Görünmez Oldu, Ön Kamara Dışına Çıktı: Ofis Şartlarında Yapılan İğneleme Sonrası PreserFlo® MicroShunt Dislokasyonu

Sayın Editör,

PreserFlo® MicroShunt (PMS) implantı (Santen, Miami, ABD) trabekülektomi gibi geleneksel glokom cerrahilerine kıyasla daha yeni bir alternatiftir. PMS, göz içi basıncını (GİB) düşürmede genellikle trabekülektomiye kıyasla daha az etkili olsa da daha az sayıda yeniden müdahale gerektirmesi^{1, 2} ve daha düşük hipotoni riski taşıması³ gibi güvenlik profili avantajları nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak, PMS’nin uzun dönem başarısı, GİB’de artışa neden olabilen ve cerrahi başarısızlığa yol açan filtrasyon blebindeki fibrozisten etkilenmektedir.⁴ Postoperatif iğneleme işlemleri, bleb başarısızlığını gidermek ve bleb fonksiyonunu geri kazandırmak için sıklıkla kullanılmaktadır.⁵ PMS implantasyonuna özel ve nadir bir komplikasyonu, iğneleme işlemini takiben ortaya çıkabilen ancak tıbbi literatürde kapsamlı bir şekilde belgelenmemiş olan cihaz dislokasyonudur. Burada, ofis şartlarında yapılan iğneleme işlemi sonrasında PMS dislokasyonu gelişen genç bir olgu sunulmaktadır.

Her iki gözünde ileri evre jüvenil açık açılı glokom öyküsü bulunan 32 yaşındaki erkek hasta, GİB kontrolü amacıyla takip edilmekteydi. Daha önce hastanın sağ gözüne revizyonlu non-penetran derin sklerektomi (NPDS) ve lazer trabeküloplasti, sol gözüne ise NPDS, Ahmed valvi implantasyonu, siklofotokoagülasyon ve revizyon dahil olmak üzere birden fazla cerrahi uygulanmıştı. Maksimum topikal tedaviye rağmen sağ gözde GİB kontrol altına alınamadı. Preoperatif muayenelerde görme keskinliğinin (Snellen ondalık) sağ gözde 0,7 ve sol gözde 0,6 olduğu, GİB değerlerinin ise sırasıyla 40 mmHg ve 15 mmHg olduğu tespit edildi. Her iki gözde de belirgin solukluk ve sinir lifi tabakasında incelme ile karakterize optik sinir hasarı bulgularının yanı sıra ileri düzeyde görme alanı kaybı izlendi (Şekil 1).

Hastanın glokom cerrahisi sonrası gelişen hipotoni retinopatisi öyküsü mevcuttu. Bu nedenle trabekülektomiden kaçınıldı ve sağ göz için ab eksterno PMS implantasyonu tercih edildi. Erken postoperatif dönem sorunsuz seyretti. GİB 9 mmHg olarak ölçüldü ve iyi şekillenmiş bir bleb izlendi (Şekil 2). Ancak, 5. haftada GİB 18 mmHg’ye yükseldi ve ön segment optik koherens tomografide (ÖS-OKT) PMS’nin distal ucu ile Tenon dokusu arasında temas olduğu saptandı (Şekil 3A). Distal ucu serbestleştirmek amacıyla ofis şartlarında iğneleme işlemi yapıldı (Şekil 4). İmplantın ucunun görüntülenebilmesi için konjonktivaya bası yapıldı ve PMS kanül kullanılarak lokalize edildi. PMS çevresindeki yapışıklıkları serbestleştirmek amacıyla 30-gauge (G) bir iğne ile yelpaze şeklinde hareketler yapıldı. İşlem sonrasında ÖS-OKT ile PMS’nin ucunun etrafında sıvı görüldü (Şekil 3B) ve GİB 6 mmHg’ye düştü.

Bir ay sonra GİB 14 mmHg’nin altında seyretti, ancak iğnelemeden 6 hafta sonra hasta ağrı ve blebde düzleşme ile başvurdu. GİB 50 mmHg’ye yükselmişti ve PMS ön kamarada artık izlenemiyordu (Şekil 5A). Gonyoskopi ile cihazın yerinde olmadığı doğrulandı (Şekil 5B). GİB’i düşürmek amacıyla hastaya topikal tedavi ile oral asetazolamid başlandı ve cerrahi revizyon planlandı. Revizyon cerrahisi sırasında PMS’nin deforme olduğu, sertleştiği ve tamamen posteriora yer değiştirdiği görüldü. Cihaz ön kamaradan dışarı çıkmıştı ve artık sub-Tenon mesafede yer alıyordu. Yer değiştiren PMS çıkarıldı ve eksternal olarak yeni bir PMS implante edildi. Gonyoskopi ile trabeküler ağa uygun şekilde yerleştirildiği doğrulandı ve cihaz 9-0 Prolen sütür ile yönlendirildi (Şekil 6). Erken postoperatif dönem sorunsuz seyretti. Revizyondan 2 ay sonra GİB yaklaşık 16 mmHg seviyesinde stabil seyrederek oküler masaj sonrasında 12 mmHg’ye düştü.

Son birkaç yıldır, subkonjonktival antimetabolit enjeksiyonları ile birlikte veya tek başına yapılan iğneleme işlemi, trabekülektomi ve PMS implantasyonu sonrası gelişen bleb başarısızlığını gidermek için kullanılan standart bir işlem haline gelmiştir.⁶ İğneleme, bleb fonksiyonunu geri kazandırmada genellikle başarılı olsa da riskleri de vardır. PMS iğnelemesi sonrası görülen komplikasyonlara ilişkin spesifik çalışmalar olmasa da birkaç olgu sunumunda cerrahi mikroskop altında 26G iğne ile yapılan iğnelemeyi takiben kan reflüsü,⁷ endoftalmi⁸ ve cihaz dislokasyonu geliştiği bildirilmiştir.⁹ Sunulan olgu, ofis şartlarında yapılan bir iğneleme işlemini takiben PMS dislokasyonu geliştiği bildirilen ilk olgudur.

PMS implantasyonu sonrasında iğneleme işleminin yapılmasına yönelik kılavuzlar veya detaylı olarak tanımlanmış teknikler mevcut değildir. Bu olguda cerrah, hümör aköz akışını engelleyen yapışıklıkları serbestleştirmek amacıyla 30G bir iğne kullanarak PMS’nin distal ucunun üstünde ve altında yelpaze şeklinde hareketler yapmıştır. İşlem ofis şartlarında topikal anestezi altında gerçekleştirilmiş ve cerrah PMS’nin yer değiştirdiğini fark etmemiştir. GİB düştükçe cerrah, PMS’nin ön kamaradaki görünürlüğünde meydana gelen değişiklikleri de ayırt edememiştir. PMS’nin birkaç gün boyunca ön kamara ile temas halinde kaldığını, ancak göz kırpma ve diğer göz hareketlerine bağlı olarak nihayetinde ön kamaradan dışarı migrasyon gösterdiğini düşünüyoruz. İlerleyen haftalarda fibrozis drenaj yolunu tıkayarak GİB artışına ve ağrıya yol açmıştır.

Bu olgu, PMS implantasyonu sonrasında iğneleme işlemi yapmanın zorluklarını göstermektedir. Trabekülektominin aksine, PMS implantasyonu blebi gözün daha küçük ve daha posterior bir alanında yer alır. Bu durum, iğne manipülasyonu sırasında dislokasyon olmasından kaçınırken cihazın distal ucunun Tenon dokusundan serbestleştirilmesinde zorluk yaratır. İğneleme işlemini gerçekleştirmeden önce PMS’nin ucunun doğru lokalizasyonda olması kritik öneme sahiptir. İmplant ucunun uygun şekilde görüntülenmesini sağlamak amacıyla Hoskin lensi veya kanül kullanılması ve konjonktivaya bası uygulanması önerilmektedir. Ayrıca, işlemin ameliyathane şartlarında gerçekleştirilmesi, dislokasyon gibi komplikasyonların meydana gelmesi durumunda daha donanımlı bir ortam ve kontrol sağlar.

PMS’nin ön kamara içinde kısmen yer değiştirmesi terapötik etki kaybına yol açmayabilir. Ancak cihaz ön kamaradan tamamen çıkarsa cerrahi işlem başarısız olacaktır. İmplantın tasarımı, drenaj yolu fibrozis ile tıkanana dek hümör aköz drenajının sürmesine olanak sağlamaktadır. Cihaz kısa dönemde işlevsel görünebileceğinden, başarısızlıktaki bu gecikme tanıyı zorlaştırır. PMS ön kamaradan dışarı çıktığında cerrahi revizyon gereklidir.

Sonuç olarak, minimal invaziv glokom implantları glokom yönetiminde giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Bu olgu, bleb fonksiyonunu idame ettirmeye yönelik işlemlerin komplikasyonları olduğunun altını çizmektedir. Tanısı zor olabilen ve implantın ön kamaradan tamamen çıkması durumunda cerrahi başarısızlıkla sonuçlanabilen cihaz dislokasyonunu önlemek için, PMS implantasyonu sonrası iğneleme işlemi sırasında azami özen gösterilmesi esastır.