüptürü, zonüler rüptür, vitreus kaybı, postoperatif enflamasyonda artış, ön kapsül kontraksiyonu, sekonder intraoküler lens implantasyonu gereksiniminde artış arka kapsül opasifikasyonunda artış gibi intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlara zemin hazırlamaktadır.45,46,47 Ancak, katarakt cerrahisi teknikleri ve kullanılan aletlerdeki son gelişmeler, psödoeksfoliasyonu olan hastaların cerrahi tedavi olanaklarını önemli ölçüde artırmıştır. Güncel preoperatif, intraoperatif ve postoperatif teknikler ile katarakt cerrahisi geçiren PES hastalarında elde edilen nihai başarı oranları PES olmayan hastalarla karşılaştırılabilir hale gelmiştir.48,49
Operasyondan önce pupilla dilatasyonu ile klinik muayenenin yapılması önemlidir. Katarakt cerrahları zonüler zayıflık, yetersiz pupil dilatasyonu ve kan-aköz bariyerinin yıkımı nedeniyle daha karmaşık aletler kullanmak zorundadırlar.48,50
Fakoemülsifikasyon çeşitli avantajlar sağlar. İleri cerrahi teknikler PES’te katarakt cerrahisine bağlı erken komplikasyon oranlarını azaltabilir.51,52 Pupili genişletmek için pupil dilatasyon teknikleri ve cihazları kullanılabilir. İleri zonüler zayıflık görülen olgularda kapsüler germe halkasının kullanılması yararlı olabilir.47 Göz içi lensin merkezden kayma olasılığını telafi etmek için büyük optik göz içi lens kullanılması önerilir. Postoperatif komplikasyonlar daha sık görülür ve erken postoperatif dönemde GİB yükselmesi, uzun süreli postoperatif enflamasyon, arka sineşi ve maküla ödemi görülebilir.50 PEG hastalarında fovea kalınlığı, sorunsuz fakoemülsifikasyondan sonra artabilir.52
Ameliyat esnasında psödoeksfoliasyon ve zonüler gevşeklik olması, geç göz içi lens dislokasyonu ve ön kapsül kontraksiyonu (fimozis) ile ilişkilidir ().55,56
Katarakt ekstraksiyonundan yıllar sonra ön vitreus yüzeyi ve göz içi lensin ön yüzeyinde PEM görülebilir. Nadiren, göz içi lensin ön yüzeyindeki radyal çizgi paterni, göz lensinin üzerindeki klasik paterne benzeyebilir ().
Retina
PES, glokom olmasa da yaş uyumlu kontroller ve etkilenmeyen diğer gözlere kıyasla retina sinir lifi tabakası kalınlığında incelme ile ilişkili olabilir.57,58 Santral retinal ven tıkanıklığı PEG hastalarında daha sık görülebilir.59
Son zamanlarda optik koherens tomografi anjiyografi ile yapılan çalışmalarda psödoeksfoliasyon hastalarında kontrol grubuna göre peripapiller ve maküler vasküler dansitenin azaldığı tespit edilmiştir. Bu bulgu psödoeksfoliasyon etiyopatogenezinde optik sinir hipoperfüzyonu gibi bir vasküler bileşenin yer alabileceğini düşündürmüştür.60,61,62
Epiretinal membran prevalansı, PEG’li hastalarında (%19,0), yaşa uyumlu sağlıklı kontrollere (%2,4) ve PAAG’li hastalarına (%4,1) göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.63 Ayrıca, glokomatöz değişim olmayan gözlere göre daha fazla sayıda PEG’li gözde epiretinal membran hasarı izlenmiştir.64 Tam ve tam olmayan arka vitreus dekolmanı, psödoeksfoliasyonu olan gözlerde diğer gözlere veya kontrol gözlere göre daha sık görülmüştür.65
İlişkili Sistemik Bulgular
PES sistemik bir süreç gibi görünmektedir. İntraoküler dokuların yanı sıra otopsi doku örneklerinde deri, kalp, akciğer, karaciğer, böbrek ve serebral meninkslerde psödoeksfoliasyon lifleri saptanmıştır.23,66
PES’te bildirilen kardiyovasküler ve serebrovasküler birliktelikler arasında anjina pektoris, sistemik hipertansiyon, inme, asemptomatik miyokardiyal disfonksiyon, sistemik endotel fonksiyonlarında bozukluk, geçici iskemik ataklar, Alzheimer hastalığı ve nörosensöriyel işitme kaybı yer almaktadır.2,4,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76
PES, sistemik damar hastalığının klinik belirtisi olabilir. Orta serebral arter kan akım hızlarının azaldığı bildirilmiştir.77 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve difüzyon tensor MRG’de sessiz iskemik beyin lezyonları ve beyaz cevher anormallikleri daha yüksek oranda saptanmıştır.78,79
Birkaç çalışmada, psödoeksfoliasyon ile hiperhomosisteinemi arasında, PES hastalarında görülen vasküler hastalık riski artışını açıklamaya yardımcı olabilecek bir ilişki olduğu ileri sürülmüştür.80,81,82,83
Kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için bir risk faktörü olan serum antifosfolipid antikorlarında artış, psödoeksfoliasyon ve glokomlu hastalarda, sağlıklı kontrollere ve primer açık açılı glokomlu hastalara göre daha sık görülür.3 Ancak yapılan diğer çalışmalarda kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklarla korelasyon saptanmamıştır.84,85
Psödoeksfoliasyon Glokomu
PES, sekonder açık açılı glokom için en önemli risk faktörüdür. Psödoeksfoliasyonu olan hastaların yaklaşık %30 ila %50’sinde glokom gelişir. GİB düzeyi ve pupil dilatasyonunun derecesi glokom gelişimi için önemli faktörler olabilir. Psödoeksfoliasyonu olan hastaların tanı anında %10-25’inde glokom veya GİB’de artış vardır.13,86 PES hastalarına düzenli olarak ve kısa aralıklarla glokom tarama testleri yapılması veya gerektiğinde tedavi başlanmalıdır.
Psödoeksfoliasyon ve primer açık açılı glokom arasındaki farklar
Geçmişte, genel olarak kabul edilen klinik PEG belirtileri, PAAG ile aynıydı. Günümüzde, PEG ile PAAG’in ayrımını yapmak önemli hale gelmiştir. Glokomlu tüm hastalar, pupiller dilatasyondan sonra psödoeksfoliasyonun klinik belirtileri açısından dikkatle değerlendirilmelidir. PEG, PAAG’den klinik olarak aşağıdaki özelliklerle ayrılır:
1. Tanı anında GİB, PEG’de PAAG’den daha yüksektir.
2. Akut açı kapanması glokomu olmadan PEG’de GİB 50 mmHg’nin üzerine çıkabilir.
3. GİB dalgalanmaları PEG’de PAAG’ye göre daha geniştir. GİB düzeylerini değerlendirmek için tek bir GİB ölçümü yeterli değildir.
4. PEG hastalarında tek veya çift taraflı tutulum olabilir, ancak asimetrik tutulum tipik bir özelliktir.
5. PEG, PAAG’den daha geç ortaya çıkar.
6. PEG, PAAG’den daha ileri düzeyde ortalama görme alanı defektine ve optik sinir başı çukurlaşmasına neden olur.
7. PEG, PAAG’den daha ciddi progresyon gösterir.
8. PEG daha yüksek körlük riski taşır.
9- Psödoeksfoliasyon hastalarında glokomatöz hasar PAAG’li hastalarına göre GİB ile daha yakından ilişkilidir.
10. PEG tedavisi PAAG’ye göre daha zordur.
11. PEG’de medikal tedavi ile GİB’de meydana gelen düşüş, PAAG’den daha yüksektir.
12. Psödoeksfoliasyonu olan hastalarda katarakt oluşumu ve ortaya çıkan komplikasyonlar daha ciddidir.13,50,87
Psödoeksfoliasyon glokomunun patogenezi
Son yıllarda, birçok klinik bulgu, PEG’in altında yatan patolojik mekanizmaları anlamamıza katkıda bulunmuştur. Dışa akım direncinin artması, trabeküler ağ ve Schlemm kanalı hücrelerinde progresif PEM birikimi ile ilişkilidir. Schlemm kanalı ve jukstakanaliküler dokularda bu birikimi takiben ortaya çıkan dejeneratif değişiklikler, GİB artışının nedenleridir.24
Basınç artışına katkıda bulunan bir patogenetik faktör de melanin dispersiyonudur.14,24
GİB’den bağımsız faktörler de glokomatöz hasara katkıda bulunabilir. GİB’den bağımsız olduğu bildirilen faktörler arasında oküler ve retrobulber kan akım hızlarının bozulması ve lamina kribrozada elastik liflerin birikiminin artması yer almaktadır.88,89,90
Glokom türleri
Açının geniş ve açık olmasına rağmen GİB 50 mmHg’nin üzerine çıkabilir. Açı kapanması glokomu PES ile ilişkili olabilir (). Nispeten nadir görülür. Kronik veya akut açı kapanması glokomu görülebilir. Psödoeksfoliasyonun zonüler güçsüzlüğe, ön lens subluksasyonu veya dislokasyonuna, arka sineşi ve iris rijiditesinde artışa ve kapanabilir açıya neden olduğu bilinmektedir.13,91
Ayrıca PEG’de santral retinal ven oklüzyonu sonrası neovasküler glokom gelişebilmektedir ().
Prognoz
PES’ten glokoma dönüşme süresi yıllar alabilir. Glokom gelişme riski kümülatiftir ve GİB önemli bir risk faktörüdür. PEG, PAAG’ye göre daha şiddetli klinik seyre ve daha kötü prognoza sahiptir. Hastalar düzenli aralıklarla takip edilmelidir.
PEG’in tedavisi
PES olan ancak glokom bulgusu olmayan hastalar genellikle tedavi edilmez, fakat bu hastalar altı ayda bir takip edilmelidir. Diürnal dalgalanmayı değerlendirmek için günün farklı saatlerinde GİB ölçümleri yapılmalıdır.
Tedavinin genel prensipleri PAAG’den farklı değildir ancak PEG’de medikal tedavi başarısızlığı PAAG’den daha sıktır. Genel yaklaşım olarak tedaviye önce tıbbi tedavi ile başlanır. İkinci olarak lazer tedavisi ve üçüncü olarak cerrahi tedavi yapılır.
İlaç tedavisi
PEG’li hastalar genellikle PAAG’li hastalara göre tıbbi tedaviye daha kötü yanıt verirler.92 İlerleyici hasarı önlemek veya yavaşlatmak için gerekli tedavinin GİB hedefi 17 mmHg veya altıdır.93
Prostaglandin analogları, günde bir kez uygulandıkları, GİB’i dışa akımı artırarak azalttıkları ve düşük oranda sistemik yan etkiye neden oldukları için ilk tercih olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. Travoprost ve bimatoprost, latanoprosta göre GİB’i daha çok düşürebilir.94,95
Monoterapi ile hedef GİB’e ulaşmak genellikle zordur. Glokomatöz progresyonu önlemek için, ilk tedavi olarak sabit bir kombinasyon kullanmak gerekebilir. Travoprost, latanoprost ve dorzolamid/timolol sabit kombinasyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada GİB’de 8 ila 11 mmHg arasında düşüş sağlanmıştır.96 Diürnal GİB dalgalanmaları birinci basamak tedavi olarak kullanılan dorzolamid/timolol sabit kombinasyonu ve brimonidin/timolol sabit kombinasyonunda benzerdir.97 Travoprost/timolol sabit kombinasyonu, latanoprost/timolol sabit kombinasyonuna kıyasla daha fazla azalma sağlayabilir.98 Bimatoprost/timolol sabit kombinasyonu, tek başına bimatoprost (8,1 mmHg) ile karşılaştırıldığında daha fazla azalma (10,2 mmHg) elde edilebilir.99
Optimal tıbbi tedavinin başarısız olması açık açılı glokom hastalarına göre daha erken ortaya çıkar.
Lazer tedavisi
Selektif lazer trabeküloplasti etkili bir tedavi yöntemi olabilir.100 Bununla birlikte, artan pigmentasyon nedeniyle enerji ayarının düşük olması gereklidir. Ayrıca, tedavinin etkinliğinin zamanla azaldığı ve 18 ay sonra hastaların sadece %64’ünde hala etkili olduğu gösterilmiştir.101
Cerrahi
İlaç tedavisi ve lazer tedavisi ile glokomun ilerlemesi kontrol edilemezse, cerrahi tedavi ile PAAG’ye benzer başarı oranları elde edilebilir. PEG hastalarında tanı anında GİB daha yüksek olduğundan, PAAG’li hastalarına göre glokom filtrasyon cerrahisi daha sık olarak yapılır.14
Mitomisin-C ile trabekülektomi, ileri evre hastalıkta maksimum tıbbi tedaviden daha iyi GİB kontrolü sağlar.94,102 Postoperatif enflamatuvar yanıt, fibrinöz reaksiyon ve arka sineşi gelişimi daha sıktır.
Görmeyi etkileyen katarakt ve PEG’li hastaların tedavisinde kombine katarakt ekstraksiyonu ve trabekülektomi yapılabilmektedir. Ayrıca, fakotrabekülektomi ile başarı oranının trabekülektomiye benzer olduğu ve PAAG ve PEG hastalarının uzun süreli takibinde trabekülektomi kadar güvenli ve etkili olabileceği gösterilmiştir.103 Penetran olmayan glokom cerrahisi ile trabekülektomi ilişkili bazı komplikasyonlar önlenebilir. GİB’de azalma perforan cerrahiye göre daha azdır.104,105,106
Son zamanlarda, düşük risk profiline sahip minimal invaziv glokom cerrahisi, hafif ve orta şiddette glokomu olan hastalarda güvenle uygulanmaktadır.107,108 Yapılan çalışmalarda da gonyoskopi yardımlı transluminal trabekülotominin PEG’de GİB’i düşürmede etkili olduğu gösterilmiştir.109,110
Sonuç
Tüm dünyada PES ve glokom ileri yaşta halk sağlığı sorunlarıdır. Son yıllarda PES ve glokomun epidemiyolojisi, patogenezi ve genetiği hakkında artan bilgi birikimi bu hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve gelecekte yeni tedaviler geliştirilmesine olanak sağlamaktadır.
Psödoeksfoliasyon, oksidan-antioksidan dengenin bozulduğu, yaşa ve strese bağlı bir ekstrasellüler fibrotik matriks bozukluğudur. LOXL1 patogenezde rol oynamaktadır. PES hastalarında kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalık riski daha yüksektir.
Psödoeksfoliasyon varlığı, glokom ve katarakt için önemli bir risk faktörüdür. PEG’in PAAG’den ayırıcı tanısı önemlidir. Tıbbi tedavi daha zordur ve ameliyat gereksinimi daha fazladır. Erken tanı, uygun tedavi ve sık izlem ile görme alanı ve görme kaybı progresyonunun önlediği görülmektedir.
Gelecekte, yeni araştırmalar bu hastalığın epidemiyolojisi, patogenezi, genetiği ve sınıflandırması hakkındaki anlayışımızı geliştirebilir. Tedavide yeni yaklaşımlar ortaya çıkabilir.
Dipnotlar
Etik
Hakem Değerlendirmesi
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: N.Y., Dizayn: N.Y., Veri Toplama veya İşleme: N.Y., B.Y.T., Analiz veya Yorumlama: N.Y., B.Y.T., Literatür Arama: N.Y., B.Y.T., Yazan: N.Y., B.Y.T.
Çıkar Çatışması
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Background
Pseudoexfoliation is a late-onset, stress-induced elastotic disorder that causes an aberrant extracellular fibrillar matrix material to accumulate in ocular tissues. PEG is glaucomatous optic neuropathy and IOP elevation associated with PES.
Pseudoexfoliation was first described by Lindberg in 1917 as grayish flecks on the pupillary border accompanied by chronic glaucoma. The source of this material was proposed by Vogt, who termed it “senile exfoliation” and suggested an origin from the lens. In 1954, the term “pseudoexfoliation” was suggested by Dvorak-Theobald to distinguish the disease from the exfoliation seen in glassblowers.
Epidemiology
There has been increasing interest in epidemiological studies focused on PES. According to these studies, this condition may be seen in between 10% and 20% of people in the general population above the age of 60. An estimated 70 million people may have PES worldwide. This syndrome occurs more frequently in Finland, Scandinavia, Greece, and Türkiye than in other countries. The differences in the rates are attributed to genetic and environmental or unknown factors. The worldwide prevalence of PES is increasing. Many patients with this condition could be undiagnosed.
PES is age-dependent, and the prevalence increases with age. Pseudoexfoliation affects both sexes, but there are conflicting results concerning its sex distribution. Some studies have found equal numbers among men and women. Others have found a greater prevalence in females, while other investigators have found a greater prevalence in males.,,
PES is one of the most prevalent causes of open-angle glaucoma, and patients with this syndrome have a ten-fold higher risk of developing glaucoma than the normal population. Pseudoexfoliation is an independent risk factor for open-angle glaucoma in every country, although reported prevalence rates vary. Population studies have suggested an incidence between 20% and 60% of all open-angle glaucoma. This syndrome is not only a cause of glaucoma but also a risk factor for glaucoma progression.
PES is often a bilateral, asymmetric disease. Both eyes may be involved histopathologically, while the clinical presentation may be seen in only one eye.,,
As a result, PES and glaucoma are regarded as public health problems in older age.
Genetics
PEG is a complex genetic disease. Both genetic and non-genetic variables have a role in the etiopathogenesis.,, The lysyl oxidase like 1 (LOXL1) gene has been discovered as a significant genetic risk factor for both PES and PEG. Lysyl oxidases are essential for the synthesis and stability of elastic fibers. Increasing evidence suggests that LOXL1 is markedly dysregulated depending on the stage of fibrosis. In the early phases of pseudoexfoliation, LOXL1 is involved in the synthesis and aggregation of pseudoexfoliation fiber deposits, and in the advanced stages may affect elastin metabolism. As a result, it has been suggested that pseudoexfoliation is a type of elastosis caused by a high amount of elastic microfibrillar materials like fibrillin. Other candidate genes have also been reported. CACNA1A, POMP, and SEMA6A variants have been linked to extracellular matrix metabolism, ubiquitin-proteasome system, calcium signaling, and lipid biosynthesis in pseudoexfoliation pathogenesis, increasing the disease risk.
Other non-genetic factors related to pseudoexfoliation, including oxidative stress and low-grade inflammation, can influence the expression of LOXL1., A detailed study of the gene maps of this complicated disease, as well as the functional effects and molecular mechanisms of these loci, will shed light on the disease’s pathophysiology.
Clinical Manifestations
It is important to emphasize that PES is a significant ocular problem. Most patients with pseudoexfoliation are asymptomatic.
Older patients should be carefully examined for diagnosis of pseudoexfoliation by biomicroscopy. Pupillary dilation is necessary to detect deposits on the lens surface. Classic signs of PES include fluffy, white deposits at the anterior lens surface and pupillary margins.
Pseudoexfoliation may also appear on the zonular fibers, ciliary processes, corneal endothelium, trabecular meshwork, intraocular lens, and anterior vitreous face in cases of aphakia.,,
The bush-like fibrillar PEM may be observed in light microscopy, and the electron microscopic presentation of PEM in ocular and extraocular tissues has been demonstrated by Schlötzer-Schrehardt.,
Ultrasound-biomicroscopy studies on morphological changes in the anterior segment of eyes with PES revealed zonular weakness, thickened lens, narrow anterior chamber, and occludable angles., Similar morphological changes in affected and fellow eyes were observed in another study comparing the involved and non-involved fellow eyes of PES patients. A study using anterior-segment optical coherence tomography on patients with unilateral PES found that eyes with PES had a narrower anterior chamber angle, reduced angle widening during pupil motions, and greater iridolenticular contact and iris curve compared to healthy subjects’ eyes. Furthermore, non-involved fellow eyes presented similar characteristics to some extent.
Intraocular pressure
Eyes with PES were shown to have higher IOP than non-involved fellow eyes. This difference is approximately 2 mmHg. Diurnal IOP fluctuation is also greater in patients with PES than in non-pseudoexfoliation subjects.
IOP may increase after pharmacologic dilation. Eyes with pseudoexfoliation should be measured after dilation, particularly due to significant pigment release. Initial IOP is the strongest risk factor for developing PEG.,
Tear film
PEM is associated with reduction in tear secretion and tear film stability.,, A study demonstrated that tear osmolarity in both eyes of clinically unilateral PES patients is higher compared to normal subjects.
Schirmer and tear film break-up time test results were decreased in PES and PEG groups compared to healthy controls. Additionally, unilateral pseudoexfoliation was found to be associated with significant loss of meibomian gland area and higher meiboscores in both eyes.
Cornea
Small, fluffy, white pseudoexfoliation deposits may be observed on the corneal endothelium in patients with pseudoexfoliation (Figure 1) together with some pigment deposition on the central corneal endothelium (Figure 2).
Corneal endothelial cells may show changes in number and morphology. Patients with pseudoexfoliation have reduced basal epithelial and endothelial cell densities., The damaged corneal endothelium in eyes with pseudoexfoliation can result in endothelial decompensation.,, Endothelial cell polymegathism and pleomorphism in pseudoexfoliation keratopathy with glaucoma is more frequent than with cataract. Corneal sensitivity is markedly lower in eyes with pseudoexfoliation and is correlated with the decreased basal epithelial cell and subbasal nerve densities. Corneal thickness varies.
Iris
Deposits of PEM on the pupillary border and stroma and muscle tissues of the iris are among the changes seen anterior to the lens (Figure 3). Pseudoexfoliation is associated with pigment loss from the pigment epithelium over the iris sphincter, loss of pupillary ruff, and transillumination defect of the pupillary border. The iris appears to be more rigid and often dilates poorly. Iris blood vessels may become damaged and obliterated, leading to hypoperfusion of the iris. In the late stages of pseudoexfoliation, vessel wall cells may be totally destroyed. Reduced oxygen in the anterior chamber is an important consequence of iris vasculopathy and chronic blood-aqueous barrier breakdown in PES. Posterior synechia may develop and contribute to insufficient pupil dilation (Figure 4).
Lens
PES can be diagnosed by the observation of deposits of white material on the anterior lens surface. The epicapsular deposition appears as a homogenous diffuse ground-glass or matte film on the lens surface. As the epicapsular layer thickens, focal defects occur in the mid-peripheral zone. The classic appearance consists of a central disk, peripheral zone, and clear intermediate area. Eventually, pseudoexfoliation deposition with various appearances can be observed on the anterior lens surface (Figure 5). PEM can also be found on the surface of an implanted posterior chamber intraocular lens and the hyaloid face.,,
Anterior chamber angle
The defining gonioscopic feature of PES is increased trabecular meshwork pigmentation, which often manifests as patchy involvement. The pigmentation is more prominent inferiorly. It is not as dense as that seen in pigmentary glaucoma (Figure 6). Small dust-like white pseudoexfoliation deposits may be observed at the angle.
In patients with pseudoexfoliation, gonioscopically determined angle pigmentation correlates more significantly with a higher presenting IOP than with the quantity of PEM on the anterior lens capsule. The involved eye may have a narrower angle than the non-involved fellow eye.
Zonules
Small dots and flakes of pseudoexfoliation deposits can be found earliest on the ciliary processes and zonules. Deposits on zonules may explain the clinically observed zonular weakness and lens subluxation or dislocation (Figure 7). Deposition of PEM on the zonules can be determined by high-resolution ultrasound biomicroscopic examination.
Cataract
Progressive opacification of the lens is associated with PES (Figure 8). Nuclear sclerosis is the most frequently seen cataract with pseudoexfoliation. Cataract development can be explained by a setting of ocular ischemia, elevated growth factor levels, or reduced ascorbic acid levels in the aqueous humor.,
Cataract surgery in these patients predisposes to intraoperative and postoperative complications including posterior capsule rupture, zonular rupture, vitreous loss, increased postoperative inflammation, anterior capsule contraction, need for increased secondary intraocular lens implantation, and increased posterior capsule opacification.,, However, recent advancements in cataract surgery techniques and instruments have substantially enhanced operative handling of patients with pseudoexfoliation. Final success rates for PES patients undergoing cataract surgery may even be comparable to those for non-PES patients with current preoperative, intraoperative, and postoperative techniques.,
It is important that a careful preoperative clinical examination be performed after pupillary dilation. Cataract surgeons have to use more complicated instruments due to zonular weakness, inadequate pupil dilation, and blood-aqueous barrier breakdown.,
Phacoemulsification provides several advantages. Advanced surgical techniques can decrease the earlier complication rates associated with cataract surgery in PES., Pupil dilation techniques and devices can be used to expand the pupil. A capsular tension ring may be useful in cases of significant zonular weakness. A large-optic intraocular lens is recommended to compensate for the possibility of intraocular lens decentration. Postoperative complications are more common and include early postoperative IOP elevation, prolonged postoperative inflammation, posterior synechiae, and macular edema. Foveal thickness in patients with PEG may be increased after uneventful phacoemulsification.
Pseudoexfoliation and zonular laxity at the time of surgery are associated with late intraocular lens dislocation and anterior capsule contraction (phimosis) (Figure 9).,
PEM may be found on the anterior vitreous face and the anterior surface of the intraocular lens years after cataract extraction. Rarely, a pattern of radial striations on the anterior surface of the intraocular lens may resemble the classical pattern on the crystalline lens (Figure 10).
Retina
PES without glaucoma may be associated with a thinner retina nerve fiber layer thickness compared to that of age-matched control subjects and non-involved fellow eyes., Central retinal vein occlusion may be more prevalent in patients with PEG.
Recently, studies using optical coherence tomography angiography demonstrated that decreased peripapillary and macular vascular density was found in pseudoexfoliation patients relative to the control group, suggesting that a vascular component, including optic nerve hypoperfusion, may be involved in the etiopathogenesis of pseudoexfoliation.,,
The prevalence of epiretinal membrane was reported to be significantly higher in patients with PEG (19.0%) than in age-matched healthy controls (2.4%) and patients with primary open-angle glaucoma (4.1%). Furthermore, more eyes with PEG had epiretinal membrane deterioration than eyes without glaucomatous alteration. Both incomplete and complete posterior vitreous detachment were also more frequent in eyes with pseudoexfoliation than in fellow eyes or control eyes.
Associated Systemic Findings
PES appears to be a systemic process. Pseudoexfoliation fibers were found in autopsy tissue specimens of skin, heart, lungs, liver, kidney, and cerebral meninges in addition to the intraocular tissues.,
Cardiovascular and cerebrovascular associations reported in PES include a history of angina pectoris, systemic hypertension, stroke, asymptomatic myocardial dysfunction, impaired systemic endothelial functions, transient ischemic attacks, Alzheimer’s disease, and neurosensorial hearing loss.,,,,,,,,,,,
PES may be a manifestation of systemic vascular disease. Middle cerebral artery blood flow velocities appear to be diminished. A higher prevalence of silent ischemic brain lesions and white matter abnormalities were found by magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging.,
Several studies have found a relation between pseudoexfoliation and hyperhomocysteinemia which may help to explain the elevated risk of vascular diseases in PES patients.,,,
Increased serum antiphospholipid antibodies, a risk factor for cardiovascular and cerebrovascular disease, are more frequently seen in patients with pseudoexfoliation and glaucoma than in healthy controls and patients with POAG. However, other studies found no correlation with cardiovascular and cerebrovascular diseases.,
Pseudoexfoliation Glaucoma
PES is the most important risk factor for the development of secondary open-angle glaucoma. Approximately 30% to 50% of patients with pseudoexfoliation develop glaucoma. IOP levels and degree of pupil dilation can be important factors for developing glaucoma. At the time of diagnosis, 10-25% of patients with pseudoexfoliation have either glaucoma or elevated IOP., Patients with PES should be followed up regularly and at short intervals with glaucoma screening tests or therapeutic interventions when appropriate.
Differences between pseudoexfoliation and primary open-angle glaucoma
In the past, the generally accepted clinical signs of PEG were identical to those of POAG. Now, it is important to distinguish PEG from POAG. All patients with glaucoma should be carefully examined for the clinical signs of pseudoexfoliation after pupillary dilation. PEG is clinically differentiated from POAG by the following features:
1. IOP at diagnosis is higher in PEG than in POAG.
2. IOP in PEG may rise above 50 mmHg without acute angle-closure glaucoma.
3. IOP fluctuations are wider in PEG than in POAG. A single IOP measurement is not sufficient for assessing IOP levels.
4. PEG patients may have unilateral or bilateral involvement, but asymmetric involvement is a typical feature.
5. PEG presents later than POAG.
6. PEG has more severe mean visual field defects and optic nerve head cupping than POAG.
7. PEG has more serious progression than POAG.
8. PEG is associated with a higher risk of blindness.
9. Glaucomatous damage in pseudoexfoliation patients is more related to IOP than in POAG patients.
10. PEG is more difficult to treat than POAG.
11. The IOP reduction with medical therapy is higher in PEG than in POAG.
12. Cataract formation and complications are more serious in patients with pseudoexfoliation.,,
Pathogenesis of pseudoexfoliation glaucoma
In recent decades, many clinical findings have contributed to our understanding of the pathomechanisms underlying PEG. Increased outflow resistance is related to the progressive accumulation of PEM in the trabecular meshwork and Schlemm’s canal cells. Subsequent degenerative changes in Schlemm’s canal and juxtacanalicular tissues are causes of elevated IOP.
The additional pathogenetic factor contributing to pressure elevation is melanin dispersion.,
IOP-independent factors may contribute to glaucomatous damage as well. Reported IOP-independent factors include impaired ocular and retrobulbar blood flow velocities and increased accumulation of elastic fibers in the lamina cribrosa.,,
Types of glaucoma
IOP may rise over 50 mmHg despite a wide open angle. Angle-closure glaucoma may be associated with PES (Figure 11). It is a relatively rare entity. Chronic or acute angle-closure glaucoma may occur. Pseudoexfoliation is known to cause zonular weakness, anterior lens subluxation or dislocation, posterior synechia and increased iris rigidity, and occludable angles.,
In addition, neovascular glaucoma may develop after central retinal vein occlusion with PEG (Figure 12).
Prognosis
The time of conversion from PES to glaucoma may take years. The risk of developing glaucoma is cumulative and IOP is an important risk factor. PEG has a more severe clinical course and worse prognosis than POAG. Patients should be monitored at regular intervals.
Treatment of PEG
Patients with PES and no evidence of glaucoma are generally not treated, but they should be followed every six months. IOP measurements should be taken at different times of the day to determine diurnal fluctuation.
The general principles of treatment are not different from POAG but medical treatment failure in PEG is more common than in POAG patients. A general approach would be the use of medical treatment first, laser therapy second, and surgical treatment third.
Medical therapy
Patients with PEG often have a poorer response to medical therapy than patients with POAG. Adequate treatment requires a target IOP of 17 mmHg or lower to prevent or slow progressive damage.
Prostaglandin analogs are increasingly used as the first choice of monotherapy because they are applied once daily, reduce IOP through improved outflow, and have a very low rate of systemic side effects. Travoprost and bimatoprost may provide better IOP reduction than latanoprost.,
It is often difficult to achieve target IOP with monotherapy. To prevent further glaucomatous progression, a fixed combination may be necessary as initial therapy. In a comparison of travoprost, latanoprost, and dorzolamide/timolol fixed combination, IOP lowering ranged from 8 to 11 mmHg. Diurnal IOPs may be comparable with dorzolamide/timolol fixed combination and brimonidine/timolol fixed combination as first-line therapy. Travoprost/timolol fixed combination may provide greater reduction compared with latanoprost/timolol fixed combination. Bimatoprost/timolol fixed combination may provide greater reduction (10.2 mmHg) compared with bimatoprost alone (8.1 mmHg). Poor medication compliance is common in a large proportion of PEG patients under treatment and can lead to severe deterioration of vision. Failure of optimal medical therapy occurs earlier than in open-angle glaucoma patients.
Laser therapy
Selective laser trabeculoplasty can be effective. However, lower energy settings are required due to the increased pigmentation. Additionally, the effectiveness of treatment was shown to diminish over time, and after 18 months it was still effective in only 64% of patients.
Surgery
If medication and laser therapy fail to control the progression of glaucoma, surgery may be performed with comparable success rates to POAG. Because patients with PEG have higher IOP at diagnosis, they tend to undergo glaucoma filtering surgery more frequently than patients with POAG.
Trabeculectomy with mitomycin-C has better IOP control than successful maximal medical therapy in advanced disease., Postoperative inflammatory responses, fibrinous reactions, and posterior synechia formation are higher in PEG patients.
Combined cataract extraction and trabeculectomy are performed more frequently for managing patients with visually significant cataract and PEG than POAG. Furthermore, it has been shown that phacotrabeculectomy has similar success rates as trabeculectomy and can be as safe and effective as trabeculectomy in the long-term follow-up of both PEG and POAG patients. Non-penetrating glaucoma surgery may avoid some of the complications associated with trabeculectomy. IOP reduction may be less than with perforating surgery.,,
Recently, minimally invasive glaucoma surgery offers results in patients with mild to moderate glaucoma with the advantage of a safe risk profile., Studies have also shown that gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy provides effective IOP reduction in PEG.,
Kaynakça
Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;45:265-315.
Mitchell P, Wang JJ, Smith W. Association of pseudoexfoliation syndrome with increased vascular risk. Am J Ophthalmol. 1997;124:685-687.
Altintas O, Yuksel N, Sonmez GT, Ozkan B, Altintas L, Caliskan Ş, Caglar Y. Serum antiphospholipid antibody levels in pseudoexfoliation. J Glaucoma. 2012;21:326-330.
Praveen MR, Shah SK, Vasavada AR, Diwan RP, Shah SM, Zumkhawala BR, Thomas R. Pseudoexfoliation as a risk factor for peripheral vascular disease: a case-control study. Eye (Lond). 2011;25:174-179.
Lindberg JG. Clinical investigations on depigmentation of the pupillary border and translucency of the iris in cases of senile cataract and in normal eyes in elderly persons. Acta Ophthalmol Suppl (1985). 1989;190:1-96.
Vogt A. Ein neues Spaltlampenbild des Pupillargebietes: Hellblauer Pupillarsaumfilz mit Hautchenbildung aus der Linsenvorderkapsel. Kin Monatsbl Atigenheilkd. 1925;75:1-12.
Dvorak-Theobald G. Pseudo-exfoliation of the lens capsule: relation to true exfoliation of the lens capsule as reported in the literature and role in the production of glaucoma capsulocuticulare. Am J Ophthalmol. 1954;37:1-12.
Cumurcu T, Kilic R, Yologlu S. The frequency of pseudoexfoliation syndrome in the middle Black Sea region of Turkey. Eur J Ophthalmol. 2020;20:1007-1011.
Forsius H. Exfoliation syndrome in various ethnic populations. Acta Ophthalmol Suppl (1985). 1988;184:71-85.
Ringvold A, Blika S, Elsås T, Guldahl J, Brevik T, Hesstvedt P, Johnsen H, Hoff K, Høisen H, Kjørsvik S, et al. The Middle-Norway eye-screening study. I. Epidemiology of the pseudo-exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1988;66:652-658.
Anastasopoulos E, Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Pappas T, Yu F, Koskosas A, Founti P, Coleman AL. Characteristics of pseudoexfoliation in the Thessaloniki Eye Study. J Glaucoma. 2011;20:160-166.
Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 1999;117:1319-1324.
Ritch R. Exfoliation syndrome-the most common identifiable cause of open-angle glaucoma. J Glaucoma. 1994;3:176-177.
Vesti E, Kivelä T. Exfoliation syndrome and exfoliation glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2000;19:345-368.
Koliakos GG, Konstas AG, Schlötzer-Schrehardt U, Bufidis T, Georgiadis N, Ringvold A. Ascorbic acid concentration is reduced in the aqueous humor of patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2002;134:879-883.
Schlötzer-Schrehardt U. Molecular pathology of pseudoexfoliation syndrome/glaucoma--new insights from LOXL1 gene associations. Exp Eye Res. 2009;88:776-785.
Schlötzer-Schrehardt U. Genetics and genomics of pseudoexfoliation syndrome/glaucoma. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18:30-36.
Thorleifsson G, Magnusson KP, Sulem P, Walters GB, Gudbjartsson DF, Stefansson H, Jonsson T, Jonasdottir A, Jonasdottir A, Stefansdottir G, Masson G, Hardarson GA, Petursson H, Arnarsson A, Motallebipour M, Wallerman O, Wadelius C, Gulcher JR, Thorsteinsdottir U, Kong A, Jonasson F, Stefansson K. Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science. 2007;317:1397-1400.
Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U. Exfoliation (pseudoexfoliation) syndrome: toward a new understanding. Proceedings of the First International Think Tank. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:213-217.
Schlötzer-Schrehardt U, Khor CC. Pseudoexfoliation syndrome and glaucoma: from genes to disease mechanisms. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32:118-128.
Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology. 2000;107:1111-1124.
Prince AM, Ritch R. Clinical signs of the pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1986;93:803-807.
Schlötzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO, Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder?. Arch Ophthalmol. 1992;110:1752-1756.
Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Ocular and systemic pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2006;141:921-937.
Ritch R, Vessani RM, Tran HV, Ishikawa H, Tello C, Liebmann JM. Ultrasound biomicroscopic assessment of zonular appearance in exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:495-499.
Guo S, Gewirtz M, Thaker R, Reed M. Characterizing pseudoexfoliation syndrome through the use of ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32:614-617.
Sbeity Z, Dorairaj SK, Reddy S, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy of zonular anatomy in clinically unilateral exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2008;86:565-568
Zheng X, Sakai H, Goto T, Namiguchi K, Mizoue S, Shiraishi A, Sawaguchi S, Ohashi Y. Anterior segment optical coherence tomography analysis of clinically unilateral pseudoexfoliation syndrome: evidence of bilateral involvement and morphologic factors related to asymmetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:5679-5684.
Altintas O, Yuksel N, Karabas VL, Caglar Y. Diurnal intraocular pressure variation in pseudoexfoliation syndrome. Eur J Ophthalmol. 2004;14:495-500.
Shihadeh WA, Ritch R, Scharf B, Liebmann JM. Delayed intraocular pressure elevation after pupillary dilation in exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2011;89:560-562.
Jeng SM, Karger RA, Hodge DO, Burke JP, Johnson DH, Good MS. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome. J Glaucoma. 2007;16:117-121.
Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Founti P, Yu F, Anastasopoulos E, Pappas T, Koskosas A, Salonikiou A, Coleman AL. Risk factors for primary open-angle glaucoma and pseudoexfoliative glaucoma in the Thessaloniki eye study. Am J Ophthalmol. 2011;152:219-228.e1.
Ritch R. Exfoliation syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:124-130.
Kozobolis VP, Christodoulakis EV, Naoumidi II, Siganos CS, Detorakis ET, Pallikaris LG. Study of conjunctival goblet cell morphology and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004;242:478-483.
Akdemir MO, Kirgiz A, Ayar O, Kaldirim H, Mert M, Cabuk KS, Taskapili M. The Effect of Pseudoexfoliation and Pseudoexfoliation Induced Dry Eye on Central Corneal Thickness. Curr Eye Res. 2016;41:305-310.
Öncel BA, Pinarci E, Akova YA. Tear osmolarity in unilateral pseudoexfoliation syndrome. Clin Exp Optom. 2012;95:506-509.
Sahin Atik S, Altın Ekin M. The role of Meibomian glands on the development of dry eye disease in patients with unilateral pseudoexfoliation. J Fr Ophtalmol. 2022;45:915-920.
Inoue K, Okugawa K, Oshika T, Amano S. Morphological study of corneal endothelium and corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2003;47:235-239.
Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U, Küchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations. Ophthalmology. 1998;105:951-968.
Wali UK, Bialasiewicz AA, Rizvi SG, Al-Belushi H. In vivo morphometry of corneal endothelial cells in pseudoexfoliation keratopathy with glaucoma and cataract. Ophthalmic Res. 2009;41:175-179.
Zheng X, Shiraishi A, Okuma S, Mizoue S, Goto T, Kawasaki S, Uno T, Miyoshi T, Ruggeri A, Ohashi Y. In vivo confocal microscopic evidence of keratopathy in patients with pseudoexfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:1755-1761.
Shuba L, Nicolela MT, Rafuse PE. Correlation of capsular pseudoexfoliation material and iridocorneal angle pigment with the severity of pseudoexfoliation glaucoma. J Glaucoma. 2007;16:94-97.
Puska P, Tarkkanen A. Exfoliation syndrome as a risk factor for cataract development: five-year follow-up of lens opacities in exfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1992-1998.
Sekeroglu MA, Bozkurt B, Irkec M, Ustunel S, Orhan M, Saracbasi O. Systemic associations and prevalence of exfoliation syndrome in patients scheduled for cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2008;18:551-555.
Drolsum L, Ringvold A, Nicolaissen B. Cataract and glaucoma surgery in pseudoexfoliation syndrome: a review. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:810-821.
Subasi S, Yuksel N, Karabas VL, Yilmaz Tugan B. Late in-the-bag spontaneous IOL dislocation: risk factors and surgical outcomes. Int J Ophthalmol. 2019;12:954-960.
Kristianslund O, Råen M, Østern AE, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: a randomized clinical trial comparing lens repositioning and lens exchange. Ophthalmology 2017;124:151-159.
Shingleton BJ, Nguyen BK, Eagan EF, Nagao K, O’Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in fellow eyes of patients with unilateral pseudoexfoliation: single-surgeon series. J Cataract Refract Surg. 2008;34:274-279.
Akinci A, Batman C, Zilelioglu O. Phacoemulsification in pseudoex-foliation syndrome. Ophthalmologica. 2008;222:112-116.
Shingleton BJ, Crandall AS, Ahmed II. Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1101-1120.
Hyams M, Mathalone N, Herskovitz M, Hod Y, Israeli D, Geyer O. Intraoperative complications of phacoemulsification in eyes with and without pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1002-1005.
Nagashima RJ. Decreased incidence of capsule complications and vitreous loss during phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2004;30:127-131.
Bayraktar S, Altan T, Küçüksümer Y, Yilmaz OF. Capsular tension ring implantation after capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associated with pseudoexfoliation syndrome. Intraoperative complications and early postoperative findings. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1620-1628.
Yüksel N, Doğu B, Karabaş VL, Cağlar Y. Foveal thickness after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome, pseudoexfoliation glaucoma, or primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1953-1957.
Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2193-2204.
Pueringer SL, Hodge DO, Erie JC. Risk of late intraocular lens dislocation after cataract surgery, 1980-2009: a population-based study. Am J Ophthalmol. 2011;152:618-623.
Kozobolis VP, Glynatsis M, Labiris G, Katsanos A, Fanariotis M, Koukoula S, Alvanos S, Toufexis G. Retinal nerve fiber layer thickness in patients with exfoliation, exfoliative glaucoma, and primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2010;20:142-148.
Yüksel N, Altintaş O, Celik M, Ozkan B, Cağlar Y. Analysis of retinal nerve fiber layer thickness in patients with pseudoexfoliation syndrome using optical coherence tomography. Ophthalmologica. 2007;221:299-304.
Cursiefen C, Hammer T, Küchle M, Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Pseudoexfoliation syndrome in eyes with ischemic central retinal vein occlusion. A histopathologic and electron microscopic study. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:476-478.
Köse HC, Tekeli O. Optical coherence tomography angiography of the peripapillary region and macula in normal, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma and ocular hypertension eyes. Int J Ophthalmol. 2020;13:744-754.
Subasi S, Yuksel N, Basaran E, Pirhan D. Comparison of vessel density in macular and peripapillary regions between primary open-angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma using OCTA. Int Ophthalmol. 2021;41:173-184.
Cornelius A, Pilger D, Riechardt A, Reitemeyer E, Rübsam A, Winterhalter S, Maier AB. Macular, papillary and peripapillary perfusion densities measured with optical coherence tomography angiography in primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260:957-965.
Lee JY, Sung KR, Kim YJ. Comparison of the Prevalence and Clinical Characteristics of Epiretinal Membrane in Pseudoexfoliation and Primary Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2021;30:859-865.
Lee JY, Sung KR, Kim YJ. Association of Epiretinal Membrane With Pseudoexfoliation Glaucoma and Long-term Factors Affecting Visual Function. J Glaucoma. 2022;31:595-601.
Adıyeke SK, Kutlu N, Özen K, Doran MA, Demirbaş K, Ture G, Talay E. Is pseudoexfoliation syndrome associated with vitreoretinal interface abnormalities?. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260:431-437.
Streeten BW, Li ZY, Wallace RN, Eagle RC Jr, Keshgegian AA. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patient with pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol. 1992;110:1757-1762.
Andrikopoulos GK, Mela EK, Georgakopoulos CD, Papadopoulos GE, Damelou AN, Alexopoulos DK, Gartaganis SP. Pseudoexfoliation syndrome prevalence in Greek patients with cataract and its association to glaucoma and coronary artery disease. Eye (Lond). 2009;23:442-447.
Demir N, Ulus T, Yucel OE, Kumral ET, Singar E, Tanboga HI. Assessment of myocardial ischaemia using tissue Doppler imaging in pseudoexfoliation syndrome. Eye (Lond). 2011;25:1177-1180.
Atalar PT, Atalar E, Kilic H, Abbasoglu OE, Ozer N, Aksöyek S, Ovünç K, Ozmen F, Gürsel E. Impaired systemic endothelial function in patients with pseudoexfoliation syndrome. Int Heart J. 2006;47:77-84.
Bourouki E, Oikonomou E, Moschos M, Siasos G, Siasou G, Gouliopoulos N, Deftereos S, Miliou A, Zacharia E, Tousoulis D. Pseudoexfoliative Glaucoma, Endothelial Dysfunction, and Arterial Stiffness: The Role of Circulating Apoptotic Endothelial Microparticles. J Glaucoma. 2019;28:749-755.
Repo LP, Suhonen MT, Teräsvirta ME, Koivisto KJ. Color Doppler imaging of the ophthalmic artery blood flow spectra of patients who have had a transient ischemic attack. Correlations with generalized iris transluminance and pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995;102:1199-1205.
Linnér E, Popovic V, Gottfries CG, Jonsson M, Sjögren M, Wallin A. The exfoliation syndrome in cognitive impairment of cerebrovascular or Alzheimer’s type. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:283-285.
Cumurcu T, Dorak F, Cumurcu BE, Erbay LG, Ozsoy E. Is there any relation between pseudoexfoliation syndrome and Alzheimer’s type dementia?. Semin Ophthalmol. 2013;28:224-229.
Aydoğan Ozkan B, Yüksel N, Keskin G, Altintaş O, Karabaş VL, Cağlar Y, Almaç A. Homocysteine levels in plasma and sensorineural hearing loss in patients with pseudoexfoliation syndrome. Eur J Ophthalmol. 2006;16:542-547.
Cahill M, Early A, Stack S, Blayney AW, Eustace P. Pseudoexfoliation and sensorineural hearing loss. Eye (Lond). 2002;16:261-266.
Singham NV, Zahari M, Peyman M, Prepageran N, Subrayan V. Association between Ocular Pseudoexfoliation and Sensorineural Hearing Loss. J Ophthalmol. 2014;2014:825936.
Yüksel N, Anik Y, Kiliç A, Karabaş V, Demirci A, Cağlar Y. Cerebrovascular blood flow velocities in pseudoexfoliation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:316-321.
Yüksel N, Anik Y, Altintaş O, Onur I, Cağlar Y, Demirci A. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with pseudoexfoliation syndrome and glaucoma. Ophthalmologica. 2006;220:125-130.
Zikou AK, Kitsos G, Astrakas LG, Xydis VG, Spiliopoulos K, Bagli E, Argyropoulou MI. Pseudoexfoliation syndrome without glaucoma: White matter abnormalities detected by conventional MRI and diffusion tensor imaging. Eur J Radiol. 2018;99:82-87.
Altintaş O, Maral H, Yüksel N, Karabaş VL, Dillioğlugil MO, Cağlar Y. Homocysteine and nitric oxide levels in plasma of patients with pseudoexfoliation syndrome, pseudoexfoliation glaucoma, and primary open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:677-683.
Bleich S, Roedl J, Von Ahsen N, Schlötzer-Schrehardt U, Reulbach U, Beck G, Kruse FE, Naumann GO, Kornhuber J, Jünemann AG. Elevated homocysteine levels in aqueous humor of patients with pseudoexfoliation glaucoma. Am J Ophthalmol. 2004;138:162-164.
Roedl JB, Bleich S, Reulbach U, Rejdak R, Kornhuber J, Kruse FE, Schlötzer-Schrehardt U, Jünemann AG. Homocysteine in tear fluid of patients with pseudoexfoliation glaucoma. J Glaucoma. 2007;16:234-239.
Vessani RM, Ritch R, Liebmann JM, Jofe M. Plasma homocysteine is elevated in patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2003;136:41-46.
Ritland JS, Egge K, Lydersen S, Juul R, Semb SO. Exfoliative glaucoma and primary open-angle glaucoma: associations with death causes and comorbidity. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82:401-404.
Shrum KR, Hattenhauer MG, Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. 2000;129:83-86.
Kozart DM, Yanoff M. Intraocular pressure status in 100 consecutive patients with exfoliation syndrome. Ophthalmology. 1982;89:214-218.
Konstas AG, Mantziris DA, Stewart WC. Diurnal intraocular pressure in untreated exfoliation and primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1997;115:182-185.
Yüksel N, Karabaş VL, Arslan A, Demirci A, Cağlar Y. Ocular hemodynamics in pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmology. 2001;108:1043-1049.
Yüksel N, Karabaş VL, Demirci A, Arslan A, Altintaş O, Cağlar Y. Comparison of blood flow velocities of the extraocular vessels in patients with pseudoexfoliation or primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica. 2001;215:424-429.
Netland PA, Ye H, Streeten BW, Hernandez MR. Elastosis of the lamina cribrosa in pseudoexfoliation syndrome with glaucoma. Ophthalmology. 1995;102:878-886.
Ritch R, Schlötzer-Schrehardt U, Konstas AG. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome?. Prog Retin Eye Res. 2003;22:253-275.
Ritch R. Perspective on exfoliation syndrome. J Glaucoma. 2001;10(5 Suppl 1):S33-S35.
Konstas AG, Hollo G, Astakhov YS, Teus MA, Akopov EL, Jenkins JN, Stewart WC. Factors associated with long-term progression or stability in exfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol. 2004;122:29-33.
Konstas AG, Koliakos GG, Karabatsas CH, Liakos P, Schlötzer-Schrehardt U, Georgiadis N, Ritch R. Latanoprost therapy reduces the levels of TGF beta 1 and gelatinases in the aqueous humour of patients with exfoliative glaucoma. Exp Eye Res. 2006;82:319-322.
Konstas AG, Kozobolis VP, Katsimpris IE, Boboridis K, Koukoula S, Jenkins JN, Stewart WC. Efficacy and safety of latanoprost versus travoprost in exfoliative glaucoma patients. Ophthalmology. 2007;114:653-657.
Parmaksiz S, Yuksel N, Karabas VL, Ozkan B, Demirci G, Caglar Y. A comparison of travoprost, latanoprost, and the fixed combination of dorzolamide and timolol in patients with pseudoexfoliation glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2006;16:73-80.
Yüksel N, Gök M, Altıntaş O, Cağlar Y. Diurnal intraocular pressure efficacy of the timolol-brimonidine fixed combination and the timolol-dorzolamide fixed combination as a first choice therapy in patients with pseudoexfoliation glaucoma. Curr Eye Res. 2011;36:804-808.
Konstas AG, Mikropoulos DG, Embeslidis TA, Dimopoulos AT, Papanastasiou A, Haidich AB, Stewart WC. 24-h Intraocular pressure control with evening-dosed travoprost/timolol, compared with latanoprost/timolol, fixed combinations in exfoliative glaucoma. Eye (Lond). 2010;24:1606-1613.
Konstas AG, Holló G, Mikropoulos D, Tsironi S, Haidich AB, Embeslidis T, Georgiadou I, Irkec M, Melamed S. Twenty-four-hour intraocular pressure control with bimatoprost and the bimatoprost/timolol fixed combination administered in the morning, or evening in exfoliative glaucoma. Br J Ophthalmol. 2010;94:209-213.
Goldenfeld M, Geyer O, Segev E, Kaplan-Messas A, Melamed S. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42:390-393.
Gracner T. Intraocular pressure response of capsular glaucoma and primary open-angle glaucoma to selective Nd:YAG laser trabeculoplasty: a prospective, comparative clinical trial. Eur J Ophthalmol. 2002;12:287-292.
Konstas AG, Topouzis F, Leliopoulou O, Pappas T, Georgiadis N, Jenkins JN, Stewart WC. 24-hour intraocular pressure control with maximum medical therapy compared with surgery in patients with advanced open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2006;113:761-5.e1.
Yilmaz Tugan B, Yuksel N, Kesim E, Subasi S. Comparison of long-term results of trabeculectomy and phacotrabeculectomy in patients with pseudoexfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma: a single-center study. Int Ophthalmol. 2022;42:1737-1747.
Drolsum L. Deep sclerectomy in patients with capsular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:567-572.
Drolsum L. Longterm follow-up after deep sclerectomy in patients with pseudoexfoliative glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:502-506.
Rekonen P, Kannisto T, Puustjärvi T, Teräsvirta M, Uusitalo H. Deep sclerectomy for the treatment of exfoliation and primary open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:507-511.
Subaşı S, Yüksel N, Özer F, Yılmaz Tugan B, Pirhan D. A Retrospective Analysis of Safety and Efficacy of XEN 45 Microstent Combined Cataract Surgery in Open-Angle Glaucoma over 24 Months. Turk J Ophthalmol. 2021;51:139-145.
Rauchegger T, Angermann R, Willeit P, Schmid E, Teuchner B. Two-year outcomes of minimally invasive XEN Gel Stent implantation in primary open-angle and pseudoexfoliation glaucoma. Acta Ophthalmol. 2021;99:369-375.
Sharkawi E, Lindegger DJ, Artes PH, Lehmann-Clarke L, El Wardani M, Misteli M, Pasquier J, Guarnieri A. Outcomes of gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in pseudoexfoliative glaucoma: 24-month follow-up. Br J Ophthalmol. 2021;105:977-982.
Aktas Z, Ozdemir Zeydanli E, Uysal BS, Yigiter A. Outcomes of Prolene Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy in Primary Open Angle Glaucoma and Pseudoexfoliation Glaucoma: A Comparative Study. J Glaucoma. 2022;31:751-756.
